01 Epidemiologi 03 Faktor Resiko 05 Patofisiologi

02 Tanda dan Gejala 04 Etiologi

06 Terapi Farmakologi dan 08 Target Pengobatan

non farmakologi
07 EBM 09 Monitoring obat
Epidemiologi Stroke

Setiap tahun, 15 juta orang di dunia menderita stroke. Dari 15 juta orang
tersebut, 5 juta orang meninggal, dan 5 juta orang lainnya mengalami
kecacatan
.
Ditemukan kesan bahwa insiden stroke meningkat secara eksponensial
dengan bertambahnya usia, dimana akan terjadi peningkatan 100 kali
lipat pada mereka yang berusia 80-90 tahun. Insiden usia 80-90 adalah
300/10.000 dibandingkan dengan 3/10.000 pada golongan usia 30-40
tahun.

Menurut WHO (2011), Indonesia telah menempati peringkat ke-97 dunia

untuk jumlah penderita stroke terbanyak dengan jumlah angka kematian
mencapai 138.268 orang atau 9,70% dari total kematian yang terjadi
pada tahun 2011.

Laki-laki lebih banyak mengidap stroke di Indonesia dibandingkan

perempuan. Menurut Sample Registration System (SRS) Indonesia
2014, Stroke merupakan penyakit yang paling banyak diderita, yaitu
sebesar 21,1%.[13]
ALLPPT
Layout
Epidemiologi
Clean Text
Slide
for your
Presentation
 Mati rasa atau kelemahan tiba-tiba pada wajah, lenganatau tungkai,
terutama pada salah satu sisi tubuh.

Kebingungan tiba-tiba, kesulitan

berbicara atau memahami.
Kesulitan melihat secara tiba-tiba
pada salah satu mata atau
keduanya.

Kesulitan berjalan secara tiba-tiba, Sakit kepala secara tiba-tiba tanpa

pusing, kehilangan keseimbangan sebab yang diketahui.
atau koordinasi.
 Modified Non-
Risk modified
Merokok
Risk
Obesitas Umur
Aktivitas fisik dan
olahraga
Faktor Resiko Jenis Kelamin

Penggunaan Obat Ras atau etnik

Konsumsi alkohol Diabetes

Tekanan Darah Tinggi Faktor Genetik

Risk Factor...
 ETIOLOGI
STROKE
Stroke Iskemik
Yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan
aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti.
Stroke iskemik dibagi menjadi 2 jenis, yaitu:
1. Stroke Trombolitik:
Terbentuknya thrombus yang membuat
penggumpalan.
2. Stroke Embolik:
Tertutupnya pembuluh darah arteri oleh bekuan darah.

Stroke Hemoragik
Yaitu penyakit stroke yang disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah otak. Stroke iskemik dibagi menjadi 2 jenis,
yaitu:
1. Hemoragik Intrasebral:
Perdarahan yang terjadi didalam jaringan otak.
2. Hemoragik Subaraknoid:
Perdarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid
Transcient Ischemic Attack (TIA) adalah
suatu keadaan yang terjadi ketika gumpalan
darah menyumbat arteri untuk waktu yang
singkat.

Transcient Ischemic Attack sering juga disebut

“mini stroke” atau “warning stroke”

Perbedaan antara TIA dengan stroke:

1. Penyumbatannya bersifat sementara
2. Gejala timbul dengan cepat dan
berlangsung relatif singkat.
3. Jika penyakit ini berakhir, maka tidak
terjadi cedera permanen pada otak.

Etiologi...
 CIRI-CIRI Transcient Ischemic Attack (TIA)

Ciri-ciri TIA dapat diketahui dengan tes FAST. Tes ini

meliputi beberapa indikator, yaitu:
1. Face, salah satu sisi wajah turun dan
menyebabkan penderita sulit tersenyum dan
menggerakkan kelopak mata.
2. Arms, lengan lemah atau mengalami kelumpuhan
3. Speech, bicara cadel atau tidak jelas.
4. Time, segera hubungi petugas medis agar
penanganan dapat segera dilakukan.

TIA merupakan faktor risiko stroke iskemik akut dan

mendahului stroke iskemik akut pada sekitar 15%
kasus. Oleh karena itu, tindakan pencegahan sama
untuk TIA dan stroke iskemik.
AWESOME
SLIDE
Etiologi...
PATOFISIOLOGI
STROKE
Skema Stroke Iskemik (Nonhemoragik)
 1.Stroke Trombotik
 terjadi ketika gumpalan darah (trombus) menghalangi masuknya aliran
darah ke bagian otak.
 trombus ini terbentuk di arteri yang mengalami aterosklerosis.
 biasanya terjadi pada orang yang lebih tua, terutama yang memiliki
kolesterol tinggi.
 jenis stroke ini biasanya terjadi pada saat tidur atau saat beristirahat.

Stroke iskemik berdasarkan patofisiologinya terbagi 2.Stroke Embolik

atas dua yaitu  disebabkan karena terbentuknya gumpalan darah di pembuluh arteri
(embolus), namun bukan di otak melainkan di tempat lain dan biasanya di
jantung.
 Gumpalan (embolus) tersebut kemudian akan menyumbat arteri yang
menuju ke otak.
sekitar 15% stroke emboli terjadi biasanya pada orang-orang dengan
fibrilasi atrium.
Biasanya dapat menyebabkan TIA
 Hemorrhagic Stroke
• Kondisi pecahnya pembuluh darah pada otak yang memicu pendarahan di sekitar
otak.
• Pasokan oksigen ke otak berkurang, sehingga memicu kematian sel otak dan dapat
mengganggu fungsi otak secara permanen.

AVM

INTRACEREBRAL

SUBARACHNOID
Arteriovenus Malformation (AVM)
• AVM adalah kondisi abnormal
pembuluh darah yang
menghubungkan arteri dan
vena, sehingga mengganggu
aliran darah normal dan
sirkulasi oksigen.

• Pecahnya pembuluh darah

pada kelompok pembuluh
darah yang terbentuk secara
abnormal di otak.
Intracerebral

• Pendarahan pada jaringan otak akibat pecahnya

pembuluh darah arteri di otak.

• Paling sering terjadi pada daerah subkortikal,

serebelum, dan batang otak.

• Pada kebanyakan pasien, peningkatan tekanan

darah yang tiba-tiba menyebabkan rupturnya
arteri, sehingga menyebabkan keluarnya darah
dari pembuluh darah tersebut.
Subarachnoid
• Subarachnoid space adalah ruang antara
tengkorak dan otak, yang diisi dengan
cairan serebrospinal (CSF).
• Perdarahan subaraknoid yang disebabkan
oleh aneurisma yang pecah.
• Apabila darah dilepaskan ke ruang
subaraknoid, dapat mengiritasi lapisan otak,
meningkatkan tekanan pada otak, dan
merusak sel-sel otak.
• Area otak yang sebelumnya menerima
darah kaya oksigen dari arteri yang pecah
sekarang kekurangan darah, yang
mengakibatkan stroke.
• Vasospasme mempersempit
diameter dalam (lumen)
arteri, sehingga mengurangi
aliran darah ke daerah otak,
menyebabkan stroke
sekunder.
Lacunar
(Small Vessel)
ACA CT SCAN
MCA CT SCAN
PCA CT SCAN
LACUNAR CT SCAN
Terapi farmakologi
1.Terapi hemoragik
Kalsium kanal bloker
Dianjurkan untuk mengurangi tingkat keparahan deficit
iskemik pada pasien dengan pendarahan subarachnoid dari
pecahnya aneurisme.
Obat: nimodipin
2. Terapi iskemik
Antitrombolitik/ Antifibrinolitik
Obat:Alteplase (rtPA/ recombinant tissue plasminogen activator)
Antiplatelet
Obat :Aspirin, Klopidogrel, Cilostazol, Tiklopidin
Antikoagulan
Obat : warfarin dan heparin
Neuroprotektif
Obat : citicoline, pentoxifylline dan piracetam
Antihipertensi dan Antidislipidemia
Obat : statin
Terapi iskemik
Terapi non farmakologi

• Mengontrol kadar gula dalam darah

• Mengontrol kadar kolesterol
• Mengontrol tekanan darah dalam batas normal
• Pemberian nutrisi yang sesuai
• Mengkonsumsi sayur dan buah, serta minum air
yang mengandung oksigen
Evidence
Based
Medicine (EBM)
 Primary Prevention adalah
pencegahan yang ditujukan
pada orang yang tidak
memiliki riwayat stroke atau
TIA.

 Secondary Prevention adalah

pencegahan yang ditujukan pada
orang yang memiliki riwayat stroke
atau TIA, dengan tujuan untuk
mencegah kekambuhan.
Primary Stroke Pemantauan tekanan darah secara teratur. Resiko stroke lebih
rendah jika tekanan darah sistolik <140 mm Hg dan tekanan
Prevention darah diastolik <90 mm Hg.

Pengontrolan hipertensi pada penderita diabetes dapat

mengurangi kemungkinan stroke. Agen antihipertensi yang
berguna pada penderita diabetes adalah ACEI dan ARB.

Statin dapat mengurangi risiko stroke pada penderita diabetes,

terutama yang disertai dengan faktor risiko lain seperti retinopati,
albuminuria, perokok, atau hipertensi.
Terapi statin juga direkomendasikan untuk pasien dengan penyakit
arteri koroner atau kondisi berisiko tinggi tertentu seperti diabetes,
dengan tujuan kolesterol low-density lipoprotein (LDL).

Warfarin dengan dosis yang disesuaikan (target INR 2-3) efektif

mencegah stroke pada pasien dengan fibrilasi atrium.

Berhenti merokok dan menghindari lingkungan asap rokok.

Mengonsumsi makanan yang rendah sodium dan tinggi potasium

dianjurkan untuk mengurangi tekanan darah.
 Secondary Stroke Prevention
Aspirin dengan dosis 50 mg-325 mg
setiap hari, direkomendasikan sebagai
terapi untuk mencegah terjadinya
stroke iskemik berulang.
Aspirin dan clopidogrel dalam 24
jam setelah stroke iskemik minor atau
TIA dan dilanjutkan penggunaannya
hingga 21 hari dapat mencegah
stroke berulang. Kombinasi aspirin
dan clopidogrel tidak dianjurkan untuk
penggunaan jangka panjang (lebih
dari 2-3 tahun) karena resiko
perdarahan meningkat.
Clopidogrel dengan dosis 75 mg
setiap hari direkomendasikan untuk
pencegahan stroke sekunder dan
juga bisa digunakan pada pasien
yang alergi terhadap aspirin.
Aspirin / dipyridamole, 25 mg
/ 200 mg dua kali sehari,
diindikasikan untuk terapi awal
setelah TIA atau stroke iskemik
untuk pencegahan stroke
berulang.
 Peningkatan aliran darah ke otak, Peningkatan tekanan darah sehingga dapat
peningkatan konsumsi oksigen, memperbaiki
. perfusi darah ke jaringan yang
menurunkan resitensi vaskuler yang mengalami iskemik
diperlukan untuk perbaikan fungsi otak
dan penurunan sumbatan atau plak
sehingga aliran darah dan nutrisi ke otak
berjalan baik
.
Suplai nutrisi yang dibutuhkan otak
Pemulihan aliran darah dan peningkatan dan hantaran syaraf serta perbaikan
kelangsungan hidup sel-sel dari jaringan profi lemak darah, sehingga
saraf setelah cedera pada sistem saraf mengurangi resiko stroke
pusat
.

Menghambat pembentukan trombus

Mereduksi kerusakan neurologis yang
pada sistem arteri sehingga tidak
terjadi, menurunkan mortalitas dan cacat
terjadi agregasi platelet dan
jangka panjang
mencegah kambuhnya stroke pada
.
masa mendatang hingga dapat
mengurangi resiko kecacatan dan
kematian
Monitoring
1. Fibrinolitik/Trombolitik
Nama obat Indikasi Dosis Efek Kontraindikasi
samping
Alteplase Diagnosis stroke 1. Infus 0.9 1. Hematologi 1. Riwayat stroke atau trauma kepala dalam 3 bulan terakhir.
iskemik dengan mg/kg IV k 2. Adanya gejala pendarahan subaraknoid.
gangguan (maksimal 2. Demam 3. Riwayat pengambilan sampel darah pada arteri yang tidak
3. Reaksi terkompresi dalam 7 hari terakhir.
neurologis yang dosis 90 alergi 4. Riwayat pendarahan intrakranial.
terukur. mg) 4. Urticaria 5. Neoplasma intrakranial, malformasiarteriovena, atau
Usia ≥18 tahun selama 60 (kulit aneurisma.
menit melepuh) 6. Riwayat operasi intrakranial atauintraspinal dalam jangka
2. 10% dosis 5. Anafilaksis waktu dekat
diberikan 7. Tekanan darah sistolik >185 mmHg atau diastolik >110 mmHg.
melalui 8. Pendarahan internal aktif
9. Trombosit < 100.000/mm3.
injeksi iv 10. Riwayat penggunaan heparin dalam 48 jam, dengan adanya
peningkatan aPTT lebih dari angka normal.
11. Menggunakan antikoagulan dengan INR >1,7 atau PT >15
detik.
12. Menggunakan direct thrombin inhibitor atau direct factor Xa
inhibitor dengan peningkatan parameter laboratorium seperti
(aPTT, INR, trombosit, ECT, TT).
13. Gula darah < 50mg/dL.
14. CT menunjukkan infark multilobar.
15. Kehamilan
16. Kejang
17. Operasi besar atau trauma dalam 14 hari terakhir
18. Riwayat pendarahan pada saluran cerna atau saluran kencing
dalm 21 hari terakhir
19. Riwayat infark miokard dalam 3 bulan terakhir
Obat Interaksi Reaksi Monitoring

Alteplase 1. Antikoagulan 1. Obat-obat trombolisis 1. Hentikan infus rtPA apabila pasien

kemungkinan akan mengeluhkan nyeri kepala yang berat,
meningkatkan efek dari hipertensi akut, mual, muntah atau
anti koagulan terjadi perburukan pada pemeriksaan
2. Antiplatelet 2. Kemungkinan neurologis
meningkatkan efek 2. Monitor tekanan darah dan penilaian
antikoagulan dari obat- neurologis disarankan tiap 15 menit
3. Nitro gliserin obat trombolisis selama dan setelah terapi IV rtPA
3. Kemungkinan selama 2 jam, kemudian tiap 30 menit
4. Ace inhibitor menurunkan konsentrasi selama 6 jam, kemudian tiap jam
serum alteplase selama 24 jam setelah terapi rtPA
4. Kemungkinan dapat 3. Follow up CT scan dan MRI scan 24
menyebabkan jam setelah terapi rtPA, tetapi sebelum
angioedema memulai terapi antikoagulan atau
antiplatelet
4. Mengevaluasi kriteria inklusi dan
eksklusi untuk terapi trombolitik untuk
menentukan kesesuaian untuk pasien
2. Antikoagulan
Nama obat Indikasi Dosis Efek Kontraindikasi
samping
Warfarin Tromboemboli 2-5 mg 1. Muncul Kehamilan
pada pasien selama 2 hari memar Pasien hemofili A dan B
stroke yang yang tidak Operasi pada sistem saraf pusat, mata dan operasi tromatik
biasa terbuka
memiliki 2. Mimisan Alergi dengan warfarin
keterbatasan 3. Gusi Hipertensi maligna
mobilitas dan berdarah
hindari 4. Mual dan
penggunaannya muntah
dalam 24 jam 5. Perdarahan
setelah terapi yang sulit
berhenti
fibrinolitik
Heparin 1 mg/ kg Trombositopeni Pasien dengan resiko perdarahan umum atau lokal
Memiliki subkutan a Hipertensi berat tidak terkontrol
efektifitas yang setiap 12 jam Hematoma Operasi pada sistem saraf pusat, mata dan telinga
sama tapi juga Meningkatkan Hipersensitivitas pada heparin
perlu enzim hati
diperhatikan Osteoporosis
terkait risiko
terjadinya
pendarahan
Obat Interaksi Reaksi Monitoring

warfarin • Antibiotik, obat Meningkatkan kinerja Pengukuran INR

kardiovaskular, warfarin
suplemen.
• Antibiotik
(Griseofulvin, Menurunkan kinerja
Rifampisin, Ribavirin) warfarin
dan obat sistem
saraf pusat
• Obat antidiabetes
dan antikonvulsan

Meningkatkan
konsentrasi obat
Heparin • inhibitor agregasi meningkatkan efek Pengukuran aPTT
platelet, agen antikoagulan
trombolitik, salisilat, Efek antikoagulasi
NSAID, antagonis vit heparin akan berkurang
K, dextran, dan Menghambat secara
protein C teraktivasi. parsial efek antikoagulan
• infus gliceril trinitrat, heparin
digitalis, tetrasiklin, Meningkatkan risiko
nikotin, atau histamin hiperkalemia
dapat menghambat
secara parsial efek
antikoagulan
heparin.
• ACE inhibitor
3. Antiplatelet
Nama Indikasi Dosis Efek samping Kontraindikasi
obat
1.Aspirin mengurangi nyeri 50 - 325 1. Telinga berdenging kehamilan dan ibu menyusui
kepala, nyeri gigi, mg/ hari 2. Kulit merah, melepuh Hemofilia
migraine, nyeri dan mengelupas Gangguan pendarahan
3. Adanya darah pada Hipersensitifitas
menelan, dan urine, tinja atau muntah Tukak peptik aktif
dismenorrhea darah Asma
(nyeri berlebihan 4. Tangan dan kaki bengkak Hipertensi tidak terkontrol
saat menstruasi), 5. Sakit pada persendian Ganguan hati dan ginjal
mengurangi gejala tangan dan kaki
pada influenza, 6. Jaundice (penyakit
demam, nyeri kuning)
reumatik, dan
nyeri otot.
Nama obat Indikasi Dosis Efek samping Kontraindikasi

2.Klopidogrel • pencegahan 75 mg, 1 1. Lebam dan Hipersensitivitas

kejadian kali sehari pendarahan Pendarahan patologis aktif (misal ulkus peptikum,
atherothrombotic dibawah kulit pendarahan intrakranial)
pada pasien yang 2. Mimisan
menderita infark 3. Nyeri perut
miokard (dari 4. Konstipasi atau
beberapa hari diare
sampai kurang dari 5. Gangguan
35 hari), stroke pencernaan
iskemik (dari 7 hari 6. Muntah darah
sampai kurang dari 6 7. Pendarahan pada
bulan) atau penyakit saat buang air
arteri perifer lainnya besar dan air
• pasien yang kecil.
menderita sindrom
koroner akut
misalnya Non-ST
segment elevation
acute coronary
syndrome (unstable
angina atau non-Q-
wave myocardinal
infarction),
dikombinasikan
dengan
acetylsalicylic acid
(ASA/aspirin)
Obat Interaksi Reaksi Monitoring

Klopidogrel 1. Omeprazol, 1. Mengganggu proses 1. Edukasi kepatuhan minum obat pada pasien
citimedidin, pembuangan klopidogrel dari 2. Memperbanyak konsumsi air mineral
ticlopidin, tubuh jika dikonsumsi 3. Menerapkan gaya hidup yang sehat
fluvoxamin,fluo bersam dengan obat
xetin, penghambat pompa proton.
ketoconazole, 2. Memperlama pembuangan
voriconazole. obat diabetes.
2. Repaglinide 3. Meningkatnya resiko
3. Obat anti pendarahan jika dikonsumsi
inflamasi non bersamaan.
steroid
(OAINS)
Aspirin • Kortikosteroid • Meningkatkan risiko
dan terjadinya tukak lambung
phenybutazone • Mengganggu fungsi ginjal dan
• ACE inhibitor mengurangi efektivitas obat
penurun tekanan darah
• obat ibuprofen • Meningkatkan kadar kalium
dan berisiko menimbulkan
perdarahan
Obat Interaksi Reaksi Monitoring

3. Cilostazol 1. Ketokonazol 1. Meningkatkan kadar 1. Memeriksa kadar suatu zat dalam darah
atau omeprazol cilostazol dalam darah jika 2. Memperhatikan interaksi obat yang
2. Antiplatelet dikonsumsi bersamaan. digunakan
(aspirin) dan 2. Meningkatkan potensi
antikoagulan pendarahan jika dikonsumsi
(heparin) bersamaan.

1. Cimetitin
4. Tiklopidin 2. Kortikosteroid 1.Dapat mengurangi proses
3. Ginko bilo pembungan tiklopidin dari tubuh
melalui urine dan feses
2. Dapat menghambat efek
ticlopidine pada lamanya waktu
perdarahan.
3. Dapat meningkatkan risiko
perdarahan jika dikonsumsi
bersama dengan ticlopidine.
4. Dislipidemia dan antihipertensi
Nama Indikasi Dosis Efek samping Kontraindikasi
obat
1. Statin Menurunkan Lovastatin 80 1. Mual atau muntah 1. Alergi (hipersensitif) terhadap
kadar Pravastatin 80 2. Mengantuk simvastatin;
kolesterol Simvastatin 80 3. Pusing 2. Penyakit hati akut;
dalam darah, Fluvastatin 80 4. Kram perut atau 3. Kehamilan;
serta Atorvastatin 80 sakit perut 4. Wanita yang sedang menyusui;
mengurangi Rosuvastatin 40 5. Kembung 5. Tidak boleh diberikan bersamaan
risiko Pitavastatin 4 6. Sakit kepala dengan obat-obat berikut:
serangan 7. Masalah dengan ketokonazol, eritromisin, klaritromisin,
jantung dan sistem obat HIV inhibitor protease,
stroke pencernaan, siklosporin, gemfibrozil, dan danazol.
seperti sembelit,
diare, gangguan
pencernaan, atau
perut kembung
Obat Interaksi Reaksi Monitoring

Simvastatin Verapamil Dapat meningkatkan risiko Mengukur tekanan darah secara kontinu
miopati
Atorvastatin Antikoagulan mengurangi efek
antikoagulan warfarin untuk
sementara waktu
Statin Bosentan bosentan menurunkan
konsentrasi simvastatin
dalam plasma
5. Neuroprotektif
Nama obat Indikasi Dosis Efek samping Kontraindikasi

Citicolin Mempercepat masa Injeksi 100-500 mg Insomnia Hipersensitivitas

pemulihan akibat stroke (gangguan Sakit kepala.
Meningkatkan daya kesadaran cedera Diare.
ingat. otak) Tekanan darah rendah atau
1-2 kali sehari hipotensi.
infus/im/iv. Tekanan darah tinggi atau
hipertensi.
Mual.
Penglihatan terganggu.
Sakit di bagian dada.

Flunarizine 5-10 mg per hari Penderita yang mempunyai riwayat

Mencegah migren. dan dikonsumsi penyakit depresi atau adanya gejala
Pengobatan dan saat malam hari penyakit Parkinson dan kelainan
pencegahan gangguan ekstrapiramidal lain.
vestibular akibat Penderita yang sedang diobati dengan
gangguan peredaran obat penghambat-β.
darah serebral dan
perifer.
Selama pengobatan
dengan Flunarizin bila
perlu disertai diet, tidak
merokok dan latihan
jalan.
Obat Interaksi Reaksi Monitoring

Citicoline Piracetam Peningkatan perbaikan Pemeriksaan neurologis untuk mengetahui

neurologis yang lebih tinggi faktor resiko stroke

Flunarizine obat kontrasepsi Galaktore dapat terjadi pada

oral beberapa wanita
Thank You!