1.

Identitas Klien
Nama : Nn.. S.K
Umur : 27 tahun
Alamat : Kelurahan Wonggaditi
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
No. RM : 211030
Tgl Masuk : 22 November 2019
Tgl Pengkajian : 22 November 2019
Diagnosa Medis : Cedera Otak Ringan
3. Keluhan utama : nyeri pada luka

4. Riwayat keluhan utama

pasien masuk rumah sakit pada tanggal 22-11-2019 pukul 14.00
keluhan jatuh dari motor dan bagian kepala pasien tersunggkur
di aspal,sehingga terdapat luka pada bagian hidung dan mulut.
pasien tidak memakai helm saat berkendara.pasien mengeluh
nyeri pada bagian frontal,hidung dan mulut,nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk tusuk dan terus menerus,nyeri yang dirasakan
hanya pada bagian frontal dan wajah,dan skala nyeri yang
dirasakan yaitu 8 menggunakan skala numerik 1 sampai 10.
dimana pasien tampak meringgis kesakitan,nyeri yang dirasakan
pasien muncul ketika pasien banyak bergerak,pasien
mengatakan khawatir akan penyakitnya, KU lemah, kesadaran
composmentis, pasien tampak gelisah. TTV, TD : 120/80, Frekuensi
Nafas 20x/menit, Frekuensi Nadi 140x/menit. SB: 36,5℃
- Airway
Pada saat dilakukan pengkajian jalan nafas paten, tidak terdapat
sumbatan jalan nafas
- Breathing
klien masuk dengan frekuensi nafas 20x/ menit
- Circulation
irama nadi ireguler, tekanan darah 120/80 mmHg, CRT <3 detik
dan tidak terdapat edema. Akral teraba dingin. Terdapat luka
robek dibagian hidung. Klien tampak pucat
- Disability
tingkat kesadaran composmentis ditandai dengan GCS total 15.
reaksi pupil isokor, peinalain kesadaran menggunakan AVPU.
Aler: composmentis, Verbal: klien merespon terhadap suara.
Pain: klien merespon terhadap nyeri dan Unrespon: klien
merespon terhadap situasi.
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG.
pada saat dilakukan perngkajian klien mengatakan nyeri pada
bagian frontal dan wajah. Nyeri diraskan pada saat klien bergerak,
nyeri dirasakan seperti di tusk-tusuk. Nyer dirasakan pada bagian
frontal dan wajah. Skala nyeri 8. nyeri dirasakan terus-menerus.

Riwayat kesehatan lalu

klien belum pernah mengalami kecelakaan seperti yang dialami
saat ini dan keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit yang
serupa.

Anamnesa singkat.
Klien tidak memiliki alergi terhadap maknan dan obat2an. Klien
tidak mengkonsumsi obat2an rutin. Klien tidak pernah mengalamai
penyakit yang serius. Klien belum pernh masuk di RS. Klien makan
terakhir pada jam 10 pagi
Omeprazole inj.
Ketorolac inj
Ondansentron inj
Flunarizin tab
1. Data Subjektif
- klien mengeluh nyeri pada bagian frontal, hidung dan mulut
- klien mengeluh nyeri yang dirasakan seperti di tusuk-tusuk
- klien mengatakan khawatir akan penyakit
2. Data Objektif
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Compos Mentis
klien nampak meringis
Skala nyeri 8 (berat)
klien nampak gelisah
klien tampak pucat
Tanda-tanda Vital
- Tekanan darah : 110/ 70 mmHg
- Frekuensi Nadi : 140 x/ menit
- Frekuensi Pernafasan : 20 x/ menit
- Suhu Badan : 36.5℃
Diagnosa yang diangkat adalah nyeri akut b.d
agen pencedera fisik.

Ansietas b.d dengan krisis situasional