Laporan Kasus di RJK

Systemic Lupus Erythematosus

(SLE)
1
Fajri Alratisda PRESEPTOR
Marina Rizki dr. Rahmawati, Sp.PD KGH FINASIM
05/12/2019
2.1. Identitas Pasien

No RM : 48.76.17
Nama penderita : M.I
Umur penderita : 37 tahun
Alamat : Banda Baru, Lhokseumawe
Agama : Islam
Suku : Aceh
Pekerjaan penderita : IRT
Masuk rumah sakit : 19 November 2019
Lanjutan...

2.2. Anamnesis
 Keluhan Utama :
Perut kembung disertai nyeri dan kaki bengkak sejak 4 hari sebelum masuk
rumah sakit.

 Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RS Cut Meutia dengan keluhan Perut kembung disertai
nyeri dan kaki bengkak sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengeluh lemas dan pusing sesekali. Pasien juga mengeluhkan terdapat bercak
kemerahan dari leher sampai ke dada depan disertai gatal serta terdapat bercak
kehitaman di area mukanya.
Lanjutan...

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat darah tinggi diakui ada.
• Riwayat kencing manis (DM) disangkal.
• Riwayat penyakit pernapasan (asma) disangkal.
• Riwayat didiagnosis SLE 5 bulan yang lalu.
Lanjutan...

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit yang sama

Riwayat pemakaian obat

Pasien menggunakan obat anti hipertensi
a. Keadaan Umum b. Pemeriksaan Umum
• Kulit : Sawo Matang
• Keadaan umum : Sakit Sedang
• Kesadaran : Compos mentis • Mata : pucat(-/-), ikterik(-/-)
• Tekanan darah : 160/90mmHg • Wajah : Malar rash (+)
• Nadi : 91 x/menit
•RR : 22x/menit • Mulut : stomatitis (-), hiperemi pharyng
•Suhu : 36.9⁰C (-), pembesaran tonsil(-)
•BB : 51 Kg
• Leher : Simetris, Pembesaran KGB (-),
Ruam diskoid (+)
Lanjutan...

Pemeriksaan Thorax Jantung :

Paru : • Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat
• Inspeksi :Bentuk simetris kanan • Palpasi : Ictus cordis teraba linea
dan kiri, pergerakan dada sama axilaris anterior sinistra ICS VI
• Palpasi :Tidak ada benjolan, •Perkusi : Batas jantung normal
Stem fremitus sama kiri dengan • Batas atas jantung : ICS II LMCS
kanan • Batas kiri jantung : ICS V LMCS
• Perkusi : Sonor • Batas kanan jantung: ICS V LPSD
•Aukultasi :Vesikuler (+/+),Ronki (- •Aukultasi : M1>M2,A2>A1, P2>P1,
/-), Wheezing (-/-) P2>A2, murmur sistolik (-), gallop (-).
Abdomen Pemeriksaan Colok Dubur (RT)

• Inspeksi : Simetris,
hiperpigmentasi (-), venektasi (-)
asites (+) • Tidak diperiksa

• Palpasi : Soepel, defans

muscular (-)
• Hepar : Tidak teraba
• Lien : Tidak teraba
• Ginjal : Ballotement (-), nyeri
ketok CVA (-)
• Perkusi : Timpani (+)
• Aukultasi : Peristaltik usus
meningkat
• Ekstremitas atas: kedua
ekstremitas atas tampak pucat , • Genitalia: tidak diperiksa
palmar eritema (-), edema pada
kedua tangan (+)
• Ekstremitas bawah: kedua
ekstremitas tampak pucat, varices
(-), jaringan parut (-), pigmentasi
dalam batas normal, jari tabuh (-),
turgor cukup, edema pretibial (+)
 19 November 2019

Hematologi klinik
Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 7.2 g/dl 13-18g/dl

Leukosit 2.50 ribu /mm3 4000-11000/mm³

Eritrosit 6,63 jt/mm3 4.5-6.5 jt/mm³

Hematokrit 22,1 % 42-52 %

Trombosit 380 ribu/mm3 150000-450000/mm³

Ureum 39.16 mg/dl 20-40 mg/dl

Kreatinin 1.78 mg/dl 0,6-1,00 mg/dl

Asam urat 8.8 mg/dl < 7,82mg/dl

 Kesan:
Tak tampak kelainan pada renal
bilateral dan vesikaurinaria
Diagnosis Banding

1. SLE Diagnosis Kerja :

2. Anemia aplastik SLE + Anemia
3. Idiopatik Trombositopenia Purpuera
4. Leukemia Granulositik Kronik
1. Pemeriksaan ANA : untuk menegakan diagnosis SLE
 SLE : ANA (+)
2. Pemeriksan Anti ds-DNA dan Anti-Sm : untuk menegakan diagnosis SLE sangat
spesifik untuk SLE
 SLE : Anti ds-DNA diatas titer normal, Anti –Sm (+)
3. Pemeriksaan urinalisis
 SLE : proteinuri persisten > 0,5 g/hr atau +3
4. Pemeriksaan analisa morfologi darah tepi
 SLE : ditemukan sel lupus
 ITP : ditemukan megatrombosit
 LGK : pegeseran ke kiri pada hitung jenis
5. Aspirasi sumsum tulang :
 ITP : sumsum tulang normal dengan megakariosit normal / sedikit
menigkat.
 Anemia aplastik : sumsum tulang kosong diganti sel lemak dan retikulosit
menurun. Kepadatan seluler sumsum tulang < 20 %.
 LGK : keadaan hiperseluler dengan kenaikan magakariosit dan aktivitas
granulopoesis.
6. Foto thoraks : melihat kelainan pada paru – paru
7 . Pemeriksaan elektrolit darah
8 . Endoskopi : memastikan penyebab dari dispepsia
Follow Up
Hari rawatan SOAP Terapi
Rabu S : perut nyeri dan kembung, lemas(+) Three way
20 November kaki bengak (+) Pusing (+) ruam iv. lasix/12j
2019 kekerahan di leher dan dada disertai iv. Ondancetron/12j
H+1 gatal. iv. Omeprazole/12j
O : TD : 130/70 mmHg iv. Furosemid/6j
HR : 88x/i Sucralfat Syr 3x1
RR : 19x/i Sohobion 1x1
T : 36,8ºC Mifortic 360mg 2x1
A : SLE + Anemia Metilprednisolon1x 16mg
P:
- Transfusi PRC 2 kolf
Hari rawatan SOAP Terapi
Kamis S : perut nyeri dan kembung, lemas(+) Three way
21 November 2019 kaki bengak (+) Pusing (+) ruam iv. lasix/12j
H+2 kekerahan di leher dan dada disertai iv. Ondancetron/12j
gatal. iv. Omeprazole/12j
O : TD : 160/90 mmHg iv. Furosemid/6j
HR : 81x/i Sucralfat Syr 3x1
RR : 19x/i Sohobion 1x1
T : 36,7ºC Mifortic 360mg 2x1
A : SLE + Anemia Metilprednisolon1x 16mg
P: Amlodipin 1x2mg
Hari rawatan SOAP Terapi
Jumat S : perut nyeri dan kembung, lemas(+) Three way
22 November 2019 kaki bengak (+) Pusing berkurnag ruam Plasbumin/H
H+3 kekerahan di leher dan dada disertai iv. lasix/12j
gatal. iv. Ondancetron/12j
O : TD : 140/70 mmHg iv. Omeprazole/12j
HR : 76x/i iv. Furosemid/6j
RR : 19x/i Sucralfat Syr 3x1
T : 36,7ºC Mifortic 360mg 2x1
A : SLE + Anemia Amlodipin 1x2mg
P: Metilprednisolon1x 16mg
Dexocimetason cream 2x1
Loratadin 1x1
Hari rawatan SOAP Terapi
Sabtu S : perut kembung, lemas(-) kaki bengak Three way
23 November 2019 (+) Pusing berkurnag ruam kekerahan Plasbumin/H
H+4 di leher dan dada disertai gatal. iv. lasix/12j
O : TD : 1300/70 mmHg iv. Ondancetron/12j
HR : 76x/i iv. Omeprazole/12j
RR : 19x/i iv. Furosemid/6j
T : 36,7ºC Sucralfat Syr 3x1
A : SLE + Anemia Mifortic 360mg 2x1
P: Metilprednisolon1x 16mg
Amlodipin 1x2mg
Hari rawatan SOAP Terapi
Minggu S : perut kembung, kaki bengak (+) Three way
24 November 2019 Pusing berkurnag ruam kekerahan di Plasbumin/H
H+5 leher dan dada iv. lasix/12j
O : TD : 130/80 mmHg iv. Ondancetron/12j
HR : 76x/i iv. Omeprazole/12j
RR : 19x/i iv. Furosemid/6j
T : 36,7ºC Sucralfat Syr 3x1
A : SLE + Anemia Mifortic 360mg 2x1
P: Metilprednisolon1x16mg
Amlodipin 1x2mg
Hari rawatan SOAP Terapi
Jumat S : perut kembung, kaki bengak sudah Lasix
22 November 2019 berkurang, ruam kekerahan di leher dan Domperidon 3x1
H+3 dada Metilprednisolon 16mg 1x2
O : TD : 120/90 mmHg Desoximetason cream
HR : 76x/i Sucralfat syr 3x1
RR : 19x/i
T : 36,7ºC
A : SLE + Anemia
P : PBJ