Systemic Lupus

Erythematosus dan
Lupus Nefritis
Pendahuluan
Dalam dunia kedokteran, dikenal adanya penyakit autoimun yaitu penyakit yg
mana adanya reaksi abnormal sistem imun kita yg menyerang tubuh kita sendiri

Salah satu penyakit autoimun adalah systemic lupus erythematosus (SLE) atau yg
sering dikenal sebagai penyakit lupus

SLE menyerang organ dalam lainnya spt ginjal, jantung, dan paru-paru. Oleh
karena itu penyakit ini dinamakan “sistemik” karena mengenai hampir seluruh
bagian tubuh

Perkembangan penyakit lupus meningkat tajam di Indonesia. Pd tahun 2009 di

RS Hasan Sadikin Bandung sudah terdapat 350 orang yg terkena SLE
Definisi SLE
Lupus eritematosus sistemik (SLE) adalah penyakit autoimun
multisistem di mana organ, jaringan, dan sel mengalami kerusakan
yg dimediasi oleh autoantibodi pengikat jaringan dan kompleks
imun.

Sesuai dgn teori, pada kasus ini juga terdapat pelibatan multisistem
yaitu system mukokutan (malar rash), muskoloskeletal (arthritis),
hematologi (anemia), neurologi (serebri) dan ginjal (nefritis)
Epidemiologi SLE

Lewis, Myles dan Jawad, Ali S M. The effect of ethnicity and genetic ancestry on the epidemiology, clinical features and outcome of systemi
c lupus erythematosus. Desember 2016. Oxford, England.
Epidemiologi SLE
Jumlah Pasien Rawat Inap dgn Diagnosis Lupus Menurut Kelompok Usia di
RS di Indonesia tahun 2014-2016
Etiologi dan faktor predisposisi SLE

Interaksi ketiga faktor ini akan

Faktor genetik menyebabkan terjadinya respon
imun yg abnormal
• Alel HLADRB1, IRF5, STAT4, HLA-A1,
DR3, dan B8s

Faktor hormonal
• Peran hormon seks steroid
Mencakup hipereaktivitas dan
hipersensitivitas limfosit T dan B dan
Faktor lingkungan
regulasi antigen dan respon antibodi
• Sinar ultraviolet yg tidak efektif
Patofisiologi SLE

Fase
Fase inisiasi
profagase

Fase puncak
(flares)
Patofisiologi SLE
Fase inisiasi

Kejadian yg menginisiasi kematian sel secara

apoptosis dalam konteks pro imun

Kejadian ini disebabkan oleh berbagai agen yg sebenarnya

merupakan pajanan yang cukup sering ditemukan pada
manusia, namun dapat menginisiasi penyakit karena
kerentanan yg dimiliki oleh pasien SLE
Patofisiologi SLE
Fase profagase
Ditandai dgn aktivitas autoantibodi dalam menyebabkan
cedera jaringan dengan cara :

~ Pembentukan dan generasi kompleks imun

~ Berikatan dgn molekul ekstrasel pada organ target dan
mengaktivasi fungsi efektor inflamasi di tempat tersebut
~ Secara langsung menginduksi kematian sel dgn ligasi
molekul permukaan atau penetrasi ke sel hidup
Patofisiologi SLE
Fase puncak (flares)

Merefleksikan memori imunologis, muncul sbg respon utk

melawan sistem imun dgn antigen yg pertama muncul

Apoptosis tidak hanya terjadi selama pembentukan dan

homeostatis sel namun juga pada berbagai penyakit,
termasuk SLE

Jadi, berbagai stimulus dapat memprovokasi puncak penyakit

Manifestasi klinis SLE
Pemeriksaan fisik

Konstitusional Mukokutan Muskuloskeletal Kardiovaskular

Neurologi dan
Paru Ginjal Gastrointestinal
psikiatrik

Hematologi Mata
Manifestasi klinis SLE
Konstitusional Mukokutan Muskuloskeletal

Demam Malar rash atau Myalgia

Penurunan atau butterfly rash Athralgia
peningkatan Alopesia Osteoporosis
berat badan Mata dan mulut
Malaise kering
Ulkus oral dan
nasal
Manifestasi klinis SLE
Kardiovaskular Paru Ginjal

Perikarditis Pneumonitis Lupus nefritis

Efusi perikardial Emboli paru
Myokarditis Hipertensi
PJK (angina pulmonal
pectoris, infark Pendarahan paru
myokard, CHF)
Manifestasi klinis SLE
Neurologis dan Gastrointestinal Hematologi
psikiatri
Peritonitis
Meningoensefalitis Anemia
Pankreatitis
Kejang Leukopenia
Duodenitis
Khorea Limfopenia
Ataksia Trombositopenia
Mata
Stroke
Mielitis transversa Dry eye
Kebutaan
Psikosis (anxietas,
permanen atau
depresi) sementara
Manifestasi klinis SLE
Pemeriksaan penunjang

•Tanda inflamasi sistemik (anemia normositik normokrom {anemia pada penyakit kronik})

Darah rutin dan trombositosis

•Leukopenia dan limfopenia

• Sindrom nefrotik (proteinuria, hipoalbuminemia, hipertrigliseridemia, dan hiperkoagulasi)

Fungsi ginjal • Sindrom nefritik (sedimen eritrosit atau kristal eritrosit pd sediaan sedimen urin, dan p↓
GFR progresif dgn p↑ kreatinin serum dan uremia)

Marker inflamasi • Peningkatan CRP dan LED

Marker antibodi •ANA, antibodi IgG, antibodi anti-Sm

Diagnosis
SLE

Kriteria diagnosis SLE oleh ACR dan EULAR tahun 2018

Diagnosis
SLE

Kriteria diagnosis SLE oleh ACR tahun 2012

Tatalaksana SLE
Farmakologi
•Aspirin •Metil prednisolon
•Ibuprofen
•Naproxen

Kortiko
NSAID
steroid

Anti Imuno
malaria supresan
•Quinacrine •Siklofosfamid
•Chloroquine •Azatioprin
•Hydroxychlorequi •Siklosporin
ne
Tatalaksana SLE
NSAID

M↓ peradangan dan nyeri pada otot, sendi,

dan jaringan lainnya. Aspirin
Pada beberapa keadaan tidak disarankan
pemberian agen selektif COX-2 karena dapat Ibuprofen
m↑ resiko kardiovaskular
Efek samping yg paling sering adalah tidak Naproxen
enak perut, nyeri abdomen, ulkus, dan bisa
perdarahan ulkus.
Sulindac
Tatalaksana SLE
Kortikosteroid

Kortikosteroid lebih baik dari NSAID dalam mengatasi peradangan dan

mengembalikan fungsi ketika penyakitnya aktif
Memiliki efek samping yg serius bila diberikan dalam dosis tinggi selama periode
yang lama
Penipisan tulang dan kulit
Infeksi
Diabetes
Wajah membengkak
Katarak
Nekrosis dari persendian yang besar
Tatalaksana SLE
Kortikosteroid

Jenis Dosis Jumlah Pemberian Indikasi Pemberian

Dosis rendah < 7.5 mg prednison atau setara perhari LES yang relatif tenang
Dosis sedang < 7.5 mg prednison atau setara perhari
Dosis tinggi >7.5 mg, tetapi < 30 mg prednison atau LES yang aktif
setara perhari
Dosis sangat tinggi >100 mg prednison atau setara perhari Krisis akut yg berat (vaskulitis
luas, nephritis lupus, lupus
cerebral)
Terapi pulse >250 mg prednison atau setara perhari Penyakit rematik yg mengancam
nyawa, induksi atau pada
kekambuhan
Tatalaksana SLE
Imunosupresif

Digunakan pada pasien dgn manifestasi SLE Siklofosfamid

berat dan kerusakan organ dalam.
Semua immunosupresan menyebabkan
jumlah sel darah m↓ dan m↑ resiko
Azathioprine
terjadinya infeksi dan perdarahan.
Cyclophosphamide

Chlorambucil

Cyclosporine
Tatalaksana SLE
Siklofosfamid
Indikasi penggunaan siklofosfamid, yaitu SLE dengan :
Membutuhkan steroid dosis tinggi (steroid sparing agent)
Kontraindikasikan thd steroid dosis tinggi
Penderita SLE kambuh yg telah diterapi dgn steroid jangka lama atau
berulang
Glomerulonefritis difus awal
Trombositopenia yg resisten terhadap steroid
P↓ GFR atau p↑ kreatinin serum tanpa adanya faktor-faktor ekstrarenal lain
nya.
Manifestasi susunan saraf pusat
Tatalaksana SLE
Siklofosfamid
Bolus siklofosfamid IV 0,5-1 gr/m² dalam 150 ml NaCl 0,9% selama 60
menit diikuti dgn pemberian cairan 2-3 liter/24 jam setelah pemberian
obat.
Diberikan selama 6 bulan dgn interval 1 bulan, kemudian tiap 3 bulan sela
ma 2 tahun.
Pada penderita dgn p↓ fungsi ginjal sampai 50%, dosis siklofosfamid d↓
sampai 500-750 mg/m².
Bila jumlah leukosit mencapai 1500/ml, maka dosis siklofosfamid
berikutnya diturunkan 25%.
Toksisitas siklofosfamid meliputi mual dan muntah, alopesia, sistitis
hemoragika, keganasan kulit, penekanan fungsi ovarium dan azoospermia.
Tatalaksana SLE
Azatioprine
Merupakan analog purin yg dapat digunakan sebagai alternatif thd siklofos
famid dgn dosis 1-3 mg/kgBB/hari PO.
Obat ini dapat diberikan selama 6-12 bulan pada penderita SLE, setelah
penyakitnya dapat dikontrol dan dosis steroid sudah seminimal mungkin,
maka dosis azatioprin juga dapat diturunkan perlahan dan dihentikan
setelah penyakitnya betul-betul terkontrol dgn baik.
Toksisitas azatioprin meliputi penekanan sistem hemopoetik, peningkatan
enzim hati dan mencetuskan keganasan.
Tatalaksana SLE
Siklosporin
Siklosporin dosis rendah (3-6 mg/kgBB/hari).
Dapat digunakan pada SLE baik tanpa manifestasi renal maupun dgn
nefropati membranosa.
Selama pemberian harus diperhatikan tekanan darah penderita dan kadar
kreatinin darah. Bila kadar kreatinin darah meningkat 20% dari kadar
kreatinin darah sebelum pemberian siklosporin, maka dosisnya harus
diturunkan.
Tatalaksana SLE
Non Farmakologi

Menghindari sinar matahari atau menutupinya dengan

pakaian yang melindungi dari sinar matahari bisa efektif
mencegah masalah yang disebabkan fotosensitif.
Penurunan berat badan juga disarankan pada pasien yang
obesitas dan kelebihan berat badan untuk mengurangi bebe-
rapa efek dari penyakit ini, khususnya ketika ada masalah
dengan persendian.
Prognosis SLE
Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90-95%
setelah 2 tahun, 82-90% setelah 5 tahun, 71-80% setelah 10
tahun, dan 63 sampai 75% setelah 20 tahun.
Prognosis buruk (sekitar 50% mortalitas dalam 10 tahun)
dikaitkan dgn ditemukannya kadar kreatinin serum tinggi [>1
24 µmol/l (>1,4 mgdl)], hipertensi, sindrom nefrotik (eksresi pr
otein urin 24 jam >2,6 g), anemia [hemoglobin <124 g/l (12,4
g/dl)], hipoalbuminemia, hipokomplemenemia, dan aPL pada
saat diagnosis.
Definisi lupus nefritis
Lupus nephritis adalah peradangan ginjal yang disebabkan oleh
systemic lupus erythematous (SLE). Lupus nephritis secara klinis
terbukti pada 50-60% pasien dengan SLE.

Spektrum keterlibatan patologis dapat bervariasi dari proliferasi

mesangial yg sama sekali tidak menimbulkan gejala sampai
glomerulonefritis membranoproliferatif difus agresif yg menuju
gagal ginjal.
Etiologi lupus nefritis

Antibodi
Sindrom
(antinuclear
nefrotik, Merusak struktur
antibody) dan Peradangan
sindrom internal ginjal
komplemen
nefritik
terbentuk di ginjal
Patogenesis lupus nefritis
Akses
Lokasi deposit pembuluh Patofisiologi Histopatologi Klinis
kompleks imun darah

Gambaran
Mengaktifkan
sedimen urin yg
komplemen  Gambaran
aktif (eritrosit,
Proksimal thd bentuk mesangial,
Mesangium dan leukosit, silinder
memb basalis kemotraktan  proliferatif fokal,
subendotel sel, dan granula),
glomerular (+) influx sel dan proliferatif
proteinuria, dan
mononuklear dan difus
sering disertai p↓
neutrofil
fungsi ginjal

Dipisahkan o/ ≠ influx neutrofil Gambaran

Subepitel memb basalis dan sel nefropati Gejala proteinuri
glomerular (-) mononuclear membranosa
Manifestasi klinis lupus nefritis
 Pemeriksaan serologik
Tes ANA

• Tes ini sangat sensitif untuk LES, tapi tidak spesifik. ANA juga
ditemukan pada pasien dengan artritis rematoid, skleroderma,
sindroma syogren, polimiositis dan infeksi HIV. Titer ANA tidak
mempunyai korelasi yang baik dengan berat kelainan ginjal pada
LES dan tidak dapat digunakan untuk memantau respons terapi
dan prognosis.

Tes anti ds DNA

• Tes anti ds DNA (anti double-stranded DNA), lebih spesifik tapi

kurang sensitif untuk LES. Tes ini positif pada kira-kira 75% pasien
LES aktif yang belum diobati. Dapat diperiksa dengan teknik
Radioimunoassay Farr atau teknik ELISA (enzyme-linked
immunosorbent assay). Anti ds DNA mempunyai korelasi yang baik
dengan adanya kelainan ginjal.
Gambaran histopatologi
Tatalaksana lupus nefritis
Beberapa prinsip pengobatan lupus nefritis
Terapi kortikosteroid harus diberikan bila pasian mengalami penyakit ginjal yg signifikan secara klinis.
Gunakan agen imunosupresif bila pasien mengalami lesi proliferatif agresif. Agen-agen ini juga bisa di
gunakan bila pasien tidak respon atau terlalu sensitif thd kortikosteroid.
Obati hipertensi (pertimbangkan ACE-I atau ARB) bila pasien mengalami proteinuria signifikan tanpa
insufisiensi renal signifikan.
Restriksi asupan lemak atau gunakan terapi lipid-lowering seperti statin utk hiperlipidemia sekunder
thd sindrom nefrotik.
Restriksi asupan protein bila fungsi ginjal sangat terganggu.
Berikan suplementasi kalsium utk mencegah osteoporosis bila pasien dalam terapi steroid jangka
panjang dan pertimbangkan penambahan bifosfonat.
Hindari obat-obatan yg mempengaruhi fungsi ginjal (OAINS). Salisilat non asetilasi dapat digunakan
utk mengobati gejala inflamasi pada pasien dgn penyakit ginjal.
Tatalaksana lupus nefritis
Terapi spesifik berdasarkan klasifikasi

Kelas Tipe LN Tatalaksana

I LN minimal mesangial Tidak memerlukan terapi spesifik

II LN mesangial proliferatif • Mulai pengobatan bila proteinuria >1000 mg/hari.

• Pertimbangkan prednison dosis rendah sampai moderat
mis. 20-40 mg/hari selama 1-3 bulan diikuti tappering off.
III-IV LN fokal atau difus • Berikan prednison 1 mg/kg/hari selama min 4 minggu
tergantung respons klinis. Kemudian di-tappering sampai
dosis rumatan 5-10 mg/hari selama ±2 tahun.
• Pada pasien sakit akut, metilprednisolon intravena dgn
dosis hingga 1 g/hari selama 3 hari dpt digunakan utk
inisiasi terapi kortikosteroid
Tatalaksana lupus nefritis
Terapi spesifik berdasarkan klasifikasi
Kelas Tipe LN Tatalaksana

III-IV LN fokal atau difus
V LN membranosa
• Tambahkan imunosupresif bila tidak berespon dgn KS sen
diri, mengalami toksisitas thd KS, fungsi ginjalnya membur
uk, mengalami lesi proliferatif berat atau terdapat bukti s
klerosis pd spesimen biopsi ginjal.
• Berikan siklofosfamid IV secara bulanan selama 6 bulan d
an setelahnya tiap 2-3 bulan tergantung respons klinis. Du
rasi terapi umumnya 2-2,5 tahun. Turunkan dosis bila klire
ns kreatinin <30 mL/menit
• Prednison selama 1-3 bulan, diikuti tappering selama 1-2
thn bila respon baik. Bila tidak ada respon, obat hentikan.
• Agen imunosupresif umumnya tidak digunakan kecuali
fungsi ginjal memburuk atau komponen proliferatif ditemu
kan pada sampel biopsi renal.
Prognosis lupus nefritis
Pada nefritis lupus kelas I dan II hampir tidak terjadi penurunan fungsi ginjal yg
bermakna shg kelompok ini memiliki prognosis yg baik.

Nefritis lupus kelas III dan IV hampir seluruhnya akan menimbulkan penurunan fungsi
ginjal. Pada nefritis lupus kelas III yg keterlibatan glomerolus 50%, dimana prognosis
kelompok ini menyerupai prognosis nefritis lupus kelas IV yaitu buruk.

Nefritis lupus kelas V memiliki prognosis yg cukup baik sama dgn nefropati
membranosa primer, sebagian kecil akan menimbulkan sindrom nefrotik yg berat.

Prognosis bergantung kepada bentuk dari nefritis lupus. Pasien dapat sembuh semen
tara dan kemudian timbul kembali gejala akut dari lupus. Beberapa kasus
berkembang menjadi gagal ginjal kronik.