Fasilitator: dr. Yasril Hasan.

MQIH

Present by: Tiffany anadia

ARTRITIS REUMATOID
DEFINISI
• Artritis Reumatoid merupakan suatu penyakit
inflamasi sistemik kronik yang walaupun
manifestasi utamanya adalah poliartritis yang
progesif, akan tetapi penyakit ini juga melibatkan
seluruh organ tubuh. Terlibatnya sendi pada
pasien artritis reumatoid terjadi setelah penyakit
ini berkembang lebih lanjut sesuai dengan sifat
progesifitasnya. Pada umumnya selain gejala
artikular, Artritis reumatoid dapat pula
menunjukkan gejala konstitusional berupa
kelemahan umum, cepat lelah atau gangguan
organ non artikular lainnya.
 ANATOMI SENDI
• Sendi merupakan tempat
pertemuan dua atau lebih tulang,
dimana pertemuan tersebut
memungkinkan terjadinya gerakan
pada manusia. Sendi dapat dibagi
menjadi tiga tipe, yaitu: (1) sendi
fibrosa dimana tidak terdapat
lapisan kartilago, antara tulang
dihubungkan dengan jaringan ikat
fibrosa, dan dibagi menjadi dua
subtipe yaitu sutura dan
sindemosis; (2) sendi kartilaginosa
dimana ujungnya dibungkus oleh
kartilago hialin, disokong oleh
ligament, sedikit pergerakan, dan
dibagi menjadi subtype yaitu
sinkondrosis dan symphisis; dan (3)
sendi synovial.
Sendi synovial merupakan sendi yang dapat mengalami
pergerakan, memiliki rongga sendi, dan permukaan
sendinya dilapisi oleh kartilago hialin. Kapsul sendi
membungkus tendon-tendon yang melintasi sendi tidak
meluas tetapi terlihat sehingga dapat bergerak penuh.
Sinovium menghasilkan cairan synovial yang berwarna
kekuningan, bening, tidak membeku, dan mengandung
lekosit. Asam hialuronidase bertanggung jawab atas
viskosita cairan synovial dan disintesis oleh pembungkus
synovial. Cairain synovial mempunyai fungsi sebagai
sumber nutrisi bagi rawan sendi.
EPIDEMIOLOGY
• Di poliklinik Reumatologi RSUPN Cipto
Mangunkusumo Jakarta, kasus baru artritis
reumatoid merupakan 4,1% dari seluruh kasus
baru tahun 2000 dan pada periode Januari-Juni
2007 didapatkan sebanyak 203 kasus arthritis
rheumatoid dari jumlah keseluruhan kunjungan
sebanyak 1.346 orang (15,1%). Prevalensi
arthritis rheumatoid lebih banyak ditemukan
pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki
dengan rasio 3:1 dan dapat terjadi pada semua
kelompok umur, dengan angka kejadian tertinggi
didapatkan pada decade keempat dan kelima.
ETIOLOGI
• Factor Genetic
Sebagian besar aktivitas inflamatorik pada artritis
reumatoid terjadi di sinovium sendi. Meskipun
penyebab artritis reumatoid tidak diketahui,
serangkain factor genetic dan lingkungan
tampaknya berperan dalam kerentanan terhadap
penyakit. Pada kembar monosigot mempunyai
angka kesesuain untuk berkembang arthritis
rheumatoid lebih dari 30%
• Factor Infeksi
Beberapa virus dan bakteri diduga sebagai
agen penyebab penyakit seperti Mycoplasma,
Parvovirus B19, Retrovirus, Enteric bacteria,
Mycobacteria ,Epstein-Barr virus, Bacterial cell
walls. Organisme ini diduga menginfeksi sel
induk semang(host) dan merubah reaktivitas
atau respon sel T sehingga mencetuskan
timbulnya penyakit.
PATOGENESA ARTRITIS REUMATOID
Sejumlah besar kerusakan patologis yang menandai
artritis rheumatoid berpusat disekitar lapisan sinovium
sendi. Sinovium normal terdiri atas lapisan tipis sel (
ketebalan satu sampai tiga lapisan ) dan interstitium di
bawahnya, yang mengandung pembuluh darah tetapi
dengan sedikit sel. Sinovium dalam keadaan normal
menyediakan nutrient dan pelumas bagi tulang rawan
sendi. Sinovium artritis rheumatoid, sebaliknya sangat
abnormal, dengan lapisan dalam yang sangat menebal
(ketebalan 8-10 sel) yang terdiri atas sel-sel aktif dan
interstitium yang inflamatorik dan dipenuhi sel B, sel T,
dan makrofag serta perubahan vascular ( termasuk
trombosis dan neovaskularisasi ). Di tempat-tempat
persambungan sinovium dan tulang rawan sendi,
jaringan sinovium pada artritis reumatoid menginvasi
dan merusak tulang rawan dan tulang sekitar.
GEJALA KLINIS
Ada beberapa gambaran klinis yang lazim
ditemukan pada penderita artritis reumatoid.
Gambaran klinis ini tidak harus timbul
sekaligus pada saat yang bersamaan oleh
karena penyakit ini memiliki gambaran klinis
yang sangat bervariasi.
1. Gejala-gejala konstitusional, misalnya lelah, anoreksia, berat
badan menurun dan demam. Terkadang kelelahan dapat
demikian hebatnya.
2. Poliartritis simetris terutama pada sendi perifer, termasuk
sendi-sendi di tangan, namun biasanya tidak melibatkan
sendi-sendi interfalangs distal. Hampir semua sendi
diartrodial dapat terserang.
3. Kekakuan di pagi hari selama lebih dari 1 jam: dapat bersifat
generalisata tatapi terutama menyerang sendi-sendi.
Kekakuan ini berbeda dengan kekakuan sendi pada
osteoartritis, yang biasanya hanya berlangsung selama
beberapa menit dan selalu kurang dari 1 jam.
4. Artritis erosif merupakan ciri khas penyakit ini pada
gambaran radiologik. Peradangan sendi yang kronik
mengakibatkan erosi di tepi tulang dan ini dapat dilihat pada
radiogram.
5. Deformitas: kerusakan dari struktur-struktur penunjang
sendi dengan perjalanan penyakit. Pergeseran ulnar atau
deviasi jari, subluksasi sendi metakarpofalangeal, deformitas
boutonniere dan leher angsa adalah beberapa deformitas
tangan yang sering dijumpai pada penderita. Pada kaki
terdapat protrusi (tonjolan) kaput metatarsal yang timbul
sekunder dari subluksasi metatarsal. Sendi-sendi besar juga
dapat terserang dan mengalami pengurangan kemampuan
bergerak terutama dalam melakukan gerak ekstensi.
6. Nodula-nodula reumatoid adalah massa subkutan yang
ditemukan pada sekitar sepertiga orang dewasa penderita
artritis reumatoid. Lokasi yang paling sering dari deformitas
ini adalah bursa olekranon (sendi siku ) atau di sepanjang
permukaan ekstensor dari lengan; walaupun demikian
nodula-nodula ini dapat juga timbul pada tempat-tempat
lainnya. Adanya nodula-nodula ini biasanya merupakan
suatu petunjuk suatu penyakit yang aktif dan lebih berat.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Inspeksi
• Perhatian keadaan sendi-sendi pada leher, spina
servikal, spina torakal, lumbai, bahu siku,
pergelangan, tangan dan jari tangan, pinggul, lutut,
ekstermitas bawah dan panggul
• Amati kemerahan dan bengkak pada jaringan lunak
sekitar sendi.
2. Palpasi
– Adanya nyeri sendi pada daerah yang disertai
kemerahan / bengkak.
• Dengan skala nyeri :
• Ringan : 0 – 3
• Sedang : 3 – 7
• Berat : 7 – 10
– Temperatur hangat pada sendi yang nyeri.
Pemeriksaan Laboratorium
C-reactive protein (CRP) Umumnya meningkat sampai > 0,7 picogram/ml,
bisa digunakan untuk monitor perjalanan
penyakit
LED (Laju Endap Darah) Sering meningkat >30 mm/jam, bisa digunakan
untuk monitor pejalanan penyakit.
Hemoglobin/Hematokrit Sedikit menurun, Hb rata-rata sekitar 10g/dl,
anemia normokrom, mungkin juga normositik atau
mikrositik
Jumlah Lekosit Mungkin meningkat

Jumlah Trombosit Biasanya meningkat

Fungsi Hati Normal atau fosfatase alkali sedikit meningkat

Faktor rheumatoid (RF) Hasilnya negative pada 30% penderita artritis

rheumatoid stadium dini. Jika pemeriksaan awal
negative dapat diulang setelah 6-12 bulan dari
onset penyakit. Bisa memberikan hasil positif pada
beberapa penyakit seperti SLE, scleroderma,
sindrom sjorgens, sarkoidosis, dsb.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan foto rontgen dilakukan untuk melihat
progesifitas penyakit artritis reumatoid. Dari hasil
foto dapat dilihat adanya kerusakan jaringan lunak
maupun tulang. Pemeriksaaan ini dapat memonitor
progresifitas dan kerusakan sendi jangka panjang.

Pemeriksaan MRI mampu mendeteksi adanya erosi

lebih awal bila dibandingkan dengan pemeriksaan
radiografi konvensional dan mampu menampilkan
struktur sendi secara rinci, tetapi membutuhkan
biaya yang lebih tinggi.
Kriteria Diagnostik
artritis reumatoid didiagnosis secara resmi dengan
menggunakan tujuh criteria dari American college of
Rheumatology diantaranya :
• Kaku pagi hari (morning stiffness) : kekakuan pada
sendi dan sekitarnya berlangsung paling sedikit selama
1 jam sebelum perbaikan maksimal.
• Artritis pada 3 persendian atau lebih : paling sedikit 3
sendi secara bersamaan menunjukkan pembengkakan
jaringan lunak atau efusi (bukan hanya pertumbuhan
tulang saja) yang diobservasi oleh seorang dokter. Ada
14 daerah persendian yang mungkin terlibat yaitu PIP
(proximal interphalangeal), MCP, pergelangan tangan,
siku, lutut, pergelangan kaki dan MTP kanan atau kiri.
• Artritis pada persendian tangan : Paling sedikit ada
satu pembengkakan (seperti yang disebutkan diatas)
pada sendi : pergelangan tangan, MCP atau PIP.
• Artritis yang simetrik : Keterlibatan sendi yang sama pada
kedua sisi tubuhb secara bersamaan (keterlibatan bilateral
sendi PIP, MCP atau MTP dapat diterima walaupun tidak
mutlak bersifat simetris)
• Nodul rheumatoid : Adanya nodul subkutan pada daerah
tonjolan tulang, permukaan ekstensor atau daerah
jukstaartikular yang diobservasi oleh seorang dokter.
• Faktor rheumatoid serum positif : Adanya titer abnormal
factor rheumatoid serum yang diperiksan dengan metode
apapun yang memberikan hasil positif <5% pada control
subyek normal.
• Perubahan gambaran radiologis : Terdapat gambaran
radiologis yang khas untuk artritis rheumatoid pada foto
posterior anterior tangan dan pergelangan tangan, berupa
erosi atau dekalsifikasi tulang yang terdapat pada sendi
atau daerah yang berdekatan dengan sendi (perubahan
akibat osteosrtritis saja tidak memenuhi persyaratan).
Difference Diagnose
Artritis rheumatoid harus dibedakan dengan
sejumlah penyakit lainnya seperti artropati
reaktif yang berhubungan dengan infeksi,
spondiloartropati seronegatif dan penyakit
jaringan ikat lainnya seperti lupus
eritematosus sistemik (LES), yang mungkin
mempunyai gejala menyerupai artritis
rheumatoid . adanya kelainan endokrin juga
harus disingkirkan. Artritis gout jarang
bersama-sama dengan artritis rheumatoid,
bila dicurigai ada artritis maka pemeriksaan
cairan sendi perlu dilakukan.
Penilaian aktivitas penyakit artritis reumatoid
1.Setiap kunjungan, evaluasi bukti subyektif dan  Derajat nyeri sendi (diukur dengan visual
obyektif untuk penyakit aktif : analog scale/VAS)
 Durasi kaku pagi hari
 Durasi kelelahan
 Adanya inflamasi sendi aktif pada pemeriksaan
fisik (jumlah nyeri tekan dan bengkak pada
sendi)
 Keterbatasan fungsi
2.Evaluasi secara rutin terhadap aktivitas atau  Bukti progresivitas penyakit pada pemeriksaan
progresivitas penyakit : fisik (keterbatasan gerak, instabilitas,
malignment, dan/atau deformitas)
 Peningkatan LED
 Perburukan kerusakan radiologis pada sendi
yang terlibat
3.Parameter lain untuk menilai respon terapi  Physician’s global assessment of disease activity
 Patient’s global assessment of disease activity
 Penilaian status fungsional atau kualitas hidup
dengan menggunakan kuesioner standar
 Menurut criteria ACR, artritis rheumatoid
dikatakan mengalami remisi bila memenuhi 5 atau
lebih dari criteria dibawah ini dan berlangsung paling
sedikit selama 2 bulan berturu-turut :
• Kaku pagi hari berlangsung tidak lebih dari 15 menit
• Tidak ada kelelahan
• Tidak ada nyeri sendi (melalui anamnesa)
• Tidak ada nyeri tekan atau nyeri gerak pada sendi
• Tidak ada pembengkakan jaringan lunak atau sarung
tendon
• LED <30 mm/jam untuk perempuan, atau <20 mm/jam
untuk laki-laki
PENATALAKSANAAN

Tujuan terapi penderita artritis rheumatoid adalah :

• Mengurangi nyeri
• Mempertahankan status fungsional
• Mengurangi inflamasi
• Mengendalikan keterlibatan sistemik
• Proteksi sendi dan struktur ekstraartikular
• Mengendalikan progresivitas penyakit
• Terapi non farmakologik
Beberapa terapi non farmakologik telah dicoba
pada penderita artritis reumatoid. Terapi puasa,
suplementasi asam lemak esensial, terapi spa dan
latihan, menunjukkan hasil yang baik. Pemberian
suplemen minyak ikan ( cod liver oil ) bisa
digunakan sebagai NSAID-sparing agents pada
penderita artritis reumatoid. Memberikan
edukasi dan pendekatan multidisiplin dalam
perawatan penderita, bisa memberikan manfaat
jangka pendek. Penggunaan terapi herbal,
acupuncture dan splinting belum didapatkan
bukti yang meyakinkan.
• Terapi farmakologik
Farmakoterapi untuk penderita artritis
rheumatoid pada umumnya meliputi obat
anti-inflamasi non steroid (OAINS) untuk
mengendalikan nyeri, glukokortikoid dosis
rendah atau intraartikular dan DMARD. Pada
decade terdahulu terapi farmakologik untuk
artritis rheumatoid menggunakan pendekatan
pyramid yaitu pemberian terapi untuk
mengurangi gejala dimulai saat diagnosis
ditegakkan dan perubahan dosis atau
penambahan terapi hanya diberikan bila
terjadi perburuka gejala.
 Tetapi saat ini pendekatan pyramid terbalik
(reverse pyramid) lebih disukai, yaitu pemberian
DMARD sedini mungkin untuk menghambat
perburukan penyakit. Perubahan pendekatan ini
merupakan hasil yang didapat dari beberapa
penelitian yaitu :
• Kerusakan sendi sudah terjadi sejak awal penyakit
• DMARD memberikan manfaat yang bermakna
bila diberikan sedini mungkin
• Manfaat DMARD bertambah bila diberikan secara
kombinasi
• Sejumlah DMARD yang baru sudah tersedia dan
terbukti memberikan efek menguntungkan
Komplikasi klinis
• Anemia : Berkolerasi dengan LED dan aktivitas
penyakit, 75% penderita artritis rheumatoid mengalami
anemia karena penyakit kronik dan 25% penderita
tersebut memberikan respon terhadap besi.
• Kanker : Mungkin akibat sekunder dari terapi yang
diberikan kejadian limfoma dan leukemia 2-3 kali lebih
sering terjadi pada penderita artritis rheumatoid.
Peningkatan resiko terjadinya tumor solid, penurunan
risiko terjadinya kanker genitourinaria, diperkirakan
karena penggunaan OAINS.
• Komplikasi kardiak : 1/3 penderita artritis rheumatoid
mungkin mengalami efusi pericardial asimptomatik
saat diagnosis ditegakkan, miokarditis bisa terjadi, baik
dengan atau tanpa gejala, blok atrioventrikular jarang
ditemukan.
• Penyakit tulang belakang : Bila melakuakn
intubasi endotrakeal mungkin ditemukan
hilangnya lordosis servikal dan berkurangnya
lingkup gerak leher, subliksasi C4-C5 dan C5-C6,
penyempitan celah sendi pada foto servikal
lateral. Myelopati bisa terjadi yang ditandai oleh
kelemahan bertahap pada ekstremitas atas dan
parestesia.
• Gangguan mata : Episkleritis jarang terang terjadi.
• Pembentukan fistula : Terbentuknya sinus
kutaneus dekat sendi yang terkena, terhubungnya
bursa dengan kulit.
• Peningkatan infeksi : Umumnya merupakan efek
dari terapi artritis rheumatoid.
• Deformitas sendi tangan : Deviasi ulnar pada sendi
metakarpofalangeal, deformitas boutonniere,
deformitas swan neck, hiperekstensi dari ibu jari, dan
peningkatan risiko rupture tendon.
• Deformitas sendi lainnya : Beberapa kelainan yang bisa
ditemukan antara lain frozen shoulder, kista popliteal,
sindrom terowongan kapal dan tarsal.
• Komplikasi pernafasan :Nodul baru bisa bersama-sama
dengan kanker dan pembentukan lesi kavitas. Bisa
ditemukan inflamasi pada sendi cricoarytenoid dengan
gejala suara serak dan nyeri pada laring, pleritis
ditemukan pada 20% penderita, fibrosis interstitial bisa
ditandai dengan adanya ronki pada pemeriksaan fisik.
• Nodul rheumatoid : ditemukan pada 20-35%
penderita artritis rheumatoid, biasanya
ditemukan pada permukaan ekstensor
ekstremitas atau daerah penekanan lainnya,
tetapi bisa juga ditemukan pada daerah sclera,
pita suara, sacrum atau vertebra.
• Vaskulitis : Bentuk kelainannya antara lain
arteritis distal, perikarditis, neuropati perifer, lesi
kutaneus, arteritis organ viscera dan arteritis
koroner, terjadi peningkatan resiko pada
penderita perempuan, titer RF (rheumatoid
factor) yang tinggi, mendapat terapi steroid dan
mendapat beberapa macam DMARD,
berhubungan dengan peningkatan risiko
terjadinya infark miokard.
Prognosa
Prediktor prognosis buruk pada stadium dini artritis
rheumatoid antara lain skor fungsional yang rendah,
status social ekonomi rendah, tingkat pendidikkan
rendah, ada riwayat keluarga dekat menderita artritis
rheumatoid, melibatkan banyak sendi, nilai LED tinggi
saat permulaan penyakit, rheumatoid factor positif,
ada perubahan radiologis pada awal penyakit, ada
nodul rheumatoid/manifestasi ekstraartikular lainnya.
Sebanyak 30% penderita artritis rheumatoid dengan
manifestasi penyakit berat tidak berhasil memenuhi
criteria ACR (American college of rheumatology)
walaupun sudah mendapat berbagai macam terapi.
Sedangkan penderita dengan penyakit lebih ringan
memberikan respon yang baik dengan terapi.
KESIMPULAN
Artritis Reumatoid merupakan suatu penyakit autoimun
sistemik menahun yang proses patologi utamanya terjadi di cairan
sinovial. Penderita Artritis Reumatoid seringkali datang dengan
keluhan artritis yang nyata dan tanda-tanda peradangan sistemik.
Biasanya gejala timbul perlahan-lahan seperti lelah, demam,
hilangnya nafsu makan, turunnya berat badan, nyeri, dan kaku
sendi.
Meskipun penderita artritis reumatoid jarang yang sampai
menimbulkan kematian, namun apabila tidak segera ditangani
dapat menimbulkan gejala deformitas/cacat yang menetap.
Meskipun prognose untuk kehidupan penderita tidak
membahayakan, akan tetapi kesembuhan penyakit sukar tercapai.
Tujuan pengobatan adalah menghasilkan dan mempertahankan
remisi atau sedapat mungkin berusaha menekan aktivitas penyakit
tersebut. Tujuan utama dari program terapi adalah meringankan
rasa nyeri dan peradangan, mempertahankan fungsi sendi dan
mencegah dan/atau memeperbaiki deformitas.
 DAFTAR PUSTAKA
• Mcphee.Stephen J,Ganong.William
F.2005.Patofisiologi Penyakit Pengantar
Menuju Kedokteran Klinis.EGC:Jakarta.
• Sudoyo.Aru w.dkk.2009.Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV.Interna
Publishing:Jakarta.
• www.idi.wikipedia.org/wiki/Artritis_reumatoid
• www.referensiartikelkedokteran.blogspot.com
Thank you for your attention

WASSALAMU’ALAIKUM WR.WB