Asuhan keperawatan dengan gangguan

intregitas ego
Kelompok :
Haidar Hayyun Tafrihan
Aulia Marretina P
Fatimah Byun
PENGKAJIAN :
KLIEN 1
NAMA: Tn.s
TTL: Pandean,10 maret,1981
Usia: 37 Tahun (Anak pertama)
Jenis kelamin : Laki laki
Status keluarga: belum menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : -
NAMA AYAH: Tn/-
AGAMA : ISLAM
SUKU BANGSA : INDONESIA
ALAMAT :
PANDEAN,Kab.SEMARANG
SUMBER INFORMASI : AYAH
DIAGNOSA MEDIS : SKIZOFRENIA
PARANOID
PENANGGUNG JAWAB : AYAH
KLIEN
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG :
 Tn. S dibawa ke rumah sakit RSJD Dr. Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah karena
± 1 minggu sebelum masuk RS klien mulai bicara sendiri, tiba-tiba sering marah,
membanting barang, dan telanjang di jalan.
DAHULU :
 Tn. S (Klien I) sudah 14 kali masuk RSJ tepatnya sejak tahun 2008 bulan
Februari. Tn. S (Klien I) masuk RSJ karena pengobatan sebelumnya kurang
berhasil, dan klien putus obat sudah 1 bulan, makanya klien dibawa
kembali ke RSJD Dr. Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah.
KESEHATAN KELUARGA :
 Keluarga klien ada yang mengalami gangguan jiwa yaitu nenek dari klien
yang mengalami halusinasi pendengaran. Klien tidak pernah mengalami
aniaya fisik, kekerasan dalam keluarga ataupun pengalaman yang tidak
menyenangkan.
PEMERIKSAAN FISIK
 Tn. S (Klien I)
 Hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 27 Maret 2018,
 Keadaan umum : baik (klien dalam keadaan sadar).
 Tanda-tanda vital :
 TD : 130/90 mmHg,
 N : 85 x / menit,
 S : 36,2ºC,
 TB : 160 cm
 BB : 59 kg.
 Kesadaran : compomentis,
Lanjutan…
 Kepala : bentuk kepala mesochepal, kulit kepala bersih, tidak ada lesi, warna kulit kepala
sama dengan warna kulit daerah lain, warna rambut hitam, rambut lurus).
 Mata (bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
dan gerakan bola mata normal).
 Hidung (bentuk hidung simetris, rongga hidung bersih dan fungsi penciuman baik).
 Telinga (bentuk telinga dan daun telinga simetris, tidak terdapat serumen, tidak terdapat
benjolan, tidak ada lesi dan klien dapat mendengar dari segala arah).
 Mulut (bentuk bibir simetris, terdapat stomatitis, mukosa bibir sedikit kering, tidak ada
pembesaran tonsil, mulut bersih, lidah bersih).
 Kulit & kuku (warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, kulit lembab, kulit tidak
terdapat luka, kuku tampak bersih).
 Ekstremitas atas & bawah (ke empat anggota gerak dapat bergerak tanpa ada hambatan).
 GENOGRAM

 Tn.S adalah anak tunggal. Tn. S belum menikah dan tinggal serumah dengan
Ayah dan Ibunya. Klien sehari-hari berkomunikasi dengan keluarganya tanpa ada
masalah, namun saat emosi klien muncul klien lebih sering marah-marah dan jika
terdapat masalah klien tidak terbuka menceritakan kepada keluarganya, klien
akan cerita kepada keluarganya apabila klien dipaksa untuk bercerita. Pengambil
keputusan dalam keluarga adalah ayah dari klien sebagai kepala keluarga.
PSIKOSOSIAL
 PENGKAJIAN KONSEP DIRI DIPEROLEH DATA :

GAMBARAN Identitas
DIRI diri Peran diri
klien menyukai klien adalah laki-laki, klien menjalankan
seluruh anggota klien merupakan anak perannya sebagai
tubuhnya tunggal seorang anak dengan
membantu orang
tuanya saat di rumah
Harga
Ideal diri diri
klien ingin diterima di klien merasa malu karena sakit yang
lingkungannya dan dialaminya sejak lama, namun klien
tidak merasa kesepian berusaha untuk menghilangkan rasa
lagi malunya tersebut dengan
bersosialisasi dengan orang lain.
HUBUNGAN SOSIAL
 Bagi Tn. S orang yang sangat berharga adalah mantan kekasih Tn. S yaitu Ny. M.

 Hambatan Tn. S dalam berhubungan dengan orang lain adalah klien kesulitan
dalam bersosialisasi terkadang nada bicara klien tinggi dan mengakibatkan orang
lain takut kepadanya, kontak mata klien tajam dan jarang menatap lawan bicara.
STATUS MENTAL
Penampilan
• Pakaian Tn. S (Klien I) klien rambut disisir rapi dan kondisi badan
tidak berbau.

Pembicaraan
• Tn. S (Klien I) nada bicaranya tinggi dan intonasinya cepat, klien
senang mengobrol dengan pasien lain.

Aktivitas Motorik
• Tn. S (Klien I) ) ketika klien berinteraksi dengan penulis, klien aktif
dan banyak jalan-jalan.

Alam Perasaan

• Tn. S (Klien I) setiap hari merasa gembira

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Tn.S (Klien I)
 Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada pasien dengan perilaku
kekerasan adalah:

Resiko perilaku mencederai diri sendiri orang lain dan

lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan.
Perilaku kekerasan b. d gangguan integritas ego
Gangguan Konsep diri b. d gangguan integritas ego
PERENCANAAN KEPERAWATAN
 Resiko perilaku mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan perilaku kekerasan.
 Tujuan Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya
 Kriteria hasil:

 Klien dapat membina hubungan saling percaya

 Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.
 Klien dapat mengidentifikasi tanda tanda perilaku kekerasan.
 Intervensi
Bina hubungan saling percaya : salam
terapeutik, empati, sebut nama perawat dan
jelaskan tujuan interaksi.
Beri kesempatan mengungkapkan
perasaan.
Bantu klien mengungkapkan perasaan
jengkel / kesal.
Observasi tanda perilaku kekerasan.
Rasional
Hubungan saling percaya
memungkinkan terbuka pada perawat dan
sebagai dasar untuk intervensi selanjutnya.
Informasi dari klien penting bagi
perawat untuk membantu kien dalam
menyelesaikan masalah yang konstruktif.
Pengungkapan perasaan dalam suatu
lingkungan yang tidak mengancam akan
menolong pasien untuk sampai kepada akhir
penyelesaian persoalan.
Mengetaui perilaku yang dilakukan
oleh klien sehingga memudahkan untuk intervensi.
PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
NO Tanggal Tujuan Tindakan
1 27 Maret Klien dapat membina untuk mengatasi masalah resiko perilaku
2018 kekerasan yaitu membina hubungan saling
hubungan saling percaya
percaya, menggali penyebab klien melakukan
tindakan kekerasan, berdiskusi dengan klien
mengenali tanda-tanda marah dan dampak
dari kemarahan yang ditimbulkan klien serta
mengajarkan klien cara mengendalikan marah
secara fisik yaitu relaksasi nafas dalam dan pukul
bantal.
PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
NO Tanggal Tujuan Tindakan
2 28 Maret Klien dapat mengendalikan penulis dan klien mengulang apa yang diajarkan

2018 marah dengan cara verbal pada pertemuan pertama. Pada pertemuan kedua,
klien sudah paham dan bisa mempraktikannya sendiri.
Penulis melanjutkan SP selanjutnya yaitu
mengendalikan marah dengan cara verbal, dimulai
dari penulis mencontohkan kepada klien terlebih
dahulu menjelaskan apa fungsinya cara tersebut, klien
lalu mengikuti apa yang penulis contohkan yaitu
mengungkapkan secara baik apabila ada yang
membuat klien marah, respon klien tampak kurang
suka dengan cara ini ditunjukan dengan gelengan
kepala.
EVALUASI KEPERAWATAN
NO Tujuan Hasil evaluasi
1 Klien dapat membina rencana tindak lanjut yang dilakukan adalah pertahankan untuk
hubungan saling percaya dapat membina hubungan saling percaya dengan klien,
pertahankan apa yang sudah diajarkan pada klien pastikan klien
dapat mengendalikan amarahnya dengan tepat dengan
menggunakan cara-cara yang sudah diajarkan oleh penulis.

2 Klien dapat resiko perilaku kekerasan pada tanggal 27 Maret 2018 sampai
mengendalikan marah dengan 29 Maret 2018 adalah tanda-tanda perilaku kekerasan
dengan cara verbal klien sudah berkurang, namun terkadang masih timbul perasaan
kesal atau emosi klien jika merasa terganggu pada saat klien
sedang menikmati halusinasinya. Bila klien merasa emosi klien
lebih suka melakukan kontrol emosi dengan relaksasi nafas dalam
untuk meredakan emosinya, klien kurang bisa mempraktikan cara
kontrol emosi.
EVALUASI KEPERAWATAN

NO Tujuan Hasil evaluasi

3 Klien dapat Kedua klien mengetahui manfaat dan penggunaan obat
menggunakan obat
dengan benar (sesuai
program).