HAPPY WEEKLY REPORT

Diabetic Ulcer With Sepsis and Acute

Kidney Injury
Brama S Perkasa

DOKTER INTERNSIP
RUMAH SAKIT ISLAM GONDANGLEGI
 Identitas Pasien
• Nama : Tn. S
• Umur : 62 tahun
• Alamat : Majang Tengah, Dampit
• Pekerjaan : swasta
• Agama : Islam
• Status perkawinan: Menikah
• Suku : Jawa
• Tanggal Periksa : 29-07-2019
• No. RM : 215364
 Anamnesis
• Keluhan utama : lemas
• Keluhan penyerta : nyeri di kaki sebelah kanan
• Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke RSI Gondanglegi dengan keluhan lemas sejak 1 mnggu,
disertai terdapat luka di kaki kanan. Pasien datang ke poli IPD yang sebelumnya
rujukan dari poli bedah, terdapat luka basah dan berbau di pergelangan kaki kanan.
Rencana akan dilakukan perawatan di ruang operasi, tapi gula sangat tinggi. Pasien
saat datang ke poli IPD kadar gula sewaktu 456. Luka di kaki sejak 4 bulan,
awalnya hanya luka kecil setelah terkena pecahan kaca, luka lama-lama tidak
kunjung membaik justru makin membesar dan luas. 3 Minggu sebelumnya pasien
dirawat di RS BKR selama 3 hari, lalu kontrol 2 kali, setelah itu dokter mengatakan
tidak perlu kontrol kembali. 1 minggu kemudian pasien kondisinya semakin
memburuk, lemas, jika makan muntah dan nyeri di kaki semakin bertambah.
 Anamnesis
• Riwayat penyakit dahulu : Diabetes sejak 15 tahun
• Riwayat penyakit keluarga
• Riwayat keluarga dengan
penyakit serupa : disangkal
• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat diabetes : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : disangkal

• Riwayat pengobatan : metformin, glibenclamid, actrapid,

levemir,panadol,promag,metronidazol dab obat warung lainnya.
• Riwayat gizi : cukup, makan 3 kali sehari dengan
lauk pauk, sayur dan buah.
 Anamnesis
• Riwayat kebiasaan
• Riwayat merokok dan alkohol : merokok 1 bungkus isi 16
per hari, alkohol semenjak usia 16-50 tahun
• Riwayat olahraga : jarang hampir tidak pernah
• Pasien semenjak kerja di proyek saat usia 20 tahun, hampir
setiap hari minum minuman yang mengandung soda dan
suplemen penambah energi.
• Riwayat Sosial Ekonomi : tidak ada data
• Riwayat alergi : disangkal
 Pemeriksaan Fisik
• STATUS GENERALIS • STATUS LOKALIS
1. Keadaan Umum : sakit sedang
2. Kesadaran :
Composmentis
3. GCS : 456
4. Tanda Vital
a. Tensi : 70/50 mmHg
b. Nadi : 58x/menit
c. RR : 20x/menit
d. Suhu : 37 ◦C
e. BB : 60 kg
f. TB : 165 cm
 Diagnosis

• Mola Hydatidosa
• Kehamilan ektopik
terganggu
 Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan darah lengkap : dalam batas normal

- Urine lengkap : dalam batas normal

- Plano test : (+)

- USG : didapatkan GS (Gestasional Sac) sesuai usia gestasi 6-8

minggu
 RESUME
• Ny. M datang ke RSI Gondanglegi dengan keluhan keluar
darah sejak 1 hari yang lalu, perdarahan sedikit hanya berupa
flex-flex berwarna kecoklatan dirasakan setelah melakukan
pekerjaan rumah tangga, dirasakan mulas dan nyeri pada
perut bagian bawah tidak menjalar ke bagian lain, pasien
mengaku sedang hamil anak pertama dengan usia kehamilan
sekitar 8 minggu, tidak pernah jatuh, tidak demam, tidak
mual, tidak muntah dan nafsu makan menurun. Pada
pemeriksaan plano test (+) dan USG didapatkan GS
(Gestasional Sac) sesuai dengan usia gestasi 6-8 minggu.
 Diagnosis Kerja
G1P0000Ab000 usia kehamilan 6-8 minggu dengan abortus imminens
 Penatalaksanaan
• Farmakoterapi
• Infus RL 20 tpm
• Hystolan 2 x 1 tab
• Utrogestan 2 x 100 mg
• Kaltrofen supp 2 x 100 mg
• Non Farmakoterapi
• Tirah baring total sampai perdarahan berhenti,
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemenuhan gizi ibu hamil,
• Makan sedikit-sedikit tapi sering,
• Observasi mengenai perdarahan, keadaan umum serta vital sign ibu
• KIE
• Menganjurkan ibu hamil untuk tidak melakukan
aktifitas fisik secara berlebihan atau melakukan
hubungan seksual selama 2 minggu setelah perdarahan
pervagina,
• Menjaga kebersihan area kewanitaan agar tidak terjadi
infeksi.
• Follow up
Terima Kasih
Darah Lengkap :
Jumlah Sel Darah:
Hemoglobin 13.9 g/dL 12.0-16.0
Hematokrit 40.6 % 35-47
Leukosit 8.78 ribu/uL 3.8-10.6
Trombosit 355 ribu/uL 150-440
Eritrosit 4.57 juta/uL 3.6-5.8
PDW 10.0 fL 9-13
RDW-CV 13.78 % 11.5-14.5
MPV (-) 7.13 fL 7.2-11.1
PCT 0.3 %
Index :
MCV 88.8 fL 80-100
MCH 30.4 pg 26-34
MCHC 34.3 % 32-38
Differential :
Basofil (+) 2.1 % 0-1
Eosinofil (+) 6.9 % 1-6
Limfosit (-) 23.8 % 30-45
Monosit 8.0 % 2-8
Neutrofil 59.2 % 50-70
Large imun All 0.8 %
Atyp Limfosit 0.2 %
Jumlah total sel :
Lymp 2.09 ribu/ uL
Basofil 0.18 ribu/ uL
Monosit 0.70 ribu/ uL
Eosinofil 0.61 ribu/ uL
Neutrofil 5.20 ribu/ uL
Large Imm Cell 0.07 ribu/ uL
Atypi Limfosit 1.79 ribu/ uL
LED 22
• Urinalisis Urisys – Spesimen : Urine
• Item Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
• Warna Kuning jernih
• PH / Berat Jenis 7/1.005
• Albumin NEGATIF negatif
• Reduksi NEGATIF negatif
• Bilirubin NEGATIF negatif
• Urobilin NEGATIF negatif
• Keton NEGATIF negatif
• Nitrit NEGATIF negatif
• Erytrosit 0-1 0-2/LPB
• Leukosit 0-1 0-4/LPB
• Epithel 0-1 0-1/LPB
• Kristal NEGATIF
• Bakteri NEGATIF
• Plano test : (+)
• USG : didapatkan GS (Gestasional Sac) sesuai usia gestasi 6-8 minggu