FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS INDIVIDU
A. Klien Nama Umur
Jenis Kelamin : Ny. A 80 tahun.
Pendidikan : Perempuan
Pekerjaan : SMA
Agama : Ibu Rumah Tangga Islam
Suku/ Bangsa : Banjar/Indonesia
Status Perkawinan
: Menikah
Alamat
: Kandangan, Hulu Sungai Selatan Kalimantan Selatan
No. Register
Tanggal Masuk : 15-04-2019
Tanggal Pengkajian : 02-12-2019
Alasan Masuk Panti : Kemauan Sendiri
B.PENANGGUNG JAWAB
Nama : Erlina Wati
Umur : 46 tahun.
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Hubungan Dgn Klien : Kakak Ipar

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
• Keluhan Penyakit Saat Ini
Px mengatakan kepala pusing berputar pada saat bangun mendadak
dan saat bangun mendadak dan saat tidur terlambat
• Obat-obatan yg dipakai
Px mengatakan obat obatan yang dipakai hanya vitamin pemberian dari petugas panti
• Alergi Obat
Tidak ada alergi obat
B. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
• Riwayat Penyakit Masa Kanak-kanak
Px mengatakan tidak ada riwayat penyakit masa kanak-kanak
• Riwayat Penyakit Serius atau Kronik
Px mengatakan tidak ada riwayat penyakit serius atau kronik
• Trauma
Tidak ada trauma
• Perawatan di Rumah Sakit
Px mengatakan dulu pernah kerumah sakit tetapi hanya untuk periksa kesehatan dan tidak ada perawatan serius
• Riwayat Operasi
Tidak ada riwayat operasi
• Riwayat Obstretri (Kehamilan, persalinan, Nifas)
III. PEMERIKSAAN FISIK 4. Mata
1. Keadaan Umum : Composmentis E:4 V:5 M:6 Kurang ; : • Kelopak Mata Normal, tidak ada kelainan kelopak mata Ananemis
• Kesadaran • Konjungtiva Sklera berwarna putih, bersih 6/6 Normal kanan kiri Isokor
rapi 35 kg TD=
• Penampilan N = • Sklera Normal, px dapat mengikuti tes dengan baik (static)
• Berat Badan R = • Visus
Bagus, pupil mengecil saat ada cahaya
• Pupil
• Vital Sign T= • Luas Pandang Mata finger
wiggle test)
Tidak mengalami buta warna
• Reflek Cahaya
• Buta Warna
2. Sistem Integumen • Kelainan Mata
• Lesi Tidak ada lesi Tidak ada pruritus Tidak ada kelainan
• Pruritus
• Pigmentasi Pigmentasi tidak lembab, kulit cenderung kering
• Tekstur Tekstur kulit kasar dan kendur
• Nevi Tidak nampak ada nevi
• Memar Tidak ada memar
• Rambut Rambut beruban warna putih
• Kuku Kuku pendek 5. Telinga dan Hidung
• Lama Penyembuhan Lesi Tidak terdapat lesi • Sekret Tidak ada secret Tidak ada serumen
• Serumen Px mendengar jika dengan suara sedikit keras
• Fungsi Pendengaran
3. Kepala, Wajah, Leher
• Sakit Kepala Ya, px mengatakan sakit kepala
• Pusing Ya, px mengatakan pusing terasa berputar
• Trauma Tidak ada
• Bentuk Kepala Bulat
• Ekspresi Wajah Datar
• Kelainan Wajah Tidak ada kelainan
• Kelenjar Thyroid Tidak ada kelenjar thyroid
• Kelenjar Lymphe Tidak ada kelenjar lymphe
• Vena Jugularis Tidak nampak adanya pembesaran vena jugularis
• Kekakuan Leher Tidak ada kekakuan leher
 • Kelainan Telinga Tidak ada kelainan Ada septum terlihat jelas Tidak ada masalah Tidak ada secret
• Septum Baik, px dapat mencium dan membedakan bau Tidak ada kelainan
• Rongga Hidung
• Sekret Hidung
• Fungsi Penciuman :
• Kelainan Hidung :

6. Mulut dan Temggorokan • Bibir kering Tidak ada masalah pada bibir, tampak lembab dan

Lidah terlihat kotor tampak ada putih-putih dibagian

• Lidah lidah

• Gusi Tidak ada masalah

• Gigi Gigi tampak kotor, jumlah gigi sudah berkurang

• Fungsi Menelan : Tidak ada masalah

• Kelainan : Tidak ada kelainan

7. Toraks dan Paru-paru

• Permukaan Dada :
• Nyeri Dada
• Pernafasan
• Kesukaran bernafas : Simetris
• Bunyi Nafas Tidak ada nyeri dada 22x/menit
• Irama/Frekwensi Nafas : Tidak ada kesukaran Vesikuler Reguler/ 22x/menit
8. Cardiovaskuler
• Nyeri dada :
• Irama Jantung :
• Frekwensi : Tidak ada nyeri dada Reguler 82x/menit S1, S2 tunggal 82x/menit Tidak ada kelainan
• Bunyi Jantung :
• Nadi :
• Kelainan :
9. Abdomen
• Permukaan : Tidak ada masalah
• Umbilikus Tidak ada masalah
• Bising Usus 12x/menit
• Gaster : Tidak ada masalah
• Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
• Limpa : Tidak ada pembesaran limpa
 • Lien : Tidak terkaji
• Perkusi : Tidak ada kembung

• Nyeri : Tidak ada nyeri

• Kelainan : Tidak ada kelainan

10.Urogenetalia dan Anus

• Vesika : Tidak ada masalah pada kandung kemih
• Nyeri : Tidak ada nyeri
• Sekret : Tidak dilakukan pengkajian
• Kebersihan : Tidak dilakukan pengkajian
• Skrotum : Px seorang wanita
• Venis Px seorang wanita
• Rektum : Tidak dilakukan pengkajian
• Vulva : Tidak dilakukan pengkajian
• Kelainan : Tidak ada kelainan

11.Muskuloskletal
• Kesimetrisan : Tangan, kaki, bahu tampak simetris kanan kiri

• Otot : Kekuatan otot

• Nyeri Sendi : Tidak ada nyeri sendi

• Kekakuan Sendi : Tidak ada kekakuan sendi

• Fungsi Alat Gerak Alat gerak masih berfungsi dengan baik

• Kelainan : Tidak ada kelainan

12. Neurologis
• Fungsi Sensorik : Px dapat merasakan sensasi nyeri, suhu, sentuhan, dan
getaran
• Fungsi Motorik : Tidak ada masalah
• Pemeriksaan Neurologis :Dilakukan pemeriksaan GCS dengan nilai 15,
kesadaran composmentis
• Kelainan : Tidak ada kelainan

IV. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Kemandirian
• Mandi Px : mandi dengan mandiri bisa berpakaian sendiri dapat
• Berpakaian Px : kekamar mandi secara mandiri dapat makan/minum
• Kekamar Kecil Px : secara mandiri tidak menggunakan alat apapun
• Makan/Minum Px : dapat berdandan secara mandiri
• Penggunaan Alat Px :
• Berdandan Px
 2. Ketergantungan Px tidak mengalami ketergantungan
• Mandi Px tidak mengalami ketergantungan
• Berpakaian Px tidak mengalami ketergantungan
• Kekamar Kecil
• Makan/Minum Px tidak mengalami ketergantungan
• Penggunaan Alat Px tidak mengalami ketergantungan
• Berdandan
Px tidak mengalami ketergantungan
V. SOSIAL EKONOM
Penggunaan Waktu Luang :
Px menggunakan waktu luang dengan membaca alquran dan santai didepan wisma

Hubungan Dgn Orang lain

Pengurus : Px memiliki wajah dengan ekspresi datar, dan tampak acuh dan cuek dengan orang sekitar
Sesama Penghuni Panti : Px tampak cuek dan acuh terhadap sesama penghuni panti dan jarang untuk berkomunikasi
dan bersosialisasi terhadap penghuni panti
Keluarga/Pengunjung : Px tampak tertawa terhadap pengunjung yang mendatanginya diwisma teratai
Kegiatan Organisasi : Px mengikuti pengajian dan acara acara yang diselenggarakan oleh panti
Penyaluran Hobi : Px hanya hobi bacaan yasin atau alquran dikamarnya
Rekreasi : Px hanya jalan jalan disekitar panti
Alasan Tdk Mengikuti Kegiatan : Px mengikuti kegiatan yang ada dipanti
Penghasilan Yg Dipunyai: Px tidak memiliki penghasilan
Sumber Dana : Sumbangan/santunan dari pemerintah atau pengunjung yang d atang

VI. PSIKOLOGIS
• Kecemasan :Tidak ada cemas
• Persepsi
• Depresi : Px mengatakan percaya akan takdir tuhan : Px tidak
• Berduka mengalami depresi : Px Tidak mengalami berduka : Px tidak
• Paranoid
• Orientasi
nampak paranoid
- Penilaian
- Perhatian : Px dapat menilai dengan baik : Perhatian px cukup baik :
- Konsentrasi Konsentrasi px cukup baik
 Tidak dapat mengingat secara menyeluruh dan

- Memori mudah lupa

-
Isi dan Proses Fikir Px dapat berfikir
Px mengatakan perasaan tidak sedih dan tidak

- Alam Perasaan dan Afek bahagia

- Kelainan Mental Tidak ada kelainan mental

VII. SPIRITUAL
• Agama : Isalam
•
Pelaksanaan Ibadah : Px dapat beribadah
• Px dapat mengikuti kegiatan yang

Kegiatan Keagamaan : diselenggarakan dari panti

•
Persiapan Kematian : Px hanya menyiapkan amal
•
Penyelesaian Masalah Px dapat menyelesaikan masalah
• Px yakin dengan kodrad dan iradad tuhan yang

Persepsi Terhadap Tuhan sudah ditentukan

 Pengkajian Tambahan
INDEKS KATZ

Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi

B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut

C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, dan satu fungsi tambahan

D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan

E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi
tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu
fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain- lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di klasifikasikan sebagai C, D, E atau F

Analisi Hasil : Didapati dengan INDEKS KATZ MANDIRI

Point : 13 - 17 : Mandiri
Point : 0 - 12 : Ketergantungan
 BARTHEL ADLINDEX
Indeks Barthel merupakan suatu instrument pengkajian yang berfungsi mengukur kemandirian fungsional dalam hal perawatan
diri dan mobilitas serta dapat juga digunakan sebagai kriteria dalam menilai kemampuan fungsional bagi pasien-pasien yang
mengalami gangguan keseimbangan
No. Aktivitas Kriteria Penilaian Nilai
1 Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu 2
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll.
2 = Mandiri
Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
2 2
1 = Mandiri
3 Perawatan diri (Grooming)0 = Membutuhkan bantuan orang lain 1
1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung orang lain 2
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 = Mandiri
5 Buang air kecil (Bowel) 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol 2
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air besar (Bladder) 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema) 1
1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain 2
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8 Berpindah 0 = Tidak mampu 3
(Transfer) 1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu) 3
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti, tongkat)
10 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu 2
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Total Nilai 20
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Penilaian untuk mengetahui fungsi intelektual Lansia
SKORE
No. PERTANYAAN JAWABAN

+ -
- Tanggal berapa hari ini ? Tidak ingat
1

- Hari apa sekarang ini ? Tidak ingat

2

+ 3 Apa nama tempat ini ? Panti Jompo

+ 4 Berapa nomor telpon Anda ? a. Dimana alamat Anda ? Kandangan Wasa Hilir

(tanyakan bila tidak memiliki telpon)

+ 5 Berapa umur Anda ? 80 tahun

+ 6 Kapan Anda lahir ? 1939

- 7 Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Tidak Tahu

- 8 Siapa Presiden sebelumnya ? Tidak Tahu

+ 9 Siapa nama kecil ibu Anda ? Adawiyah

+ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun ? Px mengatakan 20-3=17 Px mengatakan 17-3=14 Px
mengatakan 14-3=11

Jumlah Kesalahan Total

4 (Kerusakan Intelektual ringan)

KETERANGAN :
1. Kesalahan 0 - 2 Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 - 4 Kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5 - 7 Kerusakan intelektual Sedang
4. Kesalahan 8 - 10 Kerusakan intelektual Berat
 INVENTARIS DEPRESI BECK
(Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck & Decle, 1972)
SKORE URAIAN Nilai

A. KESED IHAN
3
Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya 0
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan
0
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan
C. RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan 0
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal
D. KETIDAK PUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas 0

E. RASA B ERSALAH
3 Merasa seolah sangat buruk / tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah 0
F. TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri 0
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri 0

H. MENAE UK DIRI DARI SOSIAL

3
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak perduli pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai sedikit perasaan pada mereka 0
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan 0
1 Saya berusaha mengambil keputusan
 0 Saya membuat keputusan yang baik
J. PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
3 Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat saya tidak menarik 0

0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya

K. KESUL TAN KERJA

3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
3
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya
L. KELET IHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya 1
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya
M. ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

5
PENILAIAN : NILAI TOTAL
0 - 4 : Depresi Tidak Ada / Minimal
5 - 7 : Depresi Ringan
8 - 15 : Depresi Sedang
16 + : Depresi Berat
VIII. ANALISIS DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

Proses menua / penurunan KEPERAWATAN
DS : Px mengatakan tidak
fungsi sistem Gangguan pemenuhan nutrisi
nafsu
gastrointestinal kurang dari kebutuhan tubuh
makan, hanya
makan sedikit
DO : - Px makan sedikit
- Porsi makan tidak habis

TTV : TD : 80/70 R :
20x/m N : 21x/m S
: 37,0C

DS Px mengatakan kepala Penurunan tekanan vaskuler Gangguan rasa aman dan

terkadang berputar, serebral nyaman
pusing pada saat bangun
tidur atau berdiri
mendadak
DO : - Px tampak
mengernyit-kan dahi
- Px tampak
rebahan
TTV : TD : 80/70 R :
20x/m N : 21x/m S
: 37,0C
IX. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Gangguan pemenuhan Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan klien makan sedikit 1. Untuk memenuhi
nutrisi b/d penurunan keperawatan diharapkan gangguan tapi sering kebutuhan nutrisi
fungsi sistem pemenuhan nutrisi dapat teratasi 2. Anjurkan klien untuk 2. Untuk meningkatkan
gastrointestinal
memakan makanan yang nafsu makan
disukai
3. Sajikan makanan dengan
hangat
Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keadaan umum pasien 1. Mengetahui
aman dan keperawatan diharapkan rasa permasalahan yang
nyaman b/d aman dan nyaman dapat teratasi 2. Observasi TTV dirasakan
menurunnya
tekanan 2. Mengetahui keadaan
vaskuler 3. Anjurkan tirah baring jika umum pasien
serebral pusing 3. Meningkatkan relaksasi
4. Anjurkan tidak beraktivitas 4. Untuk mencegah adanya
yang berat dan banyak injury
beristirahat
X. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari / Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

Senin, 02 1. Menganjurkan klien makan
Desember sedikit tapi sering
2019 2. Menganjurkan klien untuk
S : Pasien mengatakan Tidak nafsu makan
memakan makanan yang
disukai O : - Porsi makan px tidak habis
3. Menyajikan makanan yang - Pasien tampak makan Sedikit TD : 90/80
hangat
A : Masalah belum teratasi P : Intervensi
dilanjutkan
Senin, 02 1. Mengkaji keadaan umum
Desember pasien
2019 2. Mengobservasi TTV pasien S : Px mngatakan pusing, kepala terasa
3. menganjurkan tirah baring jika berputar
merasa pusing
O : Px tampak mengernyit-kan dahi dan
4. Menganjurkan tidak tampak rebahan TTV : TD : 80/70 R : 20x/m
beraktivitas yang berat dan N : 75x/m S : 37,0C
banyak beristirahat
A: Masalah belum teratasi P: Intervensi
dilanjutkan
 Hari / Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
Selasa, 03 1. Menganjurkan klien makanS : Pasien mengatakan nafsu Makan
Desember sedikit tapi sering mulai ada
2019 2. Menganjurkan klien untukO : - Pasien makan habis setengah porsi
memakan makanan yang - Pasien makan sedikit demi sedikit
disukai
3. Menyajikan makanan yangA : Masalah teratasi sebagian P :
hangat
Intervensi dilanjutkan

Selasa, 03 1. Mengkaji keadaan umum

Desember pasien
2019 2. Mengobservasi TTV pasien
3. menganjurkan tirah baring jika
merasa pusing
4. Menganjurkan tidak
beraktivitas yang berat dan
banyak beristirahat

S : Px mngatakan pusing kepala masih

ada namun hilang timbul
O : Px tampak mengernyit-kan dahi dan
tampak rebahan TTV : TD : 90/80 R
: 20x/m N : 80x/m S : 37,0C
A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
 Hari / Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
Rabu, 04 1. Menganjurkan klien makan sedikitS : Pasien mengatakan nafsu makan meningkat
Desember tapi sering O : - Porsi makan pasien yang diberikan habis
2019 2. Menganjurkan klien untuk TTV : TD : 100/90 R : 20x/m N : 80x/m S :
memakan makanan yang disukai 36,50C
3. Menyajikan makanan yang hangat A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

Rabu, 04 5. Mengkaji keadaan umum pasien S : Px mngatakan pusing mulai hilang ada
Desember 6. Mengobservasi TTV pasien namun masih ada hilang timbul
2019 7. menganjurkan tirah baring jikaO : - Px mulai tenang - Px tidak gelisah lagi
merasa pusing TTV : TD : 100/90 R : 20x/m N : 80x/m S :
8. Menganjurkan tidak beraktivitas 36,50C
yang berat dan banyak beristirahat A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan