Laporan jaga tgl 6/9/19

LAPORAN JAGA
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. A
• Usia : 33 Tahun
• Alamat : mojokerto
• Pekerjaan : swasta
• Agama : Islam
• Tgl Mrs : 6/9/19
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Kluar cairan bening dari kelamin
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke PONEK RSU Wahidin Sudiro
Husodo sekitar pukul 18.45 WIB. Pasien mengeluh
keluar cairan bening dari kelamin jam 17.30 WIB hari
ini, keluar cairannya kurang lebih ¼ gelas aqua,tidak
ada lendir,darah-,jatuh-, kenceng-kenceng+ biasanya
10 menit sekali mulai jam 05.00 WIB
Riwayat Menstruasi
Riwayat menstruasi : menarche usia 14 tahun,
siklus 28 hari teratur, lama 7 hari, terkadang nyeri saat
menstruasi.
HPHT: 25/12/2018, tafsiran persalinan: 2/10 /2019.
Riwayat Perkawinan
Menikah satu kali umur 16 thn
Riwayat Kehamilan
No. Tgl, Bln, Th Umur Jenis Penolong Anak, BB Keadaan Menyusui
Partus Hamil Persalin lahir anak
an sekarang

1. 2003 Aterm normal Nakes Laki-laki, Hidup ASI

2600 gram
2. 2005 Aterm normal Nakes Perempun., hidup ASI
2900 gram

3. Hamil ini
Riwayat Ante Natal Care
Pasien mengatakan rutin kontrol, di bidan dan
dokter. Selama kehamilan, berat badan pasien
meningkat 2 kg sebelum hamil 54 kg (56 kg). Pasien
mendapat imunisasi TT sebanyak 1 kali di lengan.
Tablet besi diminum teratur. Pasien pernah
melakukan pemeriksaan dengan USG selama
kehamilan di RSUD wahidin sudiro husodo didapatkan
janin tunggal dengan keadaan baik.
Riwayat Penggunaan Kontrasepsi
Pasien pernah menggunakan kontrasepsi obat
minum.
Riwayat Alergi
Tidak memiliki alergi terhadap suhu, makanan,
obat-obatan dan lainnya.
Riwayat Operasi
Tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat penyakit medis yang
berhubungan dengan kehamilan seperti penyakit
jantung, hipertensi, diabetes melitus, dan asma.
Riwayat Penyakit Keluarga
tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present:
• Keadaan umum : baik
• Kesadaran : composmentis
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Suhu tubuh aksila : 36,50C
• Nadi : 80 x/menit
• Respirasi rate : 20 x/menit
• Tinggi badan : 156 cm
• Berat badan : 56 kg
• LILA : 25 cm
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis:
Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-),
Hidung: pernapasan cuping hidung (-),
deviasi septum (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Telinga : sekret (-)
Thorax : Inspeksi: dinding dada simetris
Palpasi : fremitus raba simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi
Paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen : sesuai status obstetri
Ekstremitas
Atas : Inspeksi: simetris
Palpasi : akral hangat, edema (-), CRT < 2
detik
Bawah: Inspeksi: simetris
Palpasi : akral hangat, pitting edema (-)
, CRT < 2 detik
PEMERIKSAAN FISIK
Status Obstetri
• Mammae Dextra et Sinsitra
Inspeksi: tampak membesar simetris, hiperpigmentasi areola mamma,
puting susu menonjol, penonjolan glandula montgomery (+).
Palpasi : padat kenyal, tidak teraba massa.
• Abdomen
Inspeksi : cembung gravid, striae gravidarum (striae albicans dan linea
nigra) (+), bekas sayatan luka operasi (-)
Palpasi :
Leopold I : teraba bagian bulat dan lunak kesan bokong.
Leopold II : teraba di bagian kanan punggung,
Leopold III : teraba kepala.
Leopold IV : kepala sudah masuk PAP.
Auskultasi : bising usus (+), DJJ terdengar paling keras (punktum
proksimum) disebelah kanan umbilikus dengan frekuensi 148 x/menit.
PEMERIKSAAN FISIK
• Vulva/Vagina
Inspeksi : bentuk normal, livide (+),
tampak keluar cairan jernih, blood slyme (+)
Lakmus + biru
VT (pukul 18.45 WIB): pembukaan 2 cm, effacement
30%, selaput ketuban (-), air ketuban jernih, teraba
kepala denominator belum jelas, penurunan hodge
I, tidak teraba bagian kecil atau tali pusat.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan darah
• Tidak dilakukan pemeriksaan.

• Pemeriksaan urine
Tidak dilakukan
DIAGNOSIS
Ny. A 33 th/G3P2A0/38-39 mgg/Tunggal/Hidup/
Inpartus/fase laten +HRP (ATK 14 ts)
PENATALAKSANAAN

• Planing terapi : persalinan normal

• Planing monitoring: NST,DJJ,TIV,Klinis