PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

SURVEI VERIFIKASI II KARS 2012

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN HADLIRIN JEPARA

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

ASSESMENT PASIEN (AP)

 SEBELUM

• Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai Belum Dilaksanakan
ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap
Elemen (lihat juga AP 1.4.1 ) untuk memperbarui atau mengulang
Penilaian bagian2 dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari
lihat juga MKI 1.6 EP 1.

• Melakukan sosialisasi isi SPO tentang asesmen awal rawat SESUDAH

Langkah inap secara berulang – ulang
Pemenuhan

• Bukti sosialisasi SPO dan implementasi SPO asesmen awal

rawat inap
Bukti • Kelengkapan Dokumen Rekam Medis
Pemenuhan
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

HAK PASIEN & KELUARGA (HPK)

 SEBELUM

• Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati

Belum Dilaksanakan
nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan bila mungkin, juga
Elemen keluarganya (lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1)
Penilaian

• Sosialisasi kepada seluruh staff bahwa ada pelayanan

kerohanian SESUDAH
Langkah • menjalin kerja sama dengan Kemenag
Pemenuhan • Monitoring form permintaan pelayanan kerohanian.

• MOU tentang pelayanan kerohanian dengan kemenag

• form permintaan pelayanan kerohanian harus terisi dengan
Bukti lengkap pada CM pasien
Pemenuhan
 • Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan
Elemen agama dan spiritual pasien.
Penilaian

• Mengingatkan waktu sholat, mengajari tayamum,dan wudhu bagi

Langkah orang sakit, dan sholat saat sakit.
Pemenuhan

• seluruh staff mampu merespon kebutuhan kerohanian pasien dan

keluarganya. Setiap pasien dan keluarganya mampu dan mau
Bukti
Pemenuhan menjalankan ibadah
 • Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya terhadap milik
Elemen pasien.
Penilaian

• Sosialisasi kebijakan perlindungan harta milik pasien. sosialisasi kebijakan dan

Langkah SPO tentang perlindungan harta milik pasien kepada semua staff dan
Pemenuhan satpam.pendokumentasian perlindungan harta milik pasien . Sarpras
perlindungan harta / fasilitas pendukung perlindungan harta milik pasien.

• semua staff dan satpam memahami. Form perlindungan harta milik pasien terisi dengan
lengkap. Tersedianya loker perlindungan harta milik pasien ditemapt satpam depan IGD.
Bukti Menginformasikan kepada pasien dan keluarganya tentang adanya rumah sakit
Pemenuhan bertanggung jawab melindungi harta milik pasien dan keluarga. bukti sosialisasi beserta
foto.
 • Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka
akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bila perlu
Elemen
Penilaian (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6).

• melakukan sosialisasi kebijakan dan SPO tentang dukungan

Langkah keterlibatan pasien dan keluarga dlam pelayanan.
Pemenuhan

• semua staff memahami adanya dukungan keterlibatan pasien dan

keluarga dalam pelayanan. Kelengkapan form edukasi di CM
Bukti
Pemenuhan pasien. Bukti sosialisasi.
 • Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk tidak
menimbulkan rasa takut untuk mencari second opinion dan kompromi dalam
Elemen
Penilaian
pelayanan mereka baik didalam maupun diluar rumah sakit

• melakukan sosialisasi kebijakan dan SPO tentang hak pasien dan keluarga
Langkah dalam proese pelayanan.
Pemenuhan

• semua staff memahami tentang hak pasien dan keluarga dlam proses
pelayanan. Bukti dokumentasi sosialisasi . Pasien dan kelurga memahami
Bukti
Pemenuhan
haknya dalam proses pelayanan. Monitoring kelengkapan form di cm.
 • Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada
hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan
Elemen
Penilaian pengelolaan nyeri secara akurat.

• melakukan sosialisasi tentang kebijakan dan asessmen nyeri.

Langkah
Pemenuhan

• semua staff memahami tentang kebijakan dan SPO asessmen nyeri.

Bukti Monitoring pengkajian dan form asessmen nyeri
Pemenuhan
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS (APK)

 SEBELUM

• Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia

tempat tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh
Elemen
Penilaian rumah sakit.

• Bersama dg Ka Istalasi IGD merencanakan ruang transit pasien di

IGD. SESUDAH
• Revisi SPO penanganan pasien apabila tempat tidur tidak tersedia
Langkah • Sosialisasi SPO
Pemenuhan
• Dokumentasi

• Adanya SPO penanganan pasien apabila tempat tidur tidak

tersedia yang telah di revisi dan telah disosialisasikan serta
dilaksanakan secara konsisten (100%)
Bukti • Pasien yang tidak mendapatkan tempat tidur dirawat diruang
Pemenuhan
transit
 • Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Elemen
Penilaian

• Melakukan sosialisasi kepada semua PPA tentang proses pulang paksa

Langkah
Pemenuhan

• Semua PPA bisa menjelaskan dan melakukan prosedur pulang APS

Bukti dengan benar
Pemenuhan
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

 SEBELUM

• Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem Belum Dilaksanakan

manajemen obat yang didokumentasikan selama 12
Elemen
Penilaian
bulan terakhir

SESUDAH
• Membuat review penggunaan obat 1 tahun
Langkah
Pemenuhan

• Ada review penggunaan obat 1 tahun

Bukti
Pemenuhan
 • Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan undang-undang
Elemen dan peraturan yang berlaku
Penilaian

• Pelayanan farmasi dan penggunaan obat di rumah sakit semua

Langkah memenuhi ketentuan dan peraturan yang ada
Pemenuhan

• Pelayanan farmasi dan penggunaan obat di rumah sakit semua

Bukti memenuhi ketentuan dan peraturan yang ada dengan konsisten
Pemenuhan
 • Petugas tersebut memeberikan supervisi terhadap proses yang diuraikan
Elemen dalam MPO 2 - MPO 5
Penilaian

• Melakukan supervisi oleh petugas yang ditunjuk

Langkah
Pemenuhan

Bukti • Ada bukti dokumentasi supervisi

Pemenuhan
 • Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di seluruh rumah
Elemen sakit.
Penilaian

• Revisi prosedur tentang perlindungan obat khusus (narkotika, LASA, HAM)

Langkah
Pemenuhan

• Ada penambahan pengamanan untuk perlindungan obat (CCTV) pada

Bukti area penyimpanan khusus
Pemenuhan
 • Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses pemesanan,
penyaluran, pemberian dan proses monitoring pasien, juga diikutsertakan
Elemen
Penilaian dalam mengevaluasi dan menjaga daftar obat.

• Membuat laporan monitoring dan evaluasi tentang proses pemesanan

Langkah penggunaan dan penyaluran obat di rumah sakit
Pemenuhan

• Ada bukti laporan monitoring dan evaluasi tentang proses pemesanan

Bukti penggunaan dan penyaluran obat di rumah sakit
Pemenuhan
 • Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar ada proses atau
mekanisme untuk memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD yang
Elemen
Penilaian tidak diantisipasi

• Memonitoring dan evaluasi penggunaan obat baru

Langkah
Pemenuhan

• Ada bukti dokumentasi rapat panitia farmasi terapi dan laporan monitoring
dan evaluasi penggunaan obat baruAda bukti dokumentasi rapat panitia
Bukti
Pemenuhan farmasi terapi dan laporan monitoring dan evaluasi penggunaan obat baru
 • Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekali berdasarkan atas
Elemen informasi tentang safety dan efektivitas
Penilaian

• Memonitoring dan evaluasi penggunaan obat

Langkah
Pemenuhan

• Ada bukti dokumentasi rapat panitia farmasi terapi dan laporan

Bukti monitoring dan evaluasi penggunaan obat baru
Pemenuhan
 • Seluruh tempat penyimpanan obat diinspeksi secara berkala sesuai
Elemen kebijakan rumah sakit untuk memastikan oabt disimpan secara benar
Penilaian

• Melakukan inspeksi oleh petugas yang ditunjuk

Langkah
Pemenuhan

• Ada bukti dokumentasi inspeksi secara berkalaAda bukti dokumentasi

Bukti inspeksi secara berkalaAda bukti dokumentasi inspeksi secara berkala
Pemenuhan
 • Obat emergency dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan
Elemen rumah sakit setelah digunakan atau bila kadaluarsa atau rusak
Penilaian

• Melakukan supervisi oleh petugas yang ditunjuk

Langkah
Pemenuhan

• Ada bukti dokumentasi supervisi, laporan monitoring dan evaluasi

Bukti pengawasan obat emergensi
Pemenuhan
 • Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek- praktek penulisan
Elemen resep, pemesanan dan pencatatan
Penilaian

• Melakukan sosialisasi ke semua dokter tentang penulisan resep

Langkah
Pemenuhan

• Ada bukti dokumentasi sosialisasi, laporan review penulisan resep

Bukti
Pemenuhan
 • Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai kebijakan rumah sakit
Elemen
Penilaian

• Melakukan sosialisasi ke semua dokter tentang penulisan resep

Langkah
Pemenuhan

• Ada bukti dokumentasi sosialisasi, laporan review penulisan resep

Bukti
Pemenuhan
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

PELAYANAN PASIEN (PP)

 SEBELUM

• Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan Belum Dilaksanakan

terkoordinasikan antar unit kerja, departemen
Elemen
Penilaian dan pelayanan

• Menyusun SPO pelayanan pasien dan diletakkan SESUDAH

di unit kerja sebagai panduan dalam merawat
Langkah
Pemenuhan pasien

• Adanya SPO pelayanan pasien di setiap unit kerja

sebagai panduan dalam merawat pasien yang di
Bukti
Pemenuhan laksanakan secara konsisten
 • Hanya mereka yang berwenang boleh menuliskan perintah
Elemen
Penilaian

• Menyusun SPO case manager

Langkah • Sosialisasi case manager
Pemenuhan

• adanya SPO case manager yang di laksanakan secara konsisten

Bukti • ada form case manager secara terpisah dan diisi oleh case manager
Pemenuhan
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

PELAYANAN ANESTESI & BEDAH ( PAB)

 SEBELUM

• Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan Belum Dilaksanakan

rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang
Elemen akseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta
Penilaian peraturan yang berlaku.

• Mengidentifikasi sumber dari luar yang berasal luar dari

rumah sakit SESUDAH
• Menentukan tim pelaksana pada setiap kasus
Langkah
darurat/diluar jam kerja
Pemenuhan
• Dilakukan kredensialing, evaluasi sumber dari luar

• Adanya SK kepala anestesi dan MOU dengan

Bukti anestesi luar
Pemenuhan
 • Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan
anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan
Elemen dilaksanakan (TKP.3.3, EP 1)
Penilaian

• Menunjuk dokter anestesi yang praktek di rumah sakit dan MOU dengan
Langkah anestesi luar
Pemenuhan

• Adanya dokter anestesi yang praktek di rumah sakit dan SK kepala anestesi
Bukti dan MOU dengan anestesi luar
Pemenuhan
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA ( PPK)

 SEBELUM

•Rumah Sakit merencanakan pendidikan konsisten dengan misi,

jenis pelayanan dan populasi pasien
Elemen
Penilaian

• Memperbaiki form pemberian informasi dan

Langkah edukasi SEESUDAH
Pemenuhan

• Adanya form pemberian informasi dan edukasi yang telah

terisi di rekam medis.
• Semua elemen pemberi asuhan layanan kepada pasien dan
keluarga mengetahui tata cara pengisian form pemberian
Bukti
Pemenuhan informasi dan edukasi.
• Terdokumentasikannya semua pelayanan edukasi di form
pemberian informasi dan edukasi yang terbaru.
 • Tersedia Mekanisme atau struktur pendidikan yang memadai di seluruh
Elemen Rumah Sakit.
Penilaian

• Memperbaiki Struktur Organisasi Tim PKRS

Langkah
• Membentuk Struktur Organisasi pendidikan berkelanjutan kepada pasien
Pemenuhan dalam suatu komunitas

• Terbentuknya struktur organisasi Tim PKRS terbaru

Bukti • Terbentuknya struktur organisasi PROLANIS
Pemenuhan
 • Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien di rujuk ke sumber-sumber yang
Elemen tersedia di komunitas
Penilaian

• Membuat rencana kegiatan yang berkelanjutan di komunitas (PROLANIS)

Langkah • Membuat kesepakatan kerjasama dengan komunitas (PROLANIS)
Pemenuhan

• Adanya RKA komunitas (PROLANIS) yang masuk RKA Rumah Sakit

Bukti
• Adanya perjanjian kerjasama (MOU) antara Rumah Sakit dan komunitas
Pemenuhan (PROLANIS)
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

TATA KELOLA KEPEMIMPINAN & PENGARAHAN

 SEBELUM

•Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak Belum Dilaksanakan

Elemen kerja pelayanan klinis dan manajemen.
Penilaian

• Lampirkan dokumen kontrak yang berakhir atau

negosiasi kembali, dengan gambaran cakupan SESUDAH
Langkah pelayanan pasien untuk memenuhi kebutuhan
Pemenuhan
pasien

• Terpenuhinya dokumen kontrak yang berakhir

atau negosiasi kembali, dengan cakupan
Bukti pelayanan pasien untuk memenuhi kebutuhan
Pemenuhan
pasien dan analisa tindak lanjutnya
 Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program
Elemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
Penilaian

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil analisa informasi mutu dari kontrak
Langkah kerja yang tidak memenuhi dengan harapan mutu dan keselamatan
Pemenuhan

Tercapainya evaluasi dan tindak lanjut hasil analisa informasi mutu dari
Bukti
kontrak kerja yang tidak memenuhi dengan harapan mutu dan
Pemenuhan keselamatan.
 •Para praktisi independen yang bukan pegawai rumah sakit harus memiliki
kredensial yang benar untuk pelayanan yang diberikan kepada pasien rumah
Elemen
Penilaian sakit.

• Dalam program peningkatan mutu rumah sakit sebaiknya dibuat review

Langkah atau monitoring dan evaluasi hasil layanan setiap praktisi independen
Pemenuhan

• Tercapainya kelengkapan review tentang mutu pelayanan yang diberikan

Bukti oleh praktisi rumah sakit
Pemenuhan
 • Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat
Elemen pendidikan dalam konsep peningkatan mutu.
Penilaian

• Laksanakan penilaian kinerja profesional sebagai bagian peningkatan mutu

Langkah
Pemenuhan

• Tercapainya kelengkapan penilaian kinerja profesional sebagai bagian

Bukti peningkatan mutu
Pemenuhan
 • Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan pelayanan klinis lainnya
merencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif untuk
Elemen
Penilaian mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka.

• Tingkatkan tatalaksana pengawasan sesuai dengan latar belakang etika

Langkah profesi
Pemenuhan

• Terlaksanya tatalaksana pengawasan sesuai dengan latar belakang etika

Bukti profesi
Pemenuhan
 • Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan pelayanan klinis lainnya
merencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif untuk
Elemen
Penilaian mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka.

• Implementasikan pengawasan mutu pelayanan klinik

Langkah
Pemenuhan

• Terlaksanya pengawasan mutu pelayanan klinik

Bukti
Pemenuhan
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN

 SEBELUM

• Data monitoring digunakan untuk Belum Dilaksanakan

Elemen mengembangkan / meningkatkan program
Penilaian

• Membuat monitoring dan evaluasi setiap SESUDAH

Langkah program
Pemenuhan

• Ada data monitoring tiap program

Bukti
Pemenuhan
 • Seluruh rencana di uji coba secara tahunan atau sekurang kurangnya
Elemen elemen kritis dari c) sampai g) dari rencana
Penilaian

• Membuat ujicoba atau simulasi penanggulangan kedaruratan

Langkah kewaspadaan bencana dari elemen c) sampai g)
Pemenuhan

• Simulasi penanggulangan kedaruratan kewaspadaan bencana terealisasi

Bukti
Pemenuhan
 • Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap
Elemen
Penilaian

• Menyiapkan alat khusus untuk deteksi dini kebakaran dan asap di rumah
Langkah sakit
Pemenuhan

• Tersedianya alat khusus deteksi dini kebakaran dan asap di rumah sakit
Bukti
Pemenuhan
 • Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran
Elemen
mereka dalam penanganan kedaruratan dan bencana internal atau eksternal
Penilaian ( community)

• Menyiapkan alat khusus untuk deteksi dini kebakaran dan asap di rumah
Langkah sakit
Pemenuhan

• Tersedianya alat khusus deteksi dini kebakaran dan asap di rumah sakit
Bukti
Pemenuhan
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI

 SEBELUM

• Ada program komprehensif dan rencana Belum Dilaksanakan

menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
Elemen kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga
Penilaian
KPS.8.4)
SESUDAH
• Melakukan program kesehatan karyawan
Langkah
Pemenuhan

• Bukti pelaksanaan program karyawan

Bukti
Pemenuhan
 • Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan dan pasien
Elemen rumah sakit.
Penilaian

• Melakukan program sesuai lokasi geografis pelayanan

Langkah
Pemenuhan

• Bukti pelaksanaan program karyawan

Bukti
Pemenuhan
 • Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan
Elemen
Penilaian
pengendalian infeksi kepada seluruh staf dan profesional lain

• Melakukan sosialisasi dan edukasi kepada karyawan

Langkah
Pemenuhan

• Pada semua karyawan RSI Sultan Hadlirin Jepara

Bukti
Pemenuhan
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI

 • Rumah Sakit telah mengimplementasikan suatu strategi komunikasi
Elemen dengan populasi tertentu.
Penilaian

• Membuat dokumentasi secara berkesinambungan

Langkah • Melakukan monitoring secara berkala
Pemenuhan

• Adanya dokumentasi dan monitoring berkesinambungan

Bukti
Pemenuhan
 • Anggota keluarga, khususnya penerjemah anak, digunakan sebagai
Elemen penerjemah hanya sebagai upaya akhir.
Penilaian

• Melakukan pelatihan perawat sebagai penerjemah anak

Langkah
Pemenuhan

• Tersedianya beberapa petugas yang mampu sebagai penerjemah anak

Bukti
Pemenuhan
 SEBELUM

• Rekam Medis emergensi memuat instruksi

Elemen tindak lanjut pelayanan.
Penilaian

• Melakukan sosialisasi ulang pengisian rekam

medis emergensi SESUDAH
Langkah • Menulis instruksi tindak lanjut dengan jelas rinci
Pemenuhan
dan mudah dipahami oleh pembaca

• Adanya sosialisasi ulang pengisian rekam medis

emergensi
Bukti • Rekam medis emergensi diisi dengan jelas rinci
Pemenuhan
dan mudah dibaca
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

KUALIFIKASI PENDIDIKAN & STAF

 • Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai menjalankan
Elemen tanggung jawab pekerjaannya.
Penilaian

• penilaian kinerja melalui penilaian pasca orientasi dan OPPE

Langkah
Pemenuhan

• adanya laporan pasca orientasi dan OPPE

Bukti
Pemenuhan
 • Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan tugas
Elemen tanggungjawab pekerjaannya.
Penilaian

• penilaian kinerja melalui penilaian pasca orientasi

Langkah
Pemenuhan

• adanya laporan pasca orientasi

Bukti
Pemenuhan
 • Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file kredensial setiap
staf medis secara berkala yang seragam sekurang-kurangnya setiap tiga
Elemen
Penilaian tahun sekali.

• Direktur Menerbitkan SK / Kebijakan Tentang Rekredensial Staf Medis

Langkah
Pemenuhan

• Adanya SK / Kebijakan Re- Kredensial Tenaga Medis, Pedoman

Bukti Rekredensial dan SPO Rekrdensial Tenaga Medis
Pemenuhan
 • Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara
proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu literatur kedokteran berbasis
Elemen
Penilaian literatur.

• Melakukan Evaluasi dengan metode OPPE

Langkah
Pemenuhan

• OPPE Staf Medis Berdasar Standar Pelayanan Kedokteran & Data

Bukti
Pemenuhan
 • Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisis
Elemen
yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku. (lihat juga
Penilaian PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)

• Melakukan Evaluasi Staf Medis Sesuai Standar Pelayanan Kedokteran

Langkah Berbasis data
Pemenuhan

• Melakukan Evaluasi dengan metode OPPE

Bukti
Pemenuhan
 Elemen
• Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf
Penilaian

• Melengkapi berkas kredensial semua staf Perawat & Bidan di ruang

Langkah komkep
Pemenuhan

• Penjadwalan Rekredensial Staf Staf Perawat Bidan dengan syarat - syarat

Bukti yang ditetapkan Komite Keperawatan
Pemenuhan
 • Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview bila ada indikasi
Elemen akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
Penilaian

• melakukan penjadwalan ulang untuk Asesment Keperawatan & Kebidanan

Langkah oleh Asesor
Pemenuhan

Bukti
• Anggota Staf Keperawatan & Bidan Telah dilakukan Reiview
Pemenuhan
 SEBELUM

• Informasi yang tepat dari proses review tersebut Belum Dilaksanakan

Elemen didokumentasikan dalam file kredensial perawat
Penilaian tersebut atau file lainnya

• Memasukan Data Kelengkapan Review SESUDAH

Langkah Keperawatan & Bidan di Masing masing file
Pemenuhan

• Tersusunnya Kelengkapan Review Keperawatan

& Bidan di Masing masing file Staf Kerperawatan
Bukti
Pemenuhan dan Kebidanan di Komite Keperawatan
 • Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional kesehatan
Elemen lainnya
Penilaian

• Penjadwalan Rekredensial Staf Nakes Lain dengan syarat - syarat yang

Langkah ditetapkan Komite Nakes Lain
Pemenuhan

• Dokumen Kredential Staf Nakes Lain Lengkap

Bukti
Pemenuhan
 • Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya direview bila ada
Elemen indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
Penilaian

• melakukan penjadwalan ulang untuk Asesment Nakes lain oleh Aseseor

Langkah
Pemenuhan

• Anggota Staf Nakes Lain Telah dilakukan Reiview

Bukti
Pemenuhan
 • Informasi yang benar dari proses review didokumentasikan dalam file staf
Elemen profesinal kesehatan tersebut.
Penilaian

• Memasukan Data Kelengkapan Review Staf Nakes Lain di Masing masing

Langkah file
Pemenuhan

• Tersusunya Kelengkapan Review Staf Nakes Lain di Masing masing file Staf
Bukti Staf Nakes Lain di Komitae Nakes Lain
Pemenuhan
TERIMA KASIH