Laporan Jaga Pagi IGD

Sabtu, 09 November 2019

07.00 – 19.00 WIB
Pemimpin Laporan Jaga :
dr. Willy Hardi Marpaung, Sp.BA

Dora Yolanda,S.ked
Ghani Hukma, S.Ked
Raudatul Agustina, S. Ked
Siti Agusriantina, S. Ked
 DISTRIBUSI PASIEN

Bedah Minor :4
Bedah Vaskular :
Bedah Digestif :
Bedah Saraf :1
Orthopedi :2
Bedah Thorax :
Bedah Plastik :
Bedah Onkologi :1
Bedah anak :1
Urologi :2

Pasien dilapor : 11
 DISTRIBUSI PASIEN SECARA TOTAL
No Nama Umur No. DPJP Divisi Diagnosis Tatalaksana Ket
RM
1 Tn. 61 341291 - Urologi Kolik renal dengan isk Ibuprofen tab 3x1 Pulang
Bahaudin
2 An. Bilqis 1 932011 Dr. willy, Anak Kolik abdomen dengan - Pulang
tahun Sp. BA konstipasi
7 bln
3 Tn. Nanak 59 930970 - - Trauma tumpul lumbal Inj. Ketorolak 1 amp Pulang
Po Na diklopenak 3x1,
Omeprazole 2x1,
Neurodex 2x1
4 Tn. Andi 20 930971 - B. Saraf CKS dengan GCS 11 IVFD RL 20 tpm, inj Rawat
ketorolak, ct scan, foto
thorak, nasal canul,
pasang kateter, konsul
ke Sp.BS
5 Nn. Anggia 31 932040 - ortopedi Susp dislokasi olecranon Inj ketorolac 1 ampul Rawat
sinistra + susp dislokasi Inj ondansentron 1
wrist joint sinistra ampul
6 Nn. Dini 28 - - - Trauma tumpul et Wound Toilet Pulang
regio femoralis sinistra Inj ketorolac
dgn VL et regio cubiti
sin, regio patella sin
7 Tn. Sar’i 19 839146 - - VL labia superior oral Wound toilet pulang
Hecting
Inj ATS 1 ampul
8 Ny. kasimati 60 930887 - onkologi Ileus obtruksi ec susp ca Inj ketorolac rawat
cervik Inj omeprazole
9 An. Azil 1 th 7 - - orthopedi Susp fraktur os femur Pemsangan bidai rawat
bln 1/3 prox sinistra
10 tn. iyamang 65 930996 - urologi Susp BSK USG abdomen -
Konsul Sp. U
11 Ny. Juliah 69 523467 - - CKR GCS 15 Inj ketorolac 1 Pulang
amp
Inj omeprazol 1
amp
 Distribusi Pasien Pulang
No Nama Usia No RM DPJP Divisi Diagnosis Tatalaksana Ket

1 Tn.Bahaudin 61 341291 - Urologi Kolik renal dengan isk Ibuprofen tab 3x1 Pulang

2 An. Bilqis 1 932011 Dr. willy, Anak Kolik abdomen dengan - Pulang
tahun 7 Sp. BA konstipasi
bln
3 Tn. Nanak 59 930970 - - Trauma tumpul lumbal Inj. Ketorolak 1amp Pulang
Po Na diklopenak 3x1,
Omeprazole 2x1, Neurodex
2x1
4 Nn. Dini 28 - - - Trauma tumpul et regio Wound Toilet Pulang
femoralis sinistra dgn VL Inj ketorolac
et regio cubiti sin, regio
patella sin
5 Tn. Sar’i 19 839146 - - VL labia superior oral Wound toilet pulang
Hecting
Inj ATS 1 ampul
6 Ny. Juliah 69 523467 - - CKR GCS 15 Inj ketorolac 1 amp Pulang
Inj omeprazol 1 amp
 Distribusi Pasien Rawat Inap
No Nama Usia No RM DPJ Divisi Diagnosis Tatalaksana Ket
P

1 Tn. Andi 20 930971 - B. Saraf CKS dengan GCS 11 IVFD RL 20 tpm, inj ketorolak, ct Rawat
scan, foto thorak, nasal canul,
pasang kateter, konsul ke Sp.BS
2 Nn. 31 932040 - ortopedi Susp dislokasi Inj ketorolac 1 ampul Rawat
Anggia olecranon sinistra + Inj ondansentron 1 ampul
susp dislokasi wrist
joint sinistra
3 Ny. 60 930887 - onkologi Ileus obtruksi ec susp ca Inj ketorolac rawat
kasimati cervik Inj omeprazole

4 An. Azil 1 th - - orthopedi Susp fraktur os femur Pemsangan bidai rawat

7 bln 1/3 prox sinistra

5 tn. 65 930996 - urologi Susp BSK USG abdomen -

iyamang Konsul Sp. U
 Tn. Bahaudin / 61 Tahun BACK

Anamnesis

KU : nyeri pinggang sebelah kanan

RPS : os datang dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kanan. Os tidak

demam, riwayat sakit saat berkemih disangkal. Riwayat air kemih
berwarna merah disangkal

RPD : tidak ada data

RPK : tidak ada data

Diagnosa : Kolik renal dengan ISK

Hasil Lab Urin Rutin

- Warna : Kuning Muda - Sel Leukosit : 3-4
- Berat Jenis : 1025 - Eritrosit : 1-2
- PH : 6,0 - Epitel : 2-3
- Protein : Negatif
- Albumin : Negatif

Tatalaksana :
- Ibuprofen tab 3x1
 An. Bilqis/1 tahun 7 bulan BACK

Anamnesis
KU : Tidak bisa BAB Sejak 2 hari SMRS
RPS : Os datang diantar oleh orang tuanya dengan keluhan tidak bisa/
sulit BAB sejak 2 hari SMRS, Mual (-), Muntah (-).
RPD : tidak ada
RPK : tidak ada
Diagnosa : Kolik Abdomen dengan konstipasi
Tatalaksana : -
Rencana :
- Rontgen abdomen 3 posisi
- Cek dara rutin
- Cek feses rutin
 Tn. Nanak/59 tahun BACK

Anamnesis

KU : Os mengeluh nyeri pinggang menjalar sampai keleher

RPS : Os datang dengan keluhan nyeri pada pinggang yang menjalar sampai keleher. Os
mengaku nyeri yang dirasakan di pinggangnya itu setelah os terjatuh dari tangga saat
mengerjakan pekerjaan bangunan. Saat itu tiba – tiba os jatuh terpeleset. Saat waktu
kejadian os masih sadar. Mual (-), muntah (-), kuluhan BAK tidak ada, BAB normal

RPD :

Riwayat trauma (-)

RPK : -
Diagnosis : trauma tumpul lumbal
Tatalaksana :
- Inj ketorolac 1 ampul
- Na. Diklofenak 3x1
- Omeprazole 2x1
- Neurodex 2x1
Rencana
- Cek darah rutin
- Rontgen abdomen 3 posisi
 Tn. A/ 20th / BPJS
MRS : 09 November 2019
INA-CBG : ........ BACK
DPJP :

 KU : Pasien datang dengan penurunan kesadaran

 RPS : Pasien diantar oleh keluarganya dengan keluhan penurunan kesadaran. Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas pada
pukul 9 malam hari jumat. Setelah kecelakaan, pasien dibawa kerumah dan diberi pengobatan tradisional namun tidak ada
perubahan dan dengan kondisi mengalami penurunan kesadaran. Pada pukul 15.00 WIB pasien dibawa ke IGDRS. Raden
Mattaher.
PRIMARY SURVEY
a. A : Sumbatan jalan nafas (-), cedera cervical
b. B : Napas 15x/I, terpasang nasal canul 5 L/mnt, tanda – tanda trauma thorak (-)
c. C : Akral hangat, CRT<2 dtk
d. D : GCS 11, Somnolen, Pupil Isokor
e. E : Hipotermi (-), pakaian dilepas seluruhnya
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala
Bentuk : Normochepal
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), pupil isokor, RC (+/+)
Hidung : Epistaksis (+)
Telinga : VL di areola Dextra, Perdarahan (+)
Leher : Pembesaran KGB (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :

Pulmo :
 Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kiri = kanan
 Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri
 Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikular (+/+)

Jantung :
 Inspeksi : IC tidak terlihat
 Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
 Perkusi : Batas jantung DBN
 Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
 Inspeksi : Datar (+)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : nyeri tekan tidak ternilai karena pasien tidak kooperatif
 Perkusi : timpani di 4 kuadran

Ekstremitas :
 Superior : Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-),
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 Inferior : Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 Status Lokalisata

Vulnus
Laceratum
(+)
 Laboratorium
Ureum : 32 GDS : 110
Kreatinin : 0,7 PLT : 161
Na : 141,31 WBC : 14, 79
K : 4, 37 RBC : 4, 85
Cl: 108, 53 HGB : 14,4
Ca : 1,16 HCT : 42, 7

Diagnosa
CKS dengan GCS 11
Tatalaksana
1. IVFD RL 20 tpm
2. Inj. Ketorolac
3. Lakukan CT – Scan, Foto Thorak
4. Nasal Canul 5 L/mnt
5. Pasang Kateter
6. Konsul ke dokter spesialis bedah saraf
 Nn. A/ 31 Tahun BACK

PRIMARY SURVEY
a. A : Sumbatan jalan nafas (-), cedera cervical
b. B : Napas 15x/I, terpasang nasal canul 5 L/mnt, tanda – tanda trauma thorak (-)
c. C : Akral hangat, CRT<2 dtk
d. D : GCS 11, Somnolen, Pupil Isokor
e. E : Hipotermi (-), pakaian dilepas seluruhnya
ANAMNNESIS
KU : os mengeluh nyeri pada lengan kiri
RPS : Os mengalami KLL kurang lebih 10 menit SMRS. Os diboceng tidak menggunakan helm.
Terjatuh menghindari mobil. Pingsan (-), Muntah (-) nyeri pada tangan kanan (+)
RPD : Riwayat Reumathoid atritis kurang lebih sejak 20 tahun yang lalu
RPK : -
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
TD : 110/80 mmHg N : 80 x/m Spo2 : 99%
RR : 20 x/m T : 36,5 ℃ GCS : 15

Kepala
Bentuk : Normochepal
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), RC (+/+)
Hidung : Dalam batas normal
Telinga : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :

Pulmo :
 Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kiri = kanan
 Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri
 Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikular (+/+)

Jantung :
 Inspeksi : IC tidak terlihat
 Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
 Perkusi : Batas jantung DBN
 Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
 Inspeksi : Datar (+)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : supel, pembesaran organ (-)
 Perkusi : timpani

Ekstremitas :
 Superior : Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : tampak retraksi Pada regio brachialis dan wrist joint sinistra, CRT < 2
detik
 Inferior : Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Status Lokalisata

Tampak bengkak/deformitas

Tampak bengkak/deformitas

Look : tampak deformitas pada wrist joint kiri

kearah posterior, tampak deformitas pada
elbow joint
Feel : CRT < 2 detik
Move : ROM berkurang
Diagnosa
Susp dislokasi olecranon sinistra + susp dislokasi wrist joint sinistra

Tatalaksana
1. Inj ketorolac 1 ampul
2. Inj ondansnetron 1 ampul

Planning : edukasi pasien untuk konsultasi ke Sp. OT

 Nn. Dini/ 28 tahun BACK
PRIMARY SURVEY
a. A : Clear, cedera cervical (-)
b. B : ventilasi normal, RR 24x/I, reguler
c. C : TD 120/70, N 78x/i, CRT < 2 detik, akral hangat
d. D : GCS 15
e. E : Hipotermi (-)
ANAMNNESIS
KU: os mengeluh nyeri pada panggul kiri sampai paha kiri sekitar 2 jam SMSR

RPS : os mengeluh nyeri pada panggul kiri sampai paha kiri sekitar 2 jam SMSR setelah kecelakaan jatuh dari motor, os
mengeakui bahwa saat ia sedang mengendarai motor tiba – tiba ada mobil datang mendadak berbelok kearahnya sehingga os
terjatuh terseret di jalan. Terdapat luka lecet pada siku kiri os, lutu kiri os juga terluka dan memar, apabila disentuh terasa
sangat sakit. Nyeri pada panggul sampai paha kiri terasa sangat sakit sehingga os merasa berat untuk mengangkat tungkai
kirinya. Mual (-), muntah (-), nyeri kepala pasca kecelakaan (-), dan penurunan kesadaran pasca kecelakaan (-).
Keluhan BAK dan BAB tidak ada.
RPD : Riwayat kecelakaan sebelumnya sudah 3 kali, riwayat trauma tumpul (-)
RPK :-
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
TD : 120/70 mmHg N : 80 x/m Spo2 : 98%
RR : 24 x/m T : 36,7 ℃ GCS : 15

Kepala
Bentuk : Normochepal
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), RC (+/+)
Hidung : Dalam batas normal
Telinga : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :

Pulmo :
 Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kiri = kanan
 Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri
 Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikular (+/+)

Jantung :
 Inspeksi : IC tidak terlihat
 Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
 Perkusi : Batas jantung DBN
 Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen :
 Inspeksi : Datar (+), Memar (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : supel, pembesaran organ (-)
 Perkusi : timpani

Ekstremitas :
 Superior : Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : terdapat 2 buah luka lecet pada siku kiri
 Inferior : Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : terdapat memar dan luka lecet pada lutut kiri dan nyeri panggul kiri
sampai paha kiri
Status Lokalisata

terdapat 2 buah luka lecet pada siku kiri

terdapat memar dan luka lecet pada lutut kiri

Diagnosis:
Trauma tumpul et regio femoralis sinistra dengan vulnus excoriasum et regio cubiti sinistra,
regio patella sinistra

Terapi :
- Wound Toilet
- Inj ketorolac 1 ampul
 Tn. S/ 19 tahun / BPJS
MRS : 19 November 2019
BACK
INA-CBG : ........
DPJP :-

PRIMARY SURVEY
a. A : Clear, cedera cervical (-)
b. B : ventilasi normal, RR 18x/I, reguler
c. C : TD 110/80, N 90x/i, CRT < 2 detik, akral hangat
d. D : GCS 15
e. E : Hipotermi (-)
KU : Os datang dengan perdarahan aktif pada bibir bagian atas
RPS : Os diantar oleh temannya dengan perdarahan aktif pada bibir bagian atas setelah jatuh tersandung kaki temannya
yang lain. Posisi jatuh kedepan, bibir pasien mengenai lantai dan pasien sambil membawa karung beras. Kejadian
terjadi 30 menit SMSR.
RPD : Hipertensi (-), DM (-), Hipertensi (-)
RPK: -
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis GCS 15
TD : 110/80 mmHg N : 90 x/m
RR : 18 x/m T : 36,5 ℃

Kepala : Normocephal
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), SI (-/-), RC (+/+)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinore (-)
Mulut : perdarahan aktiif di bibir atas
Telinga : dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :

Pulmo :
 Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kiri = kanan
 Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri
 Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikular (+/+)

Jantung :
 Inspeksi : IC tidak terlihat
 Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
 Perkusi : Batas jantung DBN
 Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
 Inspeksi : Datar, bekas operasi(-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : nyeri tekan (-), supel
 Perkusi : timpani

Ekstremitas :
 Superior : Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 Inferior : Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Status Lokalisata

Vulnus Laceratum Labia Superior Oral

DIAGNOSA
Vulnus laceratum labis superior oral

TATALAKSANA
- Wound toilet
- Hecting
- Inj ATS 1 ampul
Ny. K/ 60 tahun / BPJS
MRS : 19 November 2019
BACK
INA-CBG : ........
DPJP :-

Anamnesis

KU : Nyeri perut sejak 3 hari SMRS

RPS : nyeri perut sejak 3 hari SMRS, memberat sejak 1 hari terakhir. Os tidak BAB sejak 3
minggu SMRS. Kentut (-), mual (-), muntah (-). Demam (-), os terkadang merasa
kembung.

RPD : riwayat perdarahan pada genitalia ± sejak 3 bulan yang lalu

riwayat biopsi, curiga ca cervik ± 2 minggu yang lalu

RPK : -
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis GCS 15
TD : 130/90 mmHg N : 102 x/m Spo2: 99%
RR : 20 x/m T : 37,1 ℃

Kepala : Normocephal
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), SI (-/-), RC (+/+)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinore (-)
Mulut : bibir kering
Telinga : dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :

Pulmo :
 Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kiri = kanan
 Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri
 Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikular (+/+)

Jantung :
 Inspeksi : IC tidak terlihat
 Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
 Perkusi : Batas jantung DBN
 Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
 Inspeksi : Datar, bekas operasi(-)
 Auskultasi : Bising usus (+) menurun
 Palpasi : nyeri tekan (+) regio suprapubic, lumbal sinistra, iliaca sinistra
 Perkusi : redup kuadran kiri bawah

Ekstremitas :
 Superior : Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 Inferior : Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

Rectal Toucher
Spingter ani menjepit kuat, feses (+), darah (-), Massa (-), mukosa licin, ampula recti normal
Status Lokalisata

WBC : 24,8
HB : 8,4
PLT : 535
Na : 135,8
K : 3,84
Nyeri tekan (+) Ca : 1,23
Protein total : 6,9
Albumin : 2,7
Globulin : 4,2
Ur : 29
Kr : 0,9
Diagnosa
Ileus obstruksi ec susp ca cervik
Tatalaksana
- Inj ketorolac 1 ampul
- Inj omeprazole 1 ampul
Rencana
- Rontgen abdomen 3 posisi
- USG abdomen
- Konsul Sp. B rencana operasi
An. A/ 1 tahun 7 bulan / BPJS
MRS : 19 November 2019
BACK
INA-CBG : ........
DPJP :-

KU : nyeri pada pangakl paha kiri ±1/2 jam SMRS

RPS : os merasa nyeri pada pangkal paha kiri ±1/2 jam SMRS. Ibu os
mengatakan bahwa kejadiannya saat ibu os dibonceng dengan sepeda
sambil menggendong os, ibu os menduga kemungkinan kaki os
terjepit jari – jari sepeda tersebut karena os tiba – tiba menangis.
Pangkal paha os tampak menonjol karena tulang dan terasa sangat
sakit apabila disentuh sampai – sampai os menangis menjerit.
RPD : -
RPK : -
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis GCS 15
N : 282 x/m
RR : 28 x/m T : 36 ℃

Kepala : Normocephal
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), SI (-/-), RC (+/+)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinore (-)
Mulut : bibir kering
Telinga : dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :

Pulmo :
 Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kiri = kanan
 Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri
 Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikular (+/+)

Jantung :
 Inspeksi : IC tidak terlihat
 Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
 Perkusi : Batas jantung DBN
 Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
 Inspeksi : Datar, bekas operasi(-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : nyeri tekan (-)
 Perkusi : timpani

Ekstremitas :
 Superior : Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 Inferior : Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), pada pangkal paha kiri tampak
menonjol (terdapat penonjolan tulang)
Look : tampak deformitas pada proximal femur sinistra kearah anterior
Feel : CRT < 2 detik, Pulsasi (+) arteri dorsalis pedis
Move : Tungkai masih dapat ditekuk
Status Lokalisata

Os femur proximal tampak menonjol

Diagnosa : susp fraktur os femur 1/3 proximal sinistra
Tatalaksana
- Pemasangan bidai
Rencana
- Rontgen os femur sinistra 2 posisi
- Konsul Sp. OT
Tn. i/ 65 tahun / BPJS
MRS : 19 November 2019
BACK
INA-CBG : ........
DPJP :-

• KU : nyeri perut kanan bawah ± sejak 3 hari yang lalu SMRS

• RPS : os merasa nyeri perut kanan bawah, hilang timbul, dirasakan
seperti tertusuk ± 3 hari SMRS. BAK dirasakan sakit. ± 1 minggu yang
lalu os sudah berobat hanya membaik sementara
• RPD : -
• RPK : -
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis GCS 15
TD : 150/80 mmHg N : 96 x/m Spo2: 98%
RR : 30 x/m T : 37,2 ℃

Kepala : Normocephal
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), SI (-/-), RC (+/+)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinore (-)
Mulut : bibir kering
Telinga : dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :

Pulmo :
 Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kiri = kanan
 Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri
 Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikular (+/+)

Jantung :
 Inspeksi : IC tidak terlihat
 Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
 Perkusi : Batas jantung DBN
 Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
 Inspeksi : Datar, bekas operasi(-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : nyeri tekan (+) regio lumbal dextra, nyeri ketok CVA dextra (+)
 Perkusi : timpani

Ekstremitas :
 Superior : Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 Inferior : Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Status Lokalisata

Nyeri tekan (+), nyeri ketok CVA (+)

Diagnosa :
Sups batu saluran kemih
Rencana :
- Usg abdomen
- Darah rutin
- Cek faal ginjal, urin rutin, cek elektrolit
- Konsul Sp.U
Ny. J/ 69 tahun / BPJS
MRS : 19 November 2019
BACK
INA-CBG : ........
DPJP :-

Anamnesis
Ku : os datang dengan keluhan nyeri kepala ± 8 jam SMRS
RPS : os terjatuh dari kamar mandi, kepala belakang terbentur. Os
merasa nyeri pada kepala bagian belakang. Os tidak pingsan setelah
jatuh. Mual (-), muntah (-). Os tidak mengalami penurunan kesadaran
setelah jatuh. BAK & BAB normal
RPD : riwayat DM (+) rutin minum obat
RPK : -
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis GCS 15
TD : 150/90 mmHg N : 89 x/m Spo2: 97%
RR : 24 x/m T : 37,2 ℃

Kepala : tampak benjol pada kepala bagian belakang

Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), SI (-/-), RC (+/+)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinore (-)
Mulut : bibir kering
Telinga : dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :

Pulmo :
 Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kiri = kanan
 Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri
 Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikular (+/+)

Jantung :
 Inspeksi : IC tidak terlihat
 Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
 Perkusi : Batas jantung DBN
 Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
 Inspeksi : Datar, bekas operasi(-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : nyeri tekan (-), supel
 Perkusi : timpani

Ekstremitas :
 Superior : Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 Inferior : Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

Rectal Toucher
Spingter ani menjepit kuat, feses (+), darah (-), Massa (-), mukosa licin, ampula recti normal
Status Lokalisata

Tampak benjolan di belakang kepala

Hasil lab
WBC : 8,5
HB : 11,3
PLT : 340
Faal ginjal
Ur : 22
KR : 0,7
GDS : 377 mg/dl
• Diagnosis : CKR GCS 15
• Tatalaksana
- inj ketorolac 1 ampul
- inj omeprazole 1 ampul
• Rencana
Rontgen kepala