DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
Dokumentasi  salah satu alat ukur
untuk mengetahui, memantau dan
menyimpulkan suatu pelayanan asuhan
keperawatan yang diselenggarakan di
rumah sakit

Dokep  bentuk tanggung jawab

perawat untuk mencatat dan
menyimpan semua data proses
keperawatan yang telah dilakukan pada
klien
Informasi  aspek biologis, psikologis,
sosial, kultural dan spritual yang terjadi
pada setiap tahap proses keperawatan

Informasi yg di peroleh menjadi dasar

bagi penegakkan diagnosa, perencanaan,
implementsi dan evaluasi dlm proskep
Komponen Model Dokumentasi

Keterampilan
Komunikasi
Keterampilan
Dokumentasi
Keterampilan
Standar
Dokumentasi
3 KOMPONEN DLM MODEL
DOKUMENTASI

1. KOMUNIKASI (lisan dan tertulis) 

info akurat, jelas, mudah dimengerti.
2. DOKUMENTASI PROS.KEP  trampil
dlm pencatatan dari pengkajian s/d
evaluasi.
3. STANDAR DOKUMENTASI  trampil
dlm memenuhi standar
dokumentasi.
 STANDAR DOKUMENTASI

• DILIHAT DARI •DILIHAT DARI

SUDUT PANDANG SUDUT PANDANG
PERAWAT  sbg PASIEN  bentuk
bentuk
pertanggungjawaban, kepuasan pasien,
bentuk evaluasi, dan tanggungjawab
memberikan kualitas pelayanan
kepuasan. as.kep sesuai dgn
kebutuhan.
ASPEK HUKUM DALAM
DOKUMENTASI
1. Hendaknya dapat memahami dasar hukum dari
tuntutan malpraktek yang kemungkinan melibatkan
para perawat.
2. Dapat memberikan informasi kondisi pasien secara
tepat, dengan jalan:
 Catat proses keperawatan yang diberikan dan kebutuhan
untuk keperawatan lebih lanjut
 Catat evaluasi sedikitnya satu kali setiap giliran jaga
 Waspadai perubahan yang didapat pada status pasien
terutama kemunduran atau hasil yang tidak diharapkan
Lanjutan . . . .

3. Buat catatan singkat tentang komunikasi perawat

dengan dokter dan intervensi perawatan yang
telah dilakukan.
4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan
akurat mengenai penerapan proses keperawatan.
Data yang relevan harus mencakup riwayat
kesehatan pasien.
5. Memperhatikan situasi perawatan pasien dengan
jalan mencatat secara rinci (mencatatkan masalah
yang komplek, dan perawatannya.)
 Implikasi etik dalam komunikasi
Pandangan etik dokumentasi keperawatan asuhan
keperawatan pasien diajukan untuk seluruh proses kehidupan dan
keadaan.
Menjaga kerahasiaan (privasi pasien).
Moral perjanjian suatu pertimbangan etik yang digunakan
dalam melaksanakan dokumentasi keperawatan. Yang termasuk
dalam moral perjanjian adalah etik perizinan, mencangkup:
a. Perizinan yang tak langsung
b. Perizinan langsung
c. Perizinan yang perlu pemberitahuan, pasien perlu membuat
keputusan rasional sebelum menentukan keputusan
 Tujuan dokumentasi
Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka
mendokementasikan kebutuhan klien, merencanakan,
melaksanakan proses asuhan keperawatan dan mengevaluasi
intervensi.
Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan
etika, Hal ini juga menyediakan hal-hal sbb:
1.Bukti kualitas asuhan keperawatan (askep)
2. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban
kepada klien
3. Bukti aplikasi standart praktik keperawatan
4. Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan
5. Data perencanaan pelayananan kesehatan di masa
mendatang
 MANFAAT DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
Dokumentasi keperawatan mempunyai manfaaat yang
penting dilihat dari berbagi aspek seperti :
 HUKUM
Bila terjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan
dengan profesi keperawatan, dan dokumentasi tersebut
dapat sebagai barang bukti di pengadilan untuk melindungi
pemberi jasa pelayanan keperawatan, oleh karena itu dalam
memasukan data harus jelas baik waktu maupun tanggal
pelaksanaan.
 KOMUNIKASI
Merupakan alat komunikasi yang di jadikan pedoman dalam
memberikan asuhan keperawatan

doc.ikd_3@2013
KUALITAS PELAYANAN
Pendokumentasian data klien harus lengkap dan akurat,
akan memberikan kemudahan bagi parawat dalam
membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk
mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi.
 KEUANGAN
Dokumentasi merupakan alat pertimbangan dalam besarnya
jumlah biaya keperawatan klien
 PENDIDIKAN
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan
yang dapat sebagai referensi pembelajaran bagi peserta didik
atau profesi keperawatan
 PENELITIAN
Karena data yang terdapat didalamnya mengandung
informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek
riset dan pengembangan profesi keperawatan.
 AKREDITASI
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana
peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan kepada klien. Dengan demikian dapat di ambil
kesimpulan mengenai tingkat keberhasilan pemberian
asuhan keperawatan yang di berikan guna pembinaan dan
pengembangan selanjutnya.

doc.ikd_3@2013
 PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI
1.Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian
pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah
kegiatan keperawatan
2.Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien /
keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang
keadaannya
3.Pastikan kebenaran setiap data yang akan dicatat
4.Data pasien harus objektif dan bukan merupakan
penafsiran perawat, dalam hal ini perawat mencatat apa
yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien
mulai dari pengkajian sampai evaluasi
5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal
sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau
munculnya masalah baru, respon pasien terhadap
bimbingan perawat
6. Harus dihindari dokumentasi yang baku sebab sifat
individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien
mempunyai masalah yang berbeda.
7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas
dari setiap catatan yang dicatat, harus disepakati atas
kebijaksanaan institusi setempat
8. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta
dan jangan menggunakan pensil agar tidak mudah
dihapus.
9. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi
salah tulis, coret dan diganti dengan yang benar
kemudian ditanda tangani.
10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu
tanda tangan dan nama jelas penulis
11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain
kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir.
12. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan
lengkap
Pedoman bagi perawat di Indonesia
dlm melaksanakan asuhan
keperawatan melalui pendekatan
proses keperawatan

Dilaksanakan oleh
perawat generalis,
maupun spesialis di
seluruh tatanan
pelayanan kesehatan
 STANDAR 1: PENGKAJIAN
Perawat mengumpulkan data tentang status
kesehatan klien secara sistematis, menyeluruh,
akurat, singkat dan berkesinambungan

• Kriteria :
1. Pengumpulan data dilakukan dengan cara
wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, dan
mempelajari data penunjang
2. Sumber data adalah klien, keluarga, atau
orang terkait, tim kesehatan, rekam medis dan
catatan lain.
 Next…

• Kriteria :
3. Data yang dikumpulkan, difokuskan untuk
mengidentifikasi:
a. Status kesehatan klien saat ini
b. Status kesehatan klien masa lalu
c. Status fisiologis, psikologis, sosial, spiritual
d. Respon thd terapi
e. Harapan thd tingkat kesehatan yg optimal
f. Resiko – resiko tinggi masalah
STANDAR 2: DIAGNOSA KEP

Perawat menganalisa data pengkajian

untuk merumuskan diagnosis
keperawatan
Kriteria :
1. Proses diagnosis terdiri dari
analisis, interpretasi data,
identifikasi masalah klien dan
perumusan diagnosis keperawatan.
2. Komponen diagnosis keperawatan
tdr dr: Masalah (P), Penyebab (E),
dan tanda atau gejala (S) atau tdr
dr masalah dan penyebab (PE).
Next…

3. Bekerja sama dengan

klien, dekat dgn klien,
petugas kesehatan lain
untuk memvalidasi
diagnosis keperawatan
4. Melakukan pengkajian
ulang dan merevisi
diagnosis berdasarkan
data terbaru
 STANDAR 3: INTERVENSI

• Perawat membuat rencana 3. Perencanaan

tindakan keperawatan
untuk mengatasi masalah
bersifat individual
dan meningkatkan sesuai dengan
kesehatan klien. kondisi atau
Kriteria : kebutuhan klien
1. Perencanaan tdr dr 4. Mendokumentasika
penetapan prioritas n rencana
masalah, tujuan dan keperawatan
rencana tindakan
keperawatan.
2. Bekerjasama dgn klien dlm
menyusun rencana
tindakan keperawatan.
STANDAR 4: IMPLEMENTASI

• Perawat mengimplementasikan
tindakan yang telah diidentifikasi
dalam rencana asuhan keperawatan
• Kriteria Proses :
1. Bekerja sama dengan klien dalam
pelaksanaan tindakan keperawatan
2. Kolaborasi dengan profesi kesehatan
lain untuk meningkatkan status
kesehatan klien
3. Melakukan tindakan keperawatan
untuk mengatasi masalah kesehatan
klien.
Next…
4. Melakukan supervisi thd tenaga pelaksana
keperawatan di bawah tanggung jawabnya.
5. Menjadi koordinator pelayanan dan
advokasi thd klien untuk mencapai tujuan
kesehatan
6. Menginformasikan kpd klien ttg status
kesehatan dan fasilitas-fasilitas pelayanan
kesehatan yg ada
7. Memberikan pendidikan pada klien dan
keluarga mengenai konsep, ketrampilan
asuhan diri serta membantu klien
memodifikasi lingkungan yang
digunakannya
8. Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan
tindakan keperawatan berdasarkan respon
klien.
 STANDAR 5: EVALUASI

# Perawat mengevaluasi kemajuan klien thd tindakan dalam

pencapaian tujuan dan merevisi data dasar serta
perencanaan..

# Kriteria :
1. Menyusun perencanaan evaluasi hasil dari intervensi
secara komprehensif, tepat waktu dan terus menerus.
2. Menggunakan data dasar dan respon klien dalam
mengukur perkembangan ke arah pencapaian tujuan
3. Memvalidasi dan menganalisis data baru dengan sejawat
dan klien
4. Bekerja sama dengan klien, keluarga untuk memodifikasi
rencana asuhan keperawatan
5. Mendokumentasikan hasil evaluasi dan memodifikasi
perencanaan
MODEL-MODEL
DOKUMENTASI
Model dokumentasi:

• SOR (Source – Oriented Record)

• POR (Problem- Oriented Record)
• PROGRESS ORIENTED RECORD
• CBE (Charting By Exception)
• PIE (Problems Intervention and Evaluation)
• FOCUS
• KOMPUTERISASI
A. Source - Oriented Record
(Catatan berorientasi pd sumber)
• Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian
tersendiri
• Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,
lembar riwayat penyakit dan perkembangan penyakit
• Perawat menggunakan catatan keperawatan begitu
pula multi disiplin lain mempunyai cacatan masing-
masing
• Komponen:
1. Lembar penerimaan berisi biodata pasien
2. Lembar order / instruksi dokter
3. Lembar riwayat medik /penyakit
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal/ Waktu P  Meliputi : Pengkajian, Identifikasi

Bulan/ Tindakan masalah, perlunya rencana tindakan,
Tahun rencana segera, intervensi,
penyelesaian masalah, evaluasi
efektifitas tindakan dan hasil
 Tanda tangan perawat

D  Meliputi observasi keadaan pasien,

evaluasi kemajuan, identifikasi
masalah baru dan penyelesaian
lainnya, rencana tindakan dan
pengobatan terbaru
 Tanda tangan dokter

F  Meliputi hal-hal yang perlu

dilakukan fisioterapi, masalah
pasien, rencana, intervensi dan
hasil
 Tanda tangan fisioterapis
 • B. Problem – Oriented Record
(Catatan Berorientasi pada Masalah )
• Model ini memusatkan data tentang klien
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.
• Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data
mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter,
perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat
dalam pemberian layanan kepada klien.
• Problem Oriented Record (POR) suatu alat
yang efektif untuk membantu tim kesehatan
mengidentifikasi masalah-masalah pasien,
merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta
mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasen.
Komponen dasar POR
a) Data Dasar
Identitas, keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang dan sebelumnya,
riwayat kesehatan keluarga,
pemeriksaan fisik, laboratorium, dan
lain-lain, data dasar diperlukan
tergantung dari unit atau jenis asuhan
yang akan diberikan, misal: data dasar
unit keperawatan akan berbeda
dengan unit bedah.
b) Daftar Masalah
Masalah pasien didapat dari hasil
pengkajian. Pencatatan dasar
masalah dapat berupa gejala-gejala,
kumpulan gejala, atau hasil
laboratorium yang abnormal, masalah
psikologis, atau masalah sosial.
Lanjut...
• Masalah diatur menurut prioritas masalah dengan
memberi nomor, tanggal pencatatan, serta
menyebutkan masalahnya. Daftar masalah
digunakan utk menyusun perencana keperawatan.
c) Rencana
Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang
ada. perawat dapat merencanakan sesuai
kebutuhan pasen.
d) Catatan perkembangan pasien
Semua catatan yang berhubungan dengan
keadaan pasien selama dalam perawatan.
Tgl No Masalah Klien Diidentifikasi Ket
oleh
16/3/17 1 CVA Dr. Nanda
mengakibatkan
hemiplegia
kanan dan
lemah pada sisi
kiri tubuh

1A Defisit perawatan Ns. Siva

diri (Kebersihan
tubuh, eliminasi,
makan)
1B Ns. Nela
Gangguan
mobilitas fisik
• Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap-
tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh
semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan
perkembangan pada lembar yang sama .
Data dasar Daftar Masalah Rencana Catatan
Tindakan Perkembangan

Ds 1. 1. S:
Do 2. O:
3. dst A:
P:

Ds 1.
Do 2.
3. dst
 • C. PROGRESS- ORIENTED RECORD
(Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/ Kemajuan )

• Tiga jenis catatan perkembangan:

a. Catatan perawat
b. Flowsheet
c. Catatan pemulangan atau ringkasan rujukan.
Catatan Perawat
Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam,
meliputi berbagai informasi tentang :

• Pengkajian berbagai tenaga keperawatan

tentang klien misalnya : warna kulit pucat
atau merah , urin berwarna gelap atau
keruh.
• Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri
seperti perawatan kulit, pendidikan
kesehatan, melakukan kegiatan atas inisiatif
perawat sendiri.
Ljt...
• Tindakan keperawatan bersifat
pendelegasian misalnya memberi obat
atau tindakan penanganan lain yang
diinstruksikan oleh dokter.
• Evaluasi keberhasilan tiap tindakan
keperawatan.
• Tindakan yang dilakukan oleh dokter
tetapi mempengaruhi tindakan
keperawatan.
• Kunjungan berbagai anggota tim
kesehatan, misalnya konsultasi dokter,
konsultasi gizi, atau rohaniawan.
Flowsheet
• Flowsheet memungkinkan perawat untuk
mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang yang tidak perlu
ditulis secara naratif

• Termasuk data klinik klien tentang tanda–tanda

vital ( tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu),
berat badan, jumlah masukan dan keluaran
cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
Flowsheet
• Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan
klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24
jam, catatan pengobatan, catatan harian tentang
asuhan keperawatan

• Flowsheet merupakan salah satu bentuk catatan

perkembangan yang berisi hasil observasi dan
tindakan (grafik),

• Biasanya digunakan untuk pasien yang

kondisinya cepat berubah ex: di ICU, ICCU, IGD
Catatan Pemulangan & Ringkasan Rujukan

• Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien

akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat
perawatan lainnya guna perawatan lanjutan.

• Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi

masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan
terakhir, penanganan yang masih harus diteruskan,
kebiasaan makan dan istirahat, atau gaya hidup.

• Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk

tenaga kesehatan yang akan meneruskan
homecare dan juga informasi pada klien
 D. CHARTING BY EXCEPTION (CBE)

• Mrp sistem dokumentasi yang hanya mencatat

secara naratif dari hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal atau standar.
• Banyak waktu yang digunakan untuk asuhan
langsung pada klien
 E. PROBLEM INTERVENTION DAN EVALUATION (PIE)

• Suatu pendekatan dokumentasi dengan

penekanan pada proses keperawatan dan
diagnosa keperawatan
KARAKTERISTIK PIE

• Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk

diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian
jaga (8 jam)
• Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan
klien jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis
• Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “
Flowsheet “
• Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor
intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan
masalah yang spesifik
PENULISAN PIE
Tanggal Waktu Catatan Perkembangan

29/10/2006 08.00 A : TD pasien turun 20-30 mmHg pada saat

12.00 berdiri. Mengeluh pusing pada saat
berubah posisi.
P : Risiko cedera berhubungan dengan faktor
internal / eksternal (Lihat NANDA)
I : Menginstruksikan pasien untuk meminta
bantuan bila akan turun dari tempat tidur.
Bel panggil diletakkan dalam jangkauan
pasien.
E : Pasien secara konsisten meminta bantuan
sebelum turun dari tempat tidur. Pasien
masih merasa pusing dan mengalami
perubahan ortostatik.
 F. FOCUS
(PROCESS ORIENTED SYSTEM)
• Mrp suatu proses–orientasi dan klien–fokus. Hal ini digunakan
proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.
Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR (Data –
Action – Response ) dengan 3 kolom
1) Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang
mendukung dokumentasi fokus
2) Action : Merup tindakan keperawatan yang segera atau yang
akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien
3) Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap
tindakan medis atau keperawatan
Tgl Jam D : Data A : Action R : Response

DS : T: R:
Perih daerah 1. Mengkaji pola BAB klien Keluhan klien berkurang
rectal 2. Memonitor daerah rectal Frekuensi BAB 2 x
DO : dari iritasi
BAB > 3 kali 3. Memotivasi hygiene
Lembek (+) perseorangan
Lendir (+) 4. Mengobservasi
Darah (+) perkembangan KU klien

BP :
Menjelaskan pada klien dan
keluarga tentang proses
infeksi bakteri sbg
penyebab diare

LW :
Diagnosa medis sesuai
dengan protap limpah
wenang.
 PENULISAN SOAP (IE)
Tanggal Waktu Catatan Perkembangan

29/10/2006 08.00 S : ”Saya tidak suka Ensure coklat. Saya mau

12.00 puding roti buatan istri saya”
14.00 O : BB 60 kg. TB 175 cm Menghabiskan
setengah porsi sarapan. Hanya meminum
45 ml Ensure.
A : Masalah belum teratasi.
P : Rencana Konsultasi dengan ahli diet dan
berbicara dengan istri pasien pada jam
kunjungan.

I : Jadwal konsultasi dengan ahli diet berhasil

ditentukan. Ia akan berkunjung siang ini.

E : Dikunjungi oleh ahli diet yang akan

mengubah pilihan menu. Istri pasien akan
membawa puding roti besok.
 G. KOMPUTERISASI

Computerized nursing documentation adalah suatu modul

keperawatan yang dikombinasikan dengan sistem komputer rumah sakit
ke staf perawat.

Dengan sistem yang terkomputerisasi ini perawat dapat melakukan

akses kemanapun. Misal: laboratorium, dll.
 MANFAAT Computerized nursing
documentation
• Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk
pencatatan
• Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip
• Penyimpanan data (Record )pasien menjadi lebih lama
• Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga
dapat membantu dalam pengambilan keputusan yang cepat
juga.
• Meningkatkan produktivitas bekerja
• Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan
pencatatan
 SIM ASKEP
MODEL KOMPUTERISASI
Tampilan pengkajian
Tampilan rekomendasi Askep
Tampilan Renpra
Tampilan implementasi
Tampilan Cetak data
Semoga Dapat
Bermanfaat
Amiin …

TERIMAKASIH