MORNING REPORT

JAGA MINGGU PAGI, 24 NOVEMBER 2019

DM Jaga:
Fanny Gumarjoyo
Ahmad Jaelani

Pembimbing:
dr. Ivan, Sp.BTKV

LABORATORIUM ILMU BEDAH FK UNMUL 2019

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Usia : 31 Tahun
Alamat :
Pekerjaan : IRT
Suku : Dayak
Agama : Kristen

MRS : 24 November 2019, pukul 13.00 WITA

KELUHAN UTAMA

• Perut kembung
Riwayat penyakit sekarang
 Pasien diantar ke IGD RS AWS dengan keluhan
perut kembung, keluhan sudah dirasakan 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Mual muntah disangkal.
Riwayat BAB (-) 2 minggu terakhir.
Riwayat penyakit dahulu
 Hipertensi (-), DM (-), Penyakit Jantung (-), Asma (-)

Riwayat penyakit keluarga

 Hipertensi (-), DM (-), Penyakit Jantung (-), Asma (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sakit Sedang

Kesadaran : (GCS = E4V5M6)

Berat badan/Tinggi Badan : 80KG/165CM

Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 113/68 mmHg
 Nadi : 87x/menit
 Suhu : 36.9°C
 Pernapasan : 23x/menit
STATUS GENERALIS
 Kepala : Normosefalik, perdarahan (-)
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
 THT : Tidak ada kelainan
 Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line S
 Perkusi : batas jantung kanan ICS III, IV, V parasternal line D,
batas jantung kiri ICS V midclavicula S
 Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
STATUS GENERALIS
Thorax
 Inspeksi : Gerakan dada tampak simetris, jejas (-)
 Palpasi : Gerakan dada teraba simetris, fremitus suara
simetris, krepitasi clavicula (-)
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-), rhonkhi (-)

Abdomen:
 Pada status lokalis

Ekstremitas
 Ekstremitas Atas : Akral Hangat, CRT<2S,
 Ekstremitas Bawah : Akral Hangat, CRT<2S
Status Lokalis
Abdomen
 Inspeksi : distensi abdomen, tak terlihat
massa, peradangan (-), warna kulit sama
dengan sekitarnya.
 Auskultasi : Bising usus (N), metallic sound (-)
 Perkusi : Nyeri tekan (+), Timpani
 Palpasi : Nyeri tekan pada RUQ, LUQ,
dan LLQ.
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Lab Darah
 USG
LABORATORIUM 24/11/19
Hematologi:
 Leu : 22.080/mikroliter
 Hb : 8.4 gr/dL
 HCT : 26.9%
 Trombosit : 157.000
 Neutrofil% : 83
 Limfosit% :8
 GDS : 118 mg/dL
 Ureum : 149 U/L
 Kreatinin : 133 U/L
 Bil Total : 2.0 mg/dL
 Bil Direct : 1.9 mg/dL
 Bil Indirect : 0.1 mg/dL
 Albumin : 2.3 g/dL
 Natrium : 142 mmol/L
 Kalium : 2.7 mmol/L
 Chloride : 115 mmol/L
 AbHIV : non reaktif
 HBsAg : non reaktif
USG Abdomen 20/11/2019
DIAGNOSIS
Susp. Abses Hepar dd Hepatitis + Anemia +
Hipoalbuminemia + Hipokalemi + Ascites
USULAN TATALAKSANA
 IVFD Furtrolit 20 tpm
 Inj. Santagesik 3x1 gr IV
 Inj. Ceftriaxone 2x1 gr IV
 Inj. Omeprazole 2x40 mg IV
 Transfusi albumin 20% sebanyak 3 kali
 Drip KCl 1 flash dalam NaCl 0.9% 500 cc, 2 kali
pemberian
 Pro MSCT Abdomen
TERIMA KASIH