TERAPI CAIRAN

Patofisiologi Cairan Tubuh pada trauma dan

perdarahan

Faal sirkulasi = hemodinamik

JANTUNG

VOLUME PEMBULUH
DARAH DARAH
 JANTUNG Cardiogenic shock

VOLUME PEMBULUH
DARAH DARAH

- Anaphylactic shock
Hypovolemic shock - Septic shock
NORMAL

SHOCK

CARDIAC
ARREST
 Ggn transport O2
kejaringan/ Metabolisme
hipovolemi
Organ vital anaerob

Penumpukan
Otodigesti Asidosis Asam laktat,
sel sel Piruvat,Keton
asam amino
 Perubahan setelah perdarahan

1.Tahap Vasokonstriksi
- Mengatur Cardiac Output yg turun karena
volume drh kurang
- Segera setelah perdarahan
- Vena : darah ‘diperas’ dari vena ke jantung (
75 % vol drh di vena )
- Arteri : Perfusi ginjal , otot , kulit , usus dan hati
kurang
Perfusi otak dan jantung relatif tdk kurang
Hubungan antara vasokonstriksi dan tanda
shock
-Turunnya perfusi otot dan kulit : kaki &
tangan penderita dingin dan pucat
-Kelenjar keringat : penderita berkeringat
-Ginjal : oliguri sampai anuri
-Vena : kempis

Tensi yang ‘baik’ saja tidak dapat digunakan

sebagai pengukuran hasil terapi
2.Tahap hemodilusi
- Volume darah menjadi normal karena
naiknya volume plasma
- Tanpa pertolongan berjalan lambat ( 24 –
48 jam )
- Hemodilusi tidak mengurangi perfusi dan
oksigenasi ke jaringan
3. Tahap produksi eritrosit

- berjalan lambat 3 – 4 minggu

- dapat hidup dengan jumlah eritrosit 35 %
dari normal
- mati jika volume plasma kurang dari 70%
 KLAS I KLAS II KLAS III KLAS IV

Drh hilang S/d 750 750-1500 1500-2000 >2000

(ml)
Drh hilang S/d 15% 15-30% 30-40% 40%
(%EBV )
Tekanan Normal Normal Turun Turun
drh 30 20 – 30 5 – 15 Diabaikan
Urine
(ml/jam ) 14 – 20 20 – 30 30 – 40 35
Frekuensi
nafas Agak Cemas Cemas Lethargi
Status cemas ringan dan bingung
mental bingung
 RESUSITASI
CAIRAN

Mempersingkat masa
HIPOVOLEMI
1.Hipovolemi
2.Vasokonstriksi
3.Hipoperfusi organ
4.Hipoksia jaringan
 RESUSITASI
CAIRAN

Natrium
Transfusi Hipertonis-
Kristalloid Kolloid Darah Dextran
 Penggantian perdarahan dengan cairan
Estimasi BB : ... 60 kg
Estimasi Blood Volume : ... 70 ml/kg x 60 = 4200 ml
Estimasi Blood Loss : .... % EBV = ..... ml

Tsyst 120 100 < 90 < 60-70

Nadi 80 100 > 120 >140 /ttb
Perf hangat pucat dingin basah

-- 15%EBV
NORMO -- 30%EBV
VOLEMIA -- 50%EBV

EBL = perdarahan 600 1200 2000 ml

Infus RL 1200-2000 2500-5000 4000-8000 ml
 Pasien perdarahan
|
posisi shock
pasang infus jarum besar (#16/18, 2 buah)
ambil sample darah u/ cari donor
|
infusi RL 1000 (+ 1000)
|

Perfusi HKM Perfusi, nadi, T-sist

nadi < 100 belum baik, masih shock
T-sist > 100 |
| tambah RL lagi sampai
Lambatkan 2-4 x volume hilang
infusi (kalau ada: transfusi)
Posisi shock hipovolemik
ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI

300 - 500 cc
darah dari kaki
pindah ke
sirkulasi sentral
Available O2=
CO x Hb x 1.34 + CO x pO2 x 0.003
|
CO x Hb x 1.34
|
50 x 15 x 1.34 = 750 x 1.34 = 1005
100 x 7.5 x 1.34 = 750 x 1.34 = 1005

CO orang normal mampu naik 3x

(harus kondisi NORMOVOLEMIA)
Jadi Hb dapat turun sampai 1/3 (Hb 5)
asal jantung masih baik
Bila vena perifer lain sudah collapse
• vena jugularis ext.
tidak pernah
collapse
• selalu dapat di-
punksi
• dapat diguyur 500
cc dalam 5 menit

• (bisa terhambat karena

posisi leher)
60% dari berat badan
adalah H2O

Pasien berat 50 kg
30 kg adalah air
(30 liter)
 Interstitial Fluid (ISF) 15% BB

ECF

Intra Vascular Fluid (IVF) 5% BB

Intra Cellular Fluid (ICF) 40% BB

 ECF

IVF 5% ISF 15% ICF 40%

2500 ml 7500 ml
pada pasien 50 kg
ISF merupakan buffer / cadangan yang
lebih besar daripada IVF
 ECF

IVF 5% ISF 15% ICF 40%

Infusi cairan elektrolit ke IVF akan merembes keluar ke ISF

Komposisi IVF dan ISF sama
 Komposisi

• ECF • ICF
• Na 140 • Na 10
• K 4 • K 150
• Ca 5 • Ca 0
• Mg 3 • Mg 40
ECF “berhubungan” dengan dunia luar

Urine
minum ECF 25 ml/kg

Metabolisme S&I
350 ml/m2 700 ml/m2
Na 2-4 mEq/kg
infusi K 1-3 mEq/kg

ICF
 Input kurang

input output hypovolemia

normovolemia
input = output

Output berlebih
Mengapa harus diganti ?

• DEFISIT • AKIBAT

• 3% • Haus
• 5% • Oliguria
• 10% • Anuria + Shock
Cairan masuk = Cairan keluar

Minum Urine
Infusi Keringat
Water of metab Uap air nafas (S&I)

Cairan Cairan
masuk keluar
 NaCl Ringer Ringer
0.9% Laktat Dextrose
Natrium 154 130 147
Kalium - 4 4
Laktat per liter
- 28 -
Chloride 150 108 155
Kalori - - 200
Calcium - 2 4

Lambung Diare Keringat Urine

Natrium 10-115 130 50-80 80-160
Kalium 1-35 20 5 15-70
Laktat - - - -
Chloride 90-150 100 40-85 70-140
HCO3 0-15 50 - -

G&G, 8th ed, p685 + Moffett& Moffett,1993, p2

 2 1
Gastro-intestinal loss
IVF ISF
Diare, muntaber, peritonitis

1. Interstitial sign :
1. mata cowong,
2. turgor turun,
3. mucosa kering
2. Plasma sign :
1. Perfusi lambat
2. Nadi naik
3. Tekanan darah turun
 infus
12 21

IVF ISF

Terapi Infus untuk Diare, muntaber, peritonitis

1. Infus cepat untuk mengisi kembali IVF

2. Infus lambat untuk mengisi kembali ISF
3. (memberikan juga cairan maintenance)
Gangguan keseimbangan
“deficit”
• kehilangan cairan meningkat
– muntaber / GE
– capillary leakage (DSS)
– demam tinggi, luka bakar
– cairan lambung >>
– ileus pada sepsis
– peritonitis
• masukan cairan berkurang :
– mual, muntah
– Ileus
– Coma
– puasa pasca bedah
– tidak minum cukup
 Fluid and electrolit in the acutely ill adult
(Shoemaker, W.C.)

Electrolyte Concentrations (mEq/L)

Volume K C Na PH

Saliva 1000-1500 10-20 6-30 10-40 5,5-7,8

Gastric juice 2000-2500 10-20 10-30 60-120 1,5-7,3

Hepatic bile 600-800 2-12 80-110 130-153 6,2-8,5

Pancreatic juice 700-1000 3-10 30-50 150-143 7,8-8,8

Duodenal 300-800 2-10 70-120 90-140 5,8-7,5

secretions
Jejunal and Deal 2000-3000 5-10 100-130 125-140 6,5-7,6
secretions
Colonik mucosal 200-500 3-10 60-90 140-148 7,8-8,0
secretions
Total 8000-10000
 Prevalence of Malnutrition in
Hospitalized Patients
10%
Severely Malnourished

21%
Moderately
Malnourished
69%
Adequate
Nutritional
State

Detsky et al. JPEN 1987

 NUTRISI

• Px pasca bedah tanpa komplikasi tidak

mendapat nutrisi sama sekali akan
kehilangan protein 75-125gr/hr
• Pemberian Karbohidrat 100-150gr
menekan pemecahan protein sampai 50%
Hipoalbumin menyebabkan edema jaringan
, infeksi dan dehisensi luka
operasi.Turunnya enzym pencernaan
menyulitkan proses realimentasi
Perlu 150-200 gm
glucose
 INGAT

• Pastikan nutrisi pasien selalu cukup

• Jika nutrisi oral, periksa apakah diet habis
dimakan semua
• Jika nutrisi oral kurang, tambahkan supplement
(susu khusus, sip-drink)
• Jika nutrisi oral tetap kurang, sedang usus
berfungsi baik, berikan nutrisi enteral
(nasogastric tube feeding)
• Jika usus tidak berfungsi, berikan nutrisi
parenteral
Usus bocor, fistel usus-kulit
Usus harus di-istirahatkan
Nutrisi harus lewat vena (NPE)
 Kapan pasien perlu NPE ?
• Usus tidak mampu menyerap (cukup)
makanan
– ileus paralitik
– ileus obstruktif
– fistula usus-kulit (bocor)
– kebutuhan nutrisi meningkat tinggi
• luka bakar
• tetanus dengan kejang yang berkepanjangan
 MALNUTRISI

BB IDEAL
BB ACTUAL

Pada malnutrisi, energy expenditure dihitung berdasarkan

berdasarkan berat badan actual
 OBESITAS

BB IDEAL
BB ACTUAL

Obesitas, energy expenditure dihitung berdasarkan BB

ideal
 Basal Energy Expenditure

• Harris-Benedict
Variabel : BB(kg) , Tinggi(cm) , umur(thn)
Laki-laki
66,47+(13,75 X BB)+(5 X TB)-(6,76 X umur)

Wanita
65,51+(9,56 X BB)+(1,85 X TB)-(4,67 X umur )

Kebutuhan kalori= BEE X Activity factor X stress

factor
 Hitungan Kalori

‘RULE OF THUMB’

Kebutuhan kalori = 20 – 30 kcal/kgBB/hari

 Protein

• Px sehat : 0,8 – 1gr/kgBB/hari

• Stress : 1 – 2 gr/kgBB/hari tergantung
kondisi
 Karbohidrat

• 50 – 60 % total kalori
• Intake glukosa tidak lebih 5mg/kgBB/menit
• Tidak kurang 100g/hari dibutuhkan untuk
mencegah ketosis
 Lemak

• 20 – 30 % total kalori
• Kasus special
- 45% total kalori ( PPOM )
 Isi beberapa cairan
• Intrafusin 10%, Amiparen, Kalbamin,
Aminosteril 10%
– 500 cc = 50 gm asam amino
• Amino-vel, -fusin, -steril 5%
– 500 cc = 25 gm asam amino
• Dextrose 10%, KaEnMg3
– 500 cc = 50 gm glucose = 200 kcal
• Ringer Dextrose, Dextrose 5%
– 500 cc = 25 gm glucose = 100 kcal
• Ivelip 20%, Lipovenous 20%
– 250 cc = 50 gm lipid = 450 kcal
 Nutrisi Parenteral (NPE)
• Terapi intravena dengan bahan nutrisi
– karbohidrat : glucose, fructose
– poli-alkohol : xylitol
– asam amino / protein : kombinasi berbagai
asam amino esensial dan non-esensial
– emulsi lemak
– Berapa banyak harus / boleh diberikan ?
Jalur vena untuk Nutrisi Parenteral

• Jalur vena sentral

• Jalur vena perifer
X • Hindari vena kaki
• Vena kaki mudah
thrombosis dan
thrombo-emboli !
UKURAN JARUM
Untuk maintenance dan nutrisi # 20-22-24
Untuk replacement # 16, 18, 20
 Cairan Hipertonis
• Plasma normal 280-300 mOsm
• Dextrose 10% 506 mOsm
• KaEnMg3 695 mOsm
• NaCl 0.9%-Dext 5% 578 mOsm

• Kepekatan s/d 900 mOsm masih boleh

diberikan lewat vena perifer
 HIPERKALEMI

• Gangguan fungsi ginjal

• Kerusakan jaringan luas
• Luka bakar

Tanda Klinis
Kelemahan otot atau tanpa keluhan
sampai terjadi gangguan irama jantung &
henti jantung
 TERAPI

• Pemberian Calcium Glukonas 10 – 30 cc

• Sodium bikarbonat 50 -100mEq
• Glukosa 25% dengan reguler insulin 1unit
setiap 4-5gr glukose ( pada renal failure
iunit setiap 10gr glukosa ) sebanyak 200