PERENCANAAN PERBAIKAN

STRATEGIS (PPS) VERIFIKASI 1

 PPS VERIFIKASI 1
No urut Nama Bab VERIFIKASI 1
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 2 EP
2 Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas (ARK) 4 EP
3 Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 9 EP
4 Asesmen Pasien (AP) 6 EP
5 Pelayanan Asuhan Pasien (PAP) 6 EP
6 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 5 EP
7 Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO) 4 EP
8 Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE) 3 EP
9 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 7 EP
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 5 EP
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 10 EP
12 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 7 EP
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 5 EP
14 Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM) 5 EP
15 Program Nasional 3 EP
16 Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan Rumah Sakit (IPKP) 2 EP
JUMLAH 83 EP
 PPS VERIFIKASI 1 (DPJP)
No urut Nama Bab VERIFIKASI 1
1 Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas (ARK) 3 EP
2 Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 7 EP
3 Asesmen Pasien (AP) 5 EP
4 Pelayanan Asuhan Pasien (PAP) 6 EP
5 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 5 EP
6 Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE) 3 EP
7 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 1 EP
8 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 3 EP
9 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 4 EP
Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan Rumah
10 1 EP
Sakit (IPKP)
JUMLAH 38 EP
1. ARK
STANDAR FAKTA ANALISA REKOMENDASI TL
ARK 1.3 EP 2 Sudah ada form rekam medis Baiknya form RM mengenai penundaan Form Penundaan
khusus untuk penundaan cukup dgn informasi yg disampaikan Pelayanan sudah
pelayanan namun belum sehingga tdk menyulitkan petugas direvisi dan
konsisten dilakukan sesuai regulasi diimplementasikan
RS FORM
ARK 4.3 EP 3 Pelaksanaan tdk sesuai regulasi Perbaiki form PRMRJ dan jalankan Form PRMRJ sudah
dan form PRMRJ belum sesuai sesuai regulasi RS direvisi dan
regulasi diimplementasikan
FORM
ARK 4.3 EP 4 Belum dievaluasi untuk memenuhi Lakukan evaluasi untuk memenuhi Evaluasi pemenuhan
kebutuhan para DPJP dan kebutuhan para DPJP dan kebutuhan informasi
meningkatkan mutu serta meningkatkan mutu serta keselamatan untuk DPJP sedang
keselamatan pasien Dan pada pasien dilaksanakan
wawancara staf terkait belum
semua dapat menjelaskan
2. HPK
STANDAR FAKTA ANALISA
HPK 1.1 EP 1 Hasil telusur RM tertutup dan
terbuka asesmen keyakinan dan
nilai nilai belum konsisiten
dilaksanakan baru mencapai 60
persen yang dilakukan asesmen
HPK 1.1 EP 2 Pemberian asuhan pasien sudah
dilaksanakan dengan menghormati
agama tetapi untuk menghormati
keyakinan dan nilai nilai pribadi
pasien belum terimplementasi
hasil wawancara 60 persen staf
keperawatan belum paham hal hal
yang harus di asesmen pada
keyakinan dan nilai nilai pribadi
pasien
REKOMENDASI TL
Lakukan monitoring dan evaluasi Sudah di TL, sudah
terhadap proses asesmen keyakinan terisi (RM 2) oleh
dan nilai nilai terutama untuk 40 petugas admisi
persen PPA yang belum konsisiten
melaksanakan asesmen
Lakukan edukasi atau sosialisasi
tentang hal hal yang harus dikaji
tentang keyakinan dan nilai nilai
pribadi pasien sehingga Staf
keperawatan mempunyai kemampuan
dalam asesmen dan kesamaan dalam
meberikan asuhan
HPK Lanjutan
STANDAR FAKTA ANALISA REKOMENDASI TL
HPK 1.2 EP 6 Hasil observasi di ruangan Untuk memenuhi perlindungan Privacy Hampir semua ruang
perawatan terutama untuk pasien pasien perlu dipasang gorden untuk raat inap sudah
kelas 3 antar pasien tidak ada setiap pasien dan untuk wawancara dipasang gorden,
pembatasnya dan pada saat klinis di poiklinik agar ditempatkan di kecuali Peny. Dalam
wawancara klinis pasien di poli ruangan yang dapat menjaga privacy (Geriatri)
klinik dilakukan di tempat terbuka pasien
di ruang tunggu pasien
HPK Lanjutan
STANDAR FAKTA ANALISA REKOMENDASI TL
HPK 2.3 EP 1 Hasil wawancara terhadap perawat Lakukan pendokumentasikan secara Resosialisasi (pada
pasien dan keluarga sudah lengkap untuk semua informasi yang saat rapat
diberikan informasi hak menolak diberikan kepada pasien dan keluarga keperawatan):
atau tidak melanjutkan Pendokumentasian
pengobatan tetapi dokumenasinya semua informasi
di rekam medis tidak ditemukan didokumentasikan
pada form edukasi
HPK 2.3 EP 2 Hasil wawancara pada perawat Lakukan pendokumentasikan secara
kosong, setelah itu
tentang pasien yang pulang APS lengkap untuk semua informasi yang
mengisi form
mengatakan sudah dijelaskan diberikan kepada pasien dan keluarga
pernyataan di tt
tentang konsekkuensi yang harus
pasien /keluarga
ditanggung akibat pengambilan
keputusannya tetapi tidak
Form Edukasi Kosong
didokumentasikan di rekam medis
Form Pernyataan
HPK 2.3 EP 3 Pasien dan keluarga yang menolak Lakukan monitoring terhadap
dan tidak melanjutkan pengobatan pendokumentasian pemberian
sudah diberitahu tentang informasi tentang tanggungjawab
tanggungjawab akibat dari keputusan akibat penolakan dan tidak
yang diambil tapi pendokmntasiannya melanjutkan pengobatan
belum dilaksanakan secara konsisten
HPK Lanjutan
STANDAR FAKTA ANALISA REKOMENDASI TL
HPK 2.5 EP 2 Dari hasil telusur rekam medis Lakukan re edukasi kepada PPA Sudah dilakukan
tertutup dan terbuka asesmen tentang pentingnya asesmen awal dan asesmen awal dan
awal maupun asesmen ulang nyeri ulang nyeri serta lakukan monitoring asesmen ulang nyeri
tidak konsisiten dilaksanakan hanya implementasinya oleh PPA
40 persen yang melaksanakan
dengan konsisten akibat dari
asesment yang belum konsisten
mengakibatkan hak pasien
terbebas dari nyeri belum bisa
terwujud secara umum
3. AP
STANDAR FAKTA ANALISA REKOMENDASI TL
AP 1.2 EP 6 Pada telusur di lapangan tiga Contoh asesmen awal rawat jalan tg 1 Sudah disosialisasikan
puluh persen dijumpai asesmen 2 2018 dengan diagnosa deman ketika dan dilaksanakan
awal pasien rawat jalan utk ps datang kembali tg 15 2 2018 maka
penyakit akut belum diperbaharui tdk dilakukan asesmen awal kecuali ps
setelah 1bln datang tg 1 3 2018 dgn diagnosa beda
baru dibuatkan asesmen awal rawat
jalan bukan asesmen ulang
AP 1.2 EP 7 Pada telusur di lapangan delapan Contoh asesmen awal rawat jalan tg 1
puluh lima persen persen dijumpai 2 2018 dengan diagnosa DM ketika ps
asesmen awal pasien rawat jalan datang kembali tg 1 3 2018 tgl 1 4
utk penyakit kronik seerti pasien 2018 dg diagnosa DM tdk dilakukan
HD belum diperbaharui setelah asesmen awal tetapi tg 1 5 2018 dgn
3bln diagnosa DM kronis baru dibuatkan
asesmen awal rawat jalan kembali
bukan asesmen ulang
AP Lanjutan
STANDAR FAKTA ANALISA
AP 4 EP 1 Pada telusur RM terbuka integrasi
asesmen awal medis dan asesmen
awal keperawatan dan PPA lain
sudah dilaksanakan pada tujuh
puluh lima persen RM yg di telusur
AP 4 EP 2 Sudah ada bukti di CPPT bahwa
hasil asesmen dianalisa utk
membuat rencana asuhan pada
tujuh lima puluh persen RM
AP 4 EP 3 Sudah ada bukti di CPPT bahwa
hasil asesmen dan rencana asuhan
PPA lainnya diintegrasikan oleh
DPJP untuk tindak lanjut pada
telusur tujuh puluh lima persen RM
REKOMENDASI TL
Didalam RM CPPT harus ada hasil Sudah dilaksanakan
asesmen awal baik medis maupun sosialisasi dan di
keperawatan dan asesmen ulang baik workshop
medis maupun keperawatan dan PPA
lain diintegrasikan Belum ada hasil
telusur ke lapangan
Dilakukan analisa dari hasil asesmen
 Implementasinya
dari semua PPA untuk menyusun
rencana asuhan
Di CPPT harus dituliskan tindak lanjut
yg dilakukan oleh DPJP adalah
berdasarkan hasil asesmen dan
rencana asuhan yg dilakukan oleh
PPAyg melakukan asuhan thd ps tsb
4. PAP
STANDAR FAKTA ANALISA
PAP 2.1 EP 3 Pada telaah RM sekitar tiga puluh
lima persen Rencana asuhan
pasien terintegrasi belum dibuat
dengan sasaran berdasar atas data
asesmen awal dan kebutuhan
pasien dan pada wawancara staf
klinis sebagian belum memahami
tentang sasaran
PAP 2.1 EP 5 Perkembangan tiap pasien
dievaluasi berkala dan dibuat
notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan namun belum
kosisten dan diverifikasi harian
oleh DPJP pada tujuh puluh lima
persen RM yg ditelaah
PAP 3.1 EP 3 Pada telusur unit sekitar tiga puluh
persen staf klinis belum mampu
melaksanakan EWS pada simulasi
dan wawancara
REKOMENDASI TL
Pastikan Rencana asuhan pasien Sudah disosialisasikan
terintegrasi dibuat oleh DPJP dan staf dan di workshopkan
dengan sasaran berdasar atas data
asesmen awal dan kebutuhan pasien Belum ada hasil
dan pastikan staf klinis memahami telusur ke lapangan
tentang rencana asuhan yg dibuat  Implementasinya
mengacu ke sasaran
Pastikan Perkembangan tiap pasien
dievaluasi berkala dan dibuat notasi
pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan
kebutuhan dan kosisten diverifikasi
harian oleh DPJP
Pastikan semua staf klinis terkait
asuhan mampu melaksanakan EWS
PAP Lanjutan
STANDAR FAKTA ANALISA REKOMENDASI TL
PAP 3.5 EP 3 Pada telusur ruangan dan pelaksanaan Lengkapi ruangan dan pastikan pelaksanaan Ruangan sudah disiapkan
asuhan pasien immuno suppressed asuhan pasien immuno suppressed agar (pemindahan barang
belum sepenuhnya sesuai dengan sepenuhnya sesuai dengan regulasi RS Dan yang tidak terpakai)
regulasi Dan pada wawancara staf klinis pastikan staf klinis terkait dapat menjelaskan SDM dalam proses
terkait duapuluh lima persen belum proses asuhan secara lengkap perekrutan
dapat menjelaskan proses asuhan secara
lengkap
PAP 7.1 EP 3 Pada telaah RM pasien terminal dua Pastikan implementasi pelayanan dan Belum ada hasil telusur
puluh lima persen belum lengkap dokumentasi pada RM pasien terminal ke lapangan 
menuliskan intervensi kebutuhan pasien lengkap menuliskan bahwa intervensi Implementasinya
terminal seperti gejala kondisi dan kebutuhan pasien terminal seperti gejala
kebutuhan lain atas hasil asesmen yg kondisi dan kebutuhan lain atas hasil asesmen Rencana : Pertemuan
dilakukan dan pada wawancara belum yg dilakukan dan pastikan staf dapat Pokja Bab PAP dengan
semua staf dapat menjelaskan menjelaskan DPJP dan PPDS, Kamis
28/11/2019 Pukul 14:00
PAP 7.1 EP 5 Pada telah RM pasien terminal empat Pastikan dokumentasi Intervensi layanan
WIB
puluh persen dokumentasi Intervensi pasien terminal lengkap memperhatikan
layanan pasien terminal belum lengkap masalah biopsikososial emosional budaya
memperhatikan masalah biopsikososial dan spiritual pasien dan pastikan staf dapat
emosional budaya dan spiritual pasien menjelaskan
dan staf yang diwawancara belum semua
dapat menjelaskan secra lengkap
5. PAB
STANDAR FAKTA ANALISA REKOMENDASI TL
PAB 2.1 EP 6 Program mutu dan keselamatan Pastikan Program mutu dan Sudah disosialisasikan
pasien dalam sedasi dan anestesi keselamatan pasien dalam sedasi dan pada saat rapat KSM
yang diminta standar minimal anestesi yang diminta standar empat tanggal 12
empat indikator mutu belum indikator semua diintegrasikan dalam September 2019,
semua diintegrasikan dalam program PMKP RS pastikan semua staf
program PMKP RS pada terkait mengetahui.
wawancara staf belum semua
memahami ke empat mutu yg Indikator dan
diminta harus diintegrasikan Capaian Anestesi
PAB 3.3 EP 2 Sudah dilakukan edukasi tentang Pastikan dilakukan edukasi tentang Form sudah direvisi
pemberian analgesi pasca tindakan pemberian analgesi pasca tindakan dan
anestesi pada Pasien dan keluarga anestesi pada Pasien dan keluarga atau diimplementasikan
atau pihak lain yang berwenang pihak lain yang berwenang tentang
tentang pemberian analgesi pasca pemberian analgesi pasca tindakan Form yang Sudah
tindakan sedasi Namun belum sedasi dan lakukan secara konsisten Direvisi
konsisten dilakukan pada tiga
puluh lima persen RM pasien
operasi belum diberikan edukasi
PAB Lanjutan
STANDAR FAKTA ANALISA
PAB 5.1 EP 2 Sudah dilakukan edukasi tentang pemberian
analgesi pasca tindakan sedasi pada Pasien
dan keluarga atau pihak lain yang berwenang
tentang pemberian analgesi pasca tindakan
sedasi Namun belum konsisten dilakukan
pada tiga puluh lima persen RM pasien
operasi belum diberikan edukasi
PAB 7.1 EP 2 Pelaksanaan Edukasi yang memuat
kebutuhan risiko manfaat dan alternatif
penggunaan darah dan produk darah belum
konsisten dilakukan dokter bedah kadang 2
dilakukan oleh dokter anestesi
PAB 8.1 EP 6 Program mutu pelayanan bedah yang
diminta standar minimal empat indikator
mutu belum semua diintegrasikan dalam
program PMKP RS pada wawancara staf
belum semua memahami ke empat mutu yg
diminta harus diintegrasikan
REKOMENDASI TL
Pastikan dilakukan edukasi tentang pemberian Sudah direvisi dan
analgesi pasca tindakan sedasi pada Pasien dan dilaksanakan
keluarga atau pihak lain yang berwenang tentang
pemberian analgesi pasca tindakan sedasi dan Form yang Sudah Direvisi
lakukan secara konsisten
Pastikan bahwa Pelaksanaan Edukasi yang Edukasi yang memuat
memuat kebutuhan risiko manfaat dan alternatif kebutuhan risiko manfaat
penggunaan darah dan produk darah dilakukan dan alternatif penggunaan
secara konsisten oleh dokter bedah darah dan produk darah
dilakukan oleh DPJP Bedah
(diputuskan pada saat rapat
KSM tanggal 12 September
2019)
Pastikan Program mutu pelayanan bedah yang Sudah disosialisasikan pada
diminta standar empat indikator semua saat rapat KSM tanggal 19
diintegrasikan dalam program PMKP RS September 2019 dan
pastikan semua staf terkait
mengetahui.
Link indikator dan bedah
6. MKE
STANDAR FAKTA ANALISA REKOMENDASI TL
MKE 4 EP 2 Sistem komunikasi efektif yang Buat sistem komunikasi yang akurat Dalam proses supaya
sifatnya urgent seperti pada dan repat waktu contohnya dengan terdengar disemua
kejadian urgent tidak jelas pagging sistem pada kondisi urgent area pelayanan RS
terdengar sehingga bisa berpotensi seperti code Blue Code Red code pink Perencanaan : Toa
ketidak efektipan komunikasi dipasang di Ins.
Ambun Pagi
(Finishing, Jum’at
29/11)
MKE 5 EP 6 Dokumentasi hand over antar PPA Dokumentasikan setiap proses hand Sudah dilaksanakan
belum konsisiten di over
dokumentasikan
MKE 9 EP 2 Penjelasan hasil asuhan dan Dokumentasikan secara lengkap setiap Belum ada hasil
pengobatan belum konsisiten penjelasan hasil asuhan dan telusur ke lapangan
dilasanakan salah satunya akibat pengobatan termasuk hasil asuhan dan  Implementasi
formulir edukasi dan informasinya pengoibatan yang tidak diharapkan
bersifat tertutup sehingga
menyulitkan mendokumentasikan
7. PPI
STANDAR FAKTA ANALISA REKOMENDASI TL
PPI 8.3 EP 3 Belum semua staf mendapatkan Berikan edukasi bagi semua staf Sudah dilakukan
edukasi tentang pengelolaan tentang pengelolaan pasien infeksius edukasi dan
pasien infeksius jika terjadi ledakan jika terjadi ledakan pasien dengan sosialisasi ke semua
pasien dengan penyakit infeksi air penyakit infeksi air borne staf diseluruh
borne Dokumentasikan proses edukasi secara ruangan
lengkap
8. TKRS
STANDAR FAKTA ANALISA REKOMENDASI TL
TKRS 6.2 EP 2 SPK dan RKK tersedia namun Disarankan agar RKK untuk semua
belum terinci sesuai dengan tenaga medis diberikan secara
kompetensinya terperinci sesuai dengan
kompetensinya
TKRS 11.2 EP Pelaksanaan asuhan seuai dengan Agar panduan praktik klinis alur klinis Belum semua penyakit
3 praktik klinis alur klinis dan atau dan atau protokol tersebut memiliki PPK dan belum
semua dokter patuh
protokol belum dlaksanakan dilaksanakan dalam pemberian asuhan
dengan PPK yang ada
dengan konsisten sesuai regulasi kepada pasien secara konsisten
TKRS 11.2 EP Monitoring atas kepatuhan DPJP Agar ditingkatkan monitoring dan Monev sudah dilakukan
4 terhadap PPK clinical pathway dll evaluasi terhadap penerapan PPK alur (data IKT DPJP)
audit medis atau indikator mutu dan atau protokol klinis sehingga dapat
belum terlaksana dan menurunkan terjadinya keberagaman
menggambarkan pengurangan dalam proses dan hasil Asuhan
variasi dalam proses dan hasil
asuhan
9. KKS
STANDAR FAKTA ANALISA REKOMENDASI TL
KKS 11 EP 3 Baru sebahgian staf klinis dilakukan Laksanakan monitoring dan evaluasi Koordinasi dengan Ka.
review terkait pelayanan klinisnya berkelanjutan serta buat bukti Komite Medik, Monev
dan dibandingkan dengan pihak pelaksanaan tentang review hasil sedang dalam proses.
eksternal rumah sakit pelayanan klinis staf medis di rumah
sakit untuk memperbaiki kinerja KSM
dapat dibandingkan denganacuan
praktik diluar RS
KKS 11 EP 4 Baru sebahagian kredensial dpjp di Laksanakan evaluasi dan
evaluasi atau ditinjau selama 12 kepatuhan dpjp terhadap hasil
bulan kredensial yang diberikan ditinjau
paling sedikit 12 bulan Review
dilaksanakan secara kolaborasi
diantara KSM kepala bidang
pelayanan medis KMMRdan bagian
IT

KKS 11 EP 5 Baru sebahagian ditemukan bukti Laksanakan proses evaluasi praktik

adanya evaluasi praktik profesional profesional terfokus dan
terfokus dari DPJP tindaklanjutnya serta tersimpan di file
KKS Lanjutan
STANDAR FAKTA ANALISA REKOMENDASI TL
KKS 18 EP 3 Belum ditemukan bukti evaluasi Laksanakan evaluasi kinerja staf PPA
kinerja PPA dan disimpan dalam file kredensial PPA
10. IPKP
STANDAR FAKTA ANALISA REKOMENDASI TL
IPKP 5 EP 3 Format dokumentasi supervisi Format dokumentasi supervisi Sosialisasi ulang
pendidikan kurang lengkap seseuai pendidikan dilengkapi sesuai kebijakan untuk mengisi log
kebijakan rumah sakit rumah sakit book dan
ditandatangani DPJP