JOURNAL READING

PENGARUH REMIFENTANIL DAN FENTANYL PADA FUNGSI KOGNITIF PASCA

OPERASI DAN TINGKAT SITOKIN PADA PASIEN USIA LANJUT YANG MENJALANI
OPERASI ABDOMINAL MAYOR
 ABSTRAK
TUJUAN
• Disfungsi kognitif pasca operasi adalah komplikasi yang sering terjadi pada pasien geriatri.
Jenis anestesi dan respon inflamasi pasien dapat berkontribusi terhadap disfungsi kognitif
pasca operasi (POCD). Dalam studi prospektif acak double blind terkontrol ini, kami
berhipotesis bahwa remifentanil intraoperatif dapat mengurangi POCD segera dan awal
dibandingkan dengan fentanil dan dievaluasi jika ada korelasi antara status kognitif dan
tingkat sitokin inflamasi pasca operasi.
 METODE
• 622 pasien yang berusia lebih dari 60 tahun menjalani operasi abdomen secara
acak dibagi dua kelompok dan diobati dengan opioid yang berbeda selama
operasi: infus remifentanil atau fentanyl bolus. 25 pasien per kelompok dipilih
secara acak untuk penentuan kuantitatif serum interleukin (IL) -1β, IL-6, dan IL-
10 untuk kembali ke bangsal dan pada hari ke tujuh pasca operasi.
HASIL
• Status kognitif dan korelasinya dengan kadar sitokin dinilai. Kelompok-kelompok tersebut
kompatibel sehubungan dengan kejadian POCD; Namun, tingkat IL-6 lebih rendah pada
hari ketujuh setelah operasi untuk kelompok remifentanil (P = 0,04). Tidak ada korelasi
yang ditemukan antara POCD dan kadar sitokin.

• Kesimpulan: Penggunaan remifentanil tidak mengurangi POCD.

 PENDAHULUAN

• POCD adalah gangguan kognitif neurologis ringan yang ditandai dengan gangguan
memori, konsentrasi, pemahaman bahasa dan gangguan hubungan sosial yang
diagnosisnya dibuat berhari-hari atau berminggu-minggu setelah operasi dan dapat
menyebabkan gangguan seumur hidup.

• Gangguan kognitif pasca operasi dapat diklasifikasikan sebagai delirium pasca

operasi, disfungsi kognitif pasca operasi (POCD), dan demensia.
 Cont...
• Meskipun penelitian ekstensif yang dilakukan dalam beberapa tahun terakhir
pada subjek, penyebab dan mekanisme patofisiologis yang bertanggung jawab
terhadap penurunan kognitif pasca operasi masih belum jelas.

• Berkenaan dengan faktor yang berhubungan dengan pasien, yang disebut faktor
predisposisi, studi terakhir menyebutkan usia tua dan tingkat pendidikan yang rendah,
adanya gangguan kognitif pra operasi, penggunaan kronis narkotika dan atau
benzodiazepin, jumlah kondisi komorbiditas, penyakit serebrovaskular dan terjadinya
delirium pasca operasi; peran kecenderungan genetik belum jelas karena hasil yang
tersedia saling bertentangan.
 Cont...
• Di luar faktor-faktor risiko predisposisi, durasi anestesi, riwayat operasi, infeksi dan
komplikasi paru pasca operasi meningkatkan risiko terjadinya POCD. Demikian pula,
apakah jenis anestesi dapat memengaruhi status kognitif masih menjadi bahan
perdebatan.

• Dalam pengaturan eksperimental yang melibatkan tikus, respon inflamasi pasca

operasi tampaknya lebih jelas pada tikus dengan gangguan kognitif. Namun,
pembedahan mungkin bukan satu-satunya yang bertanggung jawab untuk respons
neuroinflamasi karena peningkatan level faktor inflamasi seperti TNF-α, IL-6 dan IL-1β
juga telah dilaporkan setelah pemberian isofluran tunggal.
• Secara khusus, kami membandingkan dua analgesik: remifentanil, opioid yang
digunakan melalui infus kontinu untuk titrasi yang mudah dan disipasi efek klinis yang
cepat bahkan setelah infus berkepanjangan, dan fentanil yang farmakokinetiknya
diberikan secara bolus.

Kami berhipotesis bahwa infus remifentanil yang terus-menerus memungkinkan

analgesia yang lebih konstan yang mungkin memiliki dampak yang kurang signifikan
pada status kognitif. Selain itu, kami juga ingin memahami jika pasien positif POCD
memiliki sitokin inflamasi lebih banyak dan apakah ada korelasi antara pola inflamasi
dan jenis analgesik yang digunakan
Oleh karena itu, tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki efek dari dua obat
analgesik yang berbeda (infus remifentanil terus-menerus dibandingkan bolus fentanyl)
selama operasi besar abdomen pada status kognitif pasien lansia pada hari pertama
dan ketujuh pasca operasi dan apakah ada hubungan antara tingkat penanda inflamasi
perifer dan POCD

• Tujuan utama adalah untuk mengevaluasi apakah ada perbedaan dalam fungsi
kognitif pasca operasi pada pasien yang menerima remifentanil atau fentanyl;
tujuan sekunder adalah untuk menetapkan apakah ada hubungan antara ada atau
tidaknya POCD dan tingkat sitokin dan apakah ada korelasi antara dua obat dan
tingkat sitokin inflamasi.
 Bahan dan metode
Penelitian prospektif, double-blind, acak ini dilakukan dengan persetujuan komite etik
lokal (ref. A / 575 / CE / 2009; terdaftar di ClinicalTrials.gov: NCT01627873).
Setelah persetujuan, 622 pasien yang berusia lebih dari 60 tahun, yang menjalani
operasi perut besar dengan anestesi umum di rumah sakit kami, ASA I-III, terdaftar dari
Agustus 2009 hingga Juli 2011

Kriteria eksklusi adalah: riwayat alergi terhadap obat yang digunakan dalam studi, Mini
Mental Score Examination dibawah 24, durasi anestesi kurang dari 1 jam atau lebih dari 4
jam, adanya gangguan kognitif, riwayat karotid atau penyakit pembuluh darah otak,
kebiasaan penggunaan anxiolytics atau obat lain yang memengaruhi Central Nervous Sistem,
penyakit kejiwaan, hipertensi berat atau kelainan pembuluh darah lainnya, penolakan oleh
pasien
Penilaian neuropsikologis dilakukan sehari sebelum prosedur bedah untuk semua pasien dan
dirancang untuk menilai dua domain kognitif: perhatian (Stroop color word interferensi test)
dan memori / pembelajaran (Rey Auditory Verbal Learning Test). Pasien dengan Mini Mental
Score Examination di bawah 24 dieksklusi.

Dalam tes Stroop subjek diminta untuk membaca urutan kata sifat acak, "hijau", "merah",
"biru" yang dicetak dengan tinta hitam, maka ia harus mengidentifikasi warna sesuai lingkaran
yang dicetak hijau, merah dan biru dan akhirnya subjek harus memberi nama warna di mana
kata disajikan dan warna dan kata tidak cocok (misalnya, kata merah disajikan dalam warna
hijau).
 Cont...
Dalam Test of Rey seorang pemeriksa membacakan kepada pasien daftar 15 kata
dengan kecepatan satu kata per detik. Setelah itu, pasien harus mengulang semua kata
yang dia ingat, dengan urutan apa pun sebanyak lima kali. Kemudian pemeriksa
menyajikan daftar 15 kata baru yang harus diulangi hanya satu kali oleh pasien. Setelah
lima belas menit, pasien diminta untuk mengulang kata-kata sebanyak yang dia ingat dari
daftar pertama.

• Selain itu, sehari sebelum operasi pasien diinstruksikan mengenai penggunaan skala
analog visual (VAS) untuk penilaian intensitas nyeri pasca operasi (0 = tidak ada rasa sakit
dan 10 = rasa sakit terburuk yang bisa dibayangkan) dan mengenai penggunaan analgesia
terkontrol pasien (PCA) yang digunakan untuk mengelola pemberian tramadol untuk nyeri
pasca operasi.
 Pasien diacak menjadi 2 kelompok sesuai dengan metode analgesik:
kelompok A dan kelompok B

Pada anestesi kelompok A diinduksi dengan propofol (2 mg/kg), intubasi difasilitasi oleh
pemberian cisatracurium (0,15 mg/kg) dan analgesia dengan infus remifentanil secara terus
menerus dengan kecepatan 0,15 μg/kg permenit. Pemeliharaan anestesi dengan sevoflurane
diperoleh dalam campuran oksigen (FIO2 = 0,4) dan udara.

Bolus tambahan cisatracurium (0,02 mg/kg) diberikan sesuai kebutuhan selama operasi.
Sevoflurane dan analgesik diberikan pada konsentrasi untuk mempertahankan BIS (indeks
Bispetral) antara 40 dan 60. Pada awal penutupan peritoneum diberikan bolus morfin (0,1mg/kg)
dan asetaminofen 1 g. Pemberian sevoflurane dan remifentanil dihentikan pada akhir penutupan
luka bedah
Pada kelompok B anestesi diinduksi dengan propofol (2 mg / kg), fentanyl (2 μg / kg) dan
intubasi difasilitasi oleh pemberian cisatracurium (0,15 mg / kg). Pemeliharaan anestesi
dilakukan dengan sevoflurane dalam campuran oksigen (FIO2 = 0,4) dan udara. Analgesia
intraoperatif dipertahankan dengan bolus tambahan 50 mcg fentanyl sesuai dengan
kebutuhan klinis. Bolus tambahan cisatracurium (0,02 μg / kg) diberikan sesuai kebutuhan
selama operasi. Pada awal penutupan peritoneum diberikan acetaminophen 1 g.
• Pasien dalam kedua kelompok setelah ekstubasi trakea, dipindahkan ke ruang pemulihan
di mana ahli anestesi menilai rasa sakit dengan mengevaluasi skor VAS dan memberikan
morfin intravena 2 mg setiap 5 menit sampai skor VAS saat istirahat kurang dari 3.
• Setelah itu, PCA menggunakan pompa jarum suntik intravena, yang mengandung
tramadol selama 24 jam pasca operasi. Jumlah total penggunaan tramadol dan morfin
yang diberikan, dicatat dalam 24 jam. Rasa sakit, seperti yang dinilai oleh VAS saat
istirahat (VASr) dan setelah batuk (VASi), dicatat setiap jam selama 4 jam pertama dan
kemudian setiap 4 jam hingga 24 jam pasca operasi.
 Cont...
• Selain itu, pada 50 pasien terakhir, 25 pasien per kelompok dipilih secara
acak, sampel darah dikumpulkan untuk penentuan kuantitatif interleukin
serum: IL-1β, IL-6 dan IL-10 sebagai perwakilan mediator inflamasi sistemik.
Sampel dilakukan pada waktu-waktu berikut: saat kembali ke bangsal
setelah operasi dan pukul 6 pagi hari ketujuh pasca operasi. Penentuan
dilakukan oleh Multiplex ELISA. Nilai di bawah 80 pg / mL untuk IL-1β, 10 pg
/ mL untuk IL-6 dan 10 pg / mL untuk IL-10 dianggap tidak optimal untuk
deteksi yang andal.
Analisis statistik

• Untuk analisis statistik dari data yang dikumpulkan digunakan paket WAS 11. Untuk
menentukan jumlah pasien yang akan terdaftar dilakukan analisis kekuatan.
Mempertimbangkan bahwa penelitian sebelumnya telah memperkirakan kejadian POCD
setelah 7 hari operasi pada pasien usia lanjut yang menjalani operasi non-jantung sebesar
30% dan ingin menemukan perbedaan 50% antara kedua kelompok studi, memilih kriteria
kekuatan 90% dan kesalahan α 5%, dihitung total 290 pasien per kelompok
• Data dinyatakan sebagai mean (SD), nilai absolut atau persentase. Perbedaan
karakteristik pasien dengan dan tanpa gangguan kognitif, dan perbedaan dalam skor VAS
dievaluasi dengan uji t atau uji Mann-Whitney. Untuk menetapkan keberadaan POCD,
kami telah menerapkan definisi yang telah digunakan sebelumnya dalam penelitian lain;
kami menghitung perubahan dalam skor tes masing-masing pasien individu dari awal
(sebelum operasi) tes pada hari 1 dan pada 7 hari setelah operasi.

• Perbedaan yang dihasilkan dibagi oleh SD dari perubahan yang sesuai dalam tes pra
operasi untuk mendapatkan skor Z untuk setiap tes sesuai dengan rumus berikut: Skor Z
= [(sKOR Ubah) - (Rata-rata Skor Perubahan sebelum operasi)] / (SD Skor Ubah sebelum
operasi).
• Pasien didefinisikan memiliki disfungsi kognitif ketika setidaknya 2 skor Z dalam tes
individu atau skor Z rata-rata (dari semua variabel) lebih besar dari 1 SD. Perbedaan
antara persentase pasien dengan POCD dihitung menggunakan uji Pearson χ2. Karena
kurangnya kelompok kontrol tidak mungkin untuk memperkirakan pengaruh efek belajar
pada penilaian neurokognitif
HASIL
• Sebanyak 622 pasien terdaftar. Dari jumlah tersebut, 30 pasien dieksklusi dari
analisis akhir karena mereka memerlukan pemantauan pasca operasi di ICU, 21
menolak untuk menyelesaikan tes neuropsikologis pra operasi, oleh karena itu total
571 pasien telah dipelajari dan diacak 277 menjadi milik kelompok remifentanil dan
294 dalam kelompok fentanyl. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok
mengenai data demografi, lama operasi dan jenis operasi (Tabel 1).

• Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik sehubungan dengan hasil tes
neuropsikologis sebelum operasi antara kedua kelompok studi (Tabel 2).
• Pada hari pertama pasca operasi, 266 dan 247 pasien yang termasuk dalam kelompok
fentanyl dan remifentanil, masing-masing, telah menyelesaikan tes neuropsikologis. 43
pasien menolak untuk mengulangi tes dan dalam 15 kasus data tidak lengkap. Pada
hari ketujuh pasca operasi 251 dan 231 pasien dalam kelompok fentanyl dan
remifentanil masing-masing telah menyelesaikan tes neuropsikologis.

• 31 menolak untuk mengulangi tes atau data tidak lengkap. Pasien yang menolak untuk
melakukan tes atau data yang hilang tidak dipertimbangkan dalam analisis. Pasien
dieksklusikan dari evaluasi POCD pada hari pertama karena mereka menolak untuk
melakukan tes atau karena data yang hilang adalah 9% pada kelompok fentanyl dan
10% pada kelompok remifentanil, sedangkan pada hari ketujuh adalah 14% pada
kelompok fentanyl dan 16% pada kelompok remifentanil.
• Perbedaan ini tidak signifikan secara statistik. Sebuah POCD disorot pada 99 (19,2%)
dari 513 pasien pada hari pertama pasca operasi dan 51 (10,5%) dari 482 pasien pada
hari ke tujuh pasca operasi.

• Secara khusus, gangguan kognitif terlihat pada 57 dan 28 pasien (19,4% dan 11,2%)
dalam kelompok yang diobati dengan fentanyl pada hari pertama dan ketujuh pasca
operasi dan pada 42 dan 23 pasien (15,1% dan 10, 2%) pada kelompok yang diobati
dengan remifentanil pada hari pertama dan ketujuh pasca operasi (Tabel 3).
• Perbedaan dalam insiden POCD sedikit lebih tinggi pada kelompok yang diobati dengan
fentanyl tetapi tidak mencapai signifikansi statistik dalam uji χ2 (P = 0,18 dan P=0,6).
Pemberian morfin di ruang pemulihan lebih tinggi pada kelompok remifentanil (P = 0,05),
sementara tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam konsumsi
tramadol yang dikelola oleh perangkat PCA (P = 0,06).

• Nyeri pasca operasi dikontrol dengan baik pada kedua kelompok, sebagaimana
dibuktikan oleh skor nyeri yang rendah, VASr dan VASi (Gambar 1 dan 2); Namun, pasien
yang menerima fentanil selama operasi memiliki nilai VASr dan VASi yang lebih rendah
pada jam pertama pasca operasi dan kedua (VASr pada jam pertama pasca operasi dan
kedua: P = 0,02 dan P = 0,03; VAS pada jam pertama pasca operasi dan kedua: P = .03
dan P = .04).
• Mengenai catatan interleukin, adalah mungkin untuk membandingkan hanya IL-10 pada
1 jam setelah operasi dan IL-6 pada 1 jam dan 7 hari setelah operasi karena dosis
interleukin lain yang diteliti berada di bawah nilai optimal.

• Perbedaan statistik antara 2 kelompok studi ditemukan untuk tingkat IL-6 hingga hari
ketujuh setelah operasi; khususnya, pasien yang telah menerima remifentanil
menunjukkan nilai yang jauh lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang telah
menerima fentanil (median 10,2 vs 15,3 pg / mL, P = 0,04).
• POCD terlihat pada 5 dan 0 pasien yang termasuk kelompok fentanyl pada hari pertama
dan ketujuh pasca operasi dan pada 4 dan 0 pasien dalam kelompok remifentanil pada
hari pertama dan ketujuh pasca operasi. Perbedaan ini tidak signifikan secara statistik.
Tes Spearman belum mengungkapkan korelasi yang signifikan antara POCD dan kadar
IL-6 pada 1 jam (r = 0,08, P = 0,60) dan pada hari ketujuh (r = -0,25, P = 0, 20), dan
tingkat IL −10 pada 1 jam (r = −0.073, P = .71).
Diskusi
• Disfungsi kognitif postoperatif (POCD) adalah masalah sosial yang signifikan terjadi
dalam persentase kasus yang tinggi pada orang diatas 60 tahun. Insiden POCD dalam
populasi kami yang diteliti (19,2% dan 10,5% pada hari pertama dan ketujuh pasca
operasi) lebih rendah daripada yang ditemukan oleh penelitian lain yang ada dalam
literatur (30% dan 20% dari satu dan 7 hari setelah operasi)

• Kejadian yang dilaporkan bervariasi dari 7% menjadi 71% pada 7 sampai 8 hari pasca
operasi dan 6% hingga 56% pada interval 42 hingga 84 hari.
• Pertama, ada banyak faktor risiko POCD yang berhubungan dengan pasien dan melakukan
penelitian yang dapat mengontrol semua variabel sangat sulit atau tidak mungkin.
• Kedua, diagnosis gangguan kognitif membutuhkan tes neuropsikologis yang sangat sensitif
yang menyelidiki berbagai domain yang terlibat dalam fungsi kognitif, dengan
mempertimbangkan bahwa tes ini bisa sulit untuk dilakukan dalam uji klinis di mana sampel
pasien yang diteliti dapat meningkat.
• Selain itu, tes ini, meskipun dilakukan dengan benar memiliki banyak keterbatasan, seperti
variabilitas besar dari populasi yang diteliti, kecemasan pasien sebelum operasi dan kesulitan
mengelola tes dalam periode pasca operasi segera, tanpa memperhitungkan " efek belajar
”ketika tes yang sama diberikan lebih dari satu kali. Kesulitan ini dapat diatasi dengan
memberikan tes dalam kelompok kontrol.
• Selain itu, salah satu masalah utama dari studi mengenai POCD adalah kesulitan
menggunakan metode statistik umum dan, akibatnya, hasilnya tidak dapat dengan mudah
dibandingkan .
Di antara alasan rendahnya kejadian POCD dalam penelitian kami, dapat diasumsikan, pertama-tama,
rendahnya sensitivitas tes neuropsikologis yang digunakan dan kedua kurangnya kelompok kontrol
untuk mengatasi efek pembelajaran. Selain itu, tes pra operasi dilakukan sehari sebelum operasi,
ketika stres pra operasi sudah bisa memainkan peran mendasar dalam memodifikasi kinerja
neurokognitif.

Kami tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam kejadian gangguan kognitif pasca
operasi di antara pasien yang diobati dengan remifentanil dan fentanyl intraoperatif. Namun,
meskipun tidak signifikan secara statistik, kejadian POCD lebih tinggi pada kelompok yang diobati
dengan fentanil.
• Rendahnya kejadian POCD dalam penelitian kami membuat lebih sulitnya probabilitas untuk
memiliki perbedaan yang signifikan secara statistik antara 2 kelompok studi. Selain itu, 58
dan 31 pasien pada hari pertama dan ketujuh dihapus dari analisis karena mereka belum
menyelesaikan tes. Banyak pasien menolak untuk melakukan atau menyelesaikan tes
neurokognitif dengan menyatakan bahwa mereka merasa lelah atau tidak dapat
berkonsentrasi.

• Mengenai hasil, insiden terendah, meskipun tidak signifikan, POCD pada pasien yang
diobati dengan remifentanil mungkin karena kontrol yang lebih baik dari rasa sakit.
Fentanyl diberikan dalam bolus, dapat menyebabkan paparan berlebih atau kurang
obat dan ini tidak terjadi dengan remifentanil, yang diberikan melalui infus terus
menerus untuk waktu paruh yang singkat.
Opioid kerja pendek ini memerlukan pemberian analgesik pada akhir intervensi untuk mencegah
timbulnya nyeri hebat. Untuk alasan ini, meskipun tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik
dalam konsumsi tramadol yang dikelola oleh pasien, pemberian dosis penyelamatan morfin lebih
tinggi pada kelompok di mana rasa sakit diobati dengan remifentanil intraoperatif walaupun diberi
morfin dosis standar menjelang akhir operasi.

Meskipun rasa sakit pasca operasi terkontrol dengan baik pada kedua kelompok, sebagaimana
dibuktikan oleh skor nyeri yang rendah, VASr dan VASi, namun, pasien yang menerima fentanyl
memiliki nilai VASr dan VASi yang lebih rendah pada jam pertama pasca operasi dan kedua. Ini
mungkin memberi kesan bahwa kejadian POCD yang lebih tinggi pada pasien yang menerima fentanil
intraoperatif tidak dapat dikaitkan dengan analgesia yang buruk.
• Studi yang dilakukan pada opioid menunjukkan bahwa obat ini memainkan peran penting dalam
respon inflamasi. Efek imunosupresif dari morfin telah dipelajari dengan baik dan, seperti yang
dilaporkan oleh berbagai penelitian, juga fentanyl memiliki efek yang sebanding. Selain itu,
menunjukkan hubungan yang kuat antara sitokin inflamasi dan perkembangan POCD pada pasien
yang menjalani operasi jantung dengan cardio pulmonary bypass.

• Secara khusus, hubungan terlihat di antara pasien yang memiliki nilai IL-6 dan IL-8 yang lebih tinggi
dan delirium pasca operasi. Dalam penelitian ini, perbedaan antara kedua kelompok studi
ditemukan untuk tingkat IL-6 hingga 7 hari setelah operasi di mana pasien yang telah menerima
remifentanil dan yang menunjukkan kejadian POCD yang lebih rendah walaupun tidak signifikan,
menunjukkan nilai IL-6 yang secara signifikan lebih rendah.
Pada subkelompok pasien yang telah dibuat sampel untuk penentuan sitokin serum, POCD
terjadi pada 5 dan 0 pasien pada satu dan tujuh hari setelah operasi pada kelompok fentanyl
dan pada 4 dan 0 pasien menjadi satu dan tujuh hari pada grup remifentanil

Korelasi antara IL-6 dan POCD belum ditunjukkan dalam penelitian kami dan kami tidak
menemukan korelasi antara remifentanil dan respon inflamasi pasca operasi yang lebih rendah,
dengan akibatnya penurunan insiden POCD. Kurangnya korelasi bisa disebabkan oleh
rendahnya insiden POCD yang disorot pada kelompok pasien yang telah dilakukan pengambilan
sampel darah untuk mendeteksi sitokin serum. Oleh karena itu, penelitian di masa depan yang
mungkin menggunakan sampel yang lebih besar untuk analisis sitokin, dapat menjawab
pertanyaan tentang efektivitas efek antiinflamasi dan neuroprotektif remifentanil secara
definitif.
Judul Abstrak
No Kriteria Ya (+), Tidak (-) No Kriteria Ya (+), Tidak (-)

1 Jumlah kata dalam - (19 Kata)

1 Abstrak 1 paragraph -
judul 12 kata

2 Deskripsi Judul Menggambarkan isi utama penelitian 2 Secara keseluruhan informatif +

dan tanpa singkatan 3 Tanpa singkatan selain yang baku +

3 Daftar penulis sesuai +
aturan jurnal 4 Kurang dari 250 kata -

4 Tempat & waktu Tempat (-), Waktu (-)

5 Kesimpulan ditulis dalam abstrak +
penelitian dalam judul
Pendahuluan
No Kriteria Ya (+), Tidak (-)

1Terdiri dari 2 bagian atau 2 paragraf -

1
2Paragraf pertama mengemukakan alasan dilakukan -
2 penelitian
3Paragraf ke 2 menyatakan hipotesis atau tujuan -
3 penelitian

4Didukung oleh pustaka yang relevan -

4
5Kurang dari 1 halaman +
5
Bahan dan metode Hasil Penelitian
No Kriteria Ya(+), Tidak (-) No. Kriteria Ya (+) Tidak (-
1 Jenis dan rancangan penelitian (+) )

2 Waktu dan tempat penelitian Waktu +/tempat - 1 Jumlah Subjek +

3 Populasi Sumber +
3 Tabel Hasil Penelitian +
4 Teknik sampling +
4 Komentar dan Pendapat Penulis +
5 Kriteria inklusi -
tentang hasil
6 Kriteria eksklusi +

7 Perkiraan dan perhitungan besar sampel + 5 Tabel Analisis data dengan Uji -

10 Uji Statistik -

11 Program komputer -
Kesimpulan dan daftar pustaka
No. Kriteria Ya (+) Tidak (-)

1 Pembahasan dan kesimpulan di paparkan dengan +

jelas

3 Pembahasan mengacu dari penelitian sebelumnya -

4 Pembahasan sesuai dengan landasan teori +

5 Keterbatasan Penelitian +

6 Simpulan berdasarkan penelitian +

7 Saran Penelitian -

8 Penulisan Daftar Pustaka sesuai aturan -

critical appraisal journal
Pertanyaan penelitian Apakah terdapat perbedaan dalam fungsi kognitif pasca operasi pada
pasien yang menerima remifentanil dan fentanyl
Metode Penelitian Pada penelitian tidak dijelaskan metode penelitian yang digunakan.

Kesesuaian metode Pada jurnal peneliti tidak menjelaskan metode yang dgunakan sedangkan
dengan tujuan tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan remifentanil
penelitian dan fentanyl pada fungsi kognitif pasca operasi

Populasi, sampel dan  Populasi target : pasien yang berusia lebih dari 60 tahun dan menjalani
penentuan sampel operasi perut besar
 Populasi terjangkau : pasien yang menjalani operasi perut besar selama
2 tahun yaitu bulan Agustus 2009 sampai dengan Juli 2011.
 Sampel : 622 laporan yang kemudian dibagi menjadi 2 kelompok.
Struktur Dan Penulisan Jurnal
Teknik dan besar sampel 
penelitian
Variabel penelitian
Analisa statistik yang digunakan
Kelebihan penelitian
Kelemahan penelitian
Apakah jurnal dapat digunakan
atau tidak
Sampel dipilih dengan menggunakan metode double blind.
 Sampel yang digunakan sebanyak 571 sampel setelah dieksklusi
 Variabel bebas : pengaruh remifentanil dan fentanyl
 Variabel tergantung : fungsi kognitif dan tingkat sitokin pada pasien usia lanjut pasca
operasi
Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental, disajikan dalam bentuk persentase dan
rata-rata (mean).
Desain penelitian tidak dijelaskan pada penelitian ini.
• Data yang diambil sudah sesuai dengan tujuan penelitian
• Dapat diaplikasikan pada management operasi
• Tidak dijelaskan metode penelitian
• Peneliti tidak menyebutkan tempat penelitian
Jurnal dapat diaplikasikan karena pemberian remifentanyl dan fentanyl pada management
operasi sebagain besar sudah dilakukan, selain itu ketersediaan remifentanyl dan fentanyl
pada rumah sakit sudah memadai.
Importance
Penilaian Keterangan
Apakah penelitian ini penting? Penting, karena penelitian ini dapat mengetahui pengaruh remifentanyl
dan fentanyl pada fungsi kognitif pasca operasi

Applicability
No Penilaian Ya/Tidak Ya/Tidak

1 Apakah subjek penelitian sesuai dengan karakteristik penelitian yang akan Ya Ya

dihadapi?
2 Apakah Setting lokasi penelitian dapat diaplikasikan di situasi kita ? Ya Ya

3 Apakah hasil penelitian dapat diaplikasikan pada pasien di Institusi kita ? Ya Ya

4 Apakah terdapat kemiripan pasien di tempat praktek/institusi dengan hasil Ya Ya

penelitian?
 Analisa PICO
POPULASI
Populasi pada penelitian ini sebanyak 622
pasien yang berusia lebih dari 60 tahun,
yang menjalani operasi perut besar dengan
anestesi umum di rumah sakit kami, ASA I-III,
terdaftar dari Agustus 2009 hingga Juli
2011.
INTERVENSI
Pasien diacak menjadi 2 kelompok sesuai
dengan metode analgesik: kelompok A dan
kelompok B. Pada anestesi kelompok A
diinduksi dengan propofol (2 mg/kg), intubasi
difasilitasi oleh pemberian cisatracurium (0,15
mg / kg) dan analgesia dengan infus
remifentanil secara terus menerus dengan
kecepatan 0,15 μg / kg per menit.
Pada kelompok B anestesi diinduksi dengan
propofol (2 mg / kg), fentanyl (2 μg / kg) dan
intubasi difasilitasi oleh pemberian
cisatracurium (0,15 mg / kg).
OUTCOME
• Sebanyak 622 pasien terdaftar. Dari jumlah tersebut, 30 pasien dieksklusi dari analisis akhir karena
mereka memerlukan pemantauan pasca operasi di ICU, 21 menolak untuk menyelesaikan tes
neuropsikologis pra operasi, oleh karena itu total 571 pasien telah dipelajari dan diacak menjadi
milik kelompok remifentanil dan 294 dalam kelompok fentanyl.
• Pada hari pertama pasca operasi, 266 dan 247 pasien yang termasuk dalam kelompok fentanyl dan
remifentanil, masing-masing, telah menyelesaikan tes neuropsikologis. Empat puluh tiga pasien
menolak untuk mengulangi tes dan dalam 15 kasus data tidak lengkap. Pada hari ketujuh pasca
operasi 251 dan 231 pasien dalam kelompok fentanyl dan remifentanil masing-masing telah
menyelesaikan tes neuropsikologis. Tiga puluh satu menolak untuk mengulangi tes atau data tidak
lengkap.
• Pasien dieksklusikan dari evaluasi POCD pada hari pertama karena mereka menolak untuk melakukan
tes atau karena data yang hilang adalah 9% pada kelompok fentanyl dan 10% pada kelompok
remifentanil, sedangkan pada hari ketujuh adalah 14% pada kelompok fentanyl dan 16% pada kelompok
remifentanil. Perbedaan ini tidak signifikan secara statistik (PN, 05). Sebuah POCD disorot pada 99
(19,2%) dari 513 pasien pada hari pertama pasca operasi dan 51 (10,5%) dari 482 pasien pada hari ke
tujuh pasca operasi.
• Secara khusus, gangguan kognitif terlihat pada 57 dan 28 pasien (19,4% dan 11,2%) dalam kelompok
yang diobati dengan fentanyl pada hari pertama dan ketujuh pasca operasi dan pada 42 dan 23 pasien
(15,1% dan 10, 2%) pada kelompok yang diobati dengan remifentanil pada hari pertama dan ketujuh
pasca operasi. Perbedaan dalam insiden POCD sedikit lebih tinggi pada kelompok yang diobati dengan
fentanyl tetapi tidak mencapai signifikansi statistik dalam uji χ2 (P = 0,18 dan P = 0,6). Pemberian morfin
di ruang pemulihan lebih tinggi pada kelompok remifentanil (P = 0,05), sementara tidak ada perbedaan
yang signifikan secara statistik dalam konsumsi tramadol yang dikelola oleh perangkat PCA (P = 0,06).
• Mengenai catatan interleukin, adalah mungkin untuk membandingkan hanya IL-10 pada 1 jam setelah
operasi dan IL-6 pada 1 jam dan 7 hari setelah operasi karena dosis interleukin lain yang diteliti berada
di bawah nilai optimal. Perbedaan statistik antara 2 kelompok studi ditemukan untuk tingkat IL-6 hingga
hari ketujuh setelah operasi.
• Perbedaan ini tidak signifikan secara statistik. Tes Spearman belum mengungkapkan korelasi yang
signifikan antara POCD dan kadar IL-6 pada 1 jam (r = 0,08, P = 0,60) dan pada hari ketujuh (r = -0,25,
P = 0, 20), dan tingkat IL −10 pada 1 jam (r = −0.073, P = .71).
Sekian dan Terima Kasih