Review Skabies : Infestasi Lebih dari Kedalaman Kulit

David J. Chandler Lucinda C. Fuller

ABSTRAK

Skabies pada manusia, infestasi yang umum, memiliki distribusi di seluruh dunia dengan dampak
dan presentasi yang bervariasi tergantung pada situasi klinis. Di negara maju, lingkungan
berpenghasilan tinggi, institusi kesehatan dan pemukiman menjadi tantangan layanan kesehatan
dan pengobatan sosial. Dalam keadaan miskin sumber daya, ini adalah sekuele hilir bakteriemia
staphylococcal dan streptococcal, yang disebabkan oleh garukan, yang memiliki dampak
signifikan pada kesehatan jangka panjang masyarakat. Selama dekade terakhir skabies telah
diakui sebagai "penyakit tropis yang terabaikan" (NTD) oleh Organisasi Kesehatan Dunia,
memiliki sistem praktis yang diterima dari kriteria diagnostik global dan sedang diadopsi ke
dalam program terpadu pemberian obat massal untuk NTD di lapangan. Tinjauan ini berupaya
untuk merangkum kemajuan terbaru dalam pemahaman skabies dan menyoroti advokasi dan
berita utama penelitian dengan implikasinya untuk diagnosis dan manajemen wabah dan
individu. Selain itu, ini akan menunjukkan prioritas dan pertanyaan yang tersisa.

KATA KUNCI

Skabies • Kriteria diagnostik • Pemberian obat massal • Ivermectin • Moxidectin

PENDAHULUAN

Skabies adalah serangan parasit kulit yang disebabkan oleh tungau Sarcoptes scabiei. Di
negara-negara maju, wabah skabies sering terjadi di rumah-rumah pengobatan dan rumah
pengobatan di mana mereka menyebabkan morbiditas dan kesulitan yang signifikan [1-4].
Diagnosisnya menantang dan seringkali tertunda, dan penatalaksanaan wabahnya mahal. Secara
global, lebih dari 200 juta orang terkena dampaknya, dengan prevalensi sangat tinggi di daerah
tropis yang miskin sumber daya [3]. Tinjauan ini menggambarkan kemajuan terbaru dalam
pemahaman, diagnosis dan pengobatan skabies yang berfokus pada implikasi global dari
infestasi di kedua rangkaian miskin sumber daya dan kaya sumber daya.

1
TUNGAU SKABIES

Siklus hidup tungau skabies (S. scabiei var. Hominis) dimulai dengan betina yang sedang
hamil menggali ke dalam epidermis manusia dan bertelur 2-3 telur per hari. Larva muncul
setelah 48-72 jam dan membentuk terowongan baru. Larva mencapai dewasa dalam 10-14 hari,
berpasangan, dan siklus diulang. Penularannya melalui kontak langsung kulit ke kulit. Tungau
skabies manusia mampu bertahan hidup di lingkungan, di luar tubuh manusia, selama 24-36 jam
dalam kondisi ruangan normal (21 ° C dan kelembaban relatif 40-80%); selama waktu ini,
mereka tetap mampu menginvasi [5]. Penularan tidak langsung (melalui pakaian, tempat tidur,
dan alat pelapis lainnya) telah diusulkan; namun, ini sulit dibuktikan secara eksperimental [6].
Eksperimen awal yang dilakukan oleh Mellanby [7] menunjukkan bahwa penularan tidak
langsung tidak mungkin memainkan peran penting, kecuali barangkali dalam kasus skabies
berkrusta di mana inangnya sangat terinfeksi. Dalam percobaan ini, sukarelawan tidur di tempat
tidur yang telah digunakan kurang dari 24 jam sebelumnya oleh orang-orang dengan skabies [7].
Ketika pasien memiliki tingkat parasit 20-50, hanya 1,3% sukarelawan (4 dari 300) menjadi
terserang. Ketika pasien memiliki tingkat parasit 200 atau lebih, 30% sukarelawan (3 dari 10)
terkena.

PRESENTASI KLINIS

Infestasi dengan tungau scabies menghasilkan erupsi kulit yang sangat gatal yang terdiri
dari papula, nodul dan vesikel. Sebagian besar ini adalah hasil dari hipersensitivitas inang
meskipun efek langsung dari invasi tungau berkontribusi. Untuk alasan ini, periode inkubasi
sebelum gejala terjadi adalah 3-6 minggu dalam kasus infestasi primer, tetapi hanya 1-2 hari
dalam kasus infestasi ulang [7, 8]. Sensitisasi terhadap antigen tungau telah ditunjukkan hingga 1
bulan setelah infestasi primer [9], dan memang dibutuhkan hingga 6 minggu untuk tanda dan
gejala hipersensitivitas mengalami resolusi. Gejala yang bertahan lebih dari ini harus diselidiki
kembali. Terowongan terbentuk ketika tungau betina dewasa memakan [10, 11] jalan mereka
melalui epidermis; deteksi bahkan satu terowongan saja adalah patognomonik; Namun, mereka
sering tidak dapat diidentifikasi karena goresan, pengerasan kulit atau infeksi sekunder, dan
dapat diamati hanya pada sebagian kecil kasus [4].

2
 Distribusi khas tanda-tanda infestasi meliputi area antara jari, pergelangan tangan, aksila,
selangkangan, bokong, alat kelamin, dan payudara pada wanita. Pada bayi dan anak kecil,
telapak tangan, telapak kaki dan kepala (wajah, leher dan kulit kepala) lebih sering terlibat [12].
Tungau tampaknya menghindari daerah dengan kepadatan tinggi folikel pilosebaceous [13].
Meskipun ada pengobatan yang efektif, orang yang tinggal di daerah di mana patogen endemik
rentan terhadap reinfestasi. Ini dapat terjadi dengan cepat bahkan ketika kontak dalam rumah
tangga diobati [14]. Dengan infestasi kronis, perubahan kulit eksim yang parah terjadi dan apa
yang disebut "nodul skabies" dapat diamati terutama pada alat kelamin pria dan payudara. Gejala
utama infeksi skabies adalah pruritus yang parah dan persisten yang dapat sangat melemahkan
dan menstigmatisasi. Pasien biasanya menggambarkan pruritus sebagai yang paling intens di
malam hari, dan ini terkait dengan gangguan tidur dan berkurangnya kemampuan untuk
berkonsentrasi.

Dalam sejumlah kecil kasus, hiperinfestasi dapat terjadi yang menyebabkan skabies
berkrusta, di mana inang dapat diinvasi dengan jutaan tungau. Ini berbeda dengan skabies klasik
di mana host akan menampung rata-rata 10–15 tungau. Skabies berkrusta sering terjadi,
meskipun tidak secara eksklusif, dalam keadaan imunosupresi, misalnya pada mereka dengan
infeksi HIV lanjut atau keganasan, dan pada orang tua. Faktor patogen, seperti virulensi tungau
skabies, tidak dianggap berperan. Skabies berkrusta secara klinis muncul sebagai dermatosis
hiperkeratotik, biasanya melibatkan telapak tangan dan telapak kaki, seringkali dengan celah
kulit yang dalam. Limfadenopati generalisata, eosinofilia darah perifer [15, 16] dan peningkatan
kadar IgE serum [17] sering diamati, dan infeksi bakteri sekunder sering terjadi dan berhubungan
dengan mortalitas yang signifikan [18].

Davis et al. [19] mengembangkan skala penilaian klinis untuk skabies berkrusta, yang
berguna untuk menilai keparahan penyakit dan sebagai acuan pengobatan. Skor tersebut
didasarkan pada penilaian klinis dari empat domain: distribusi dan luasnya penyakit (luas
permukaan tubuh), tingkat keparahan / kedalaman pengerasan kulit, jumlah episode sebelumnya
(rumah sakit) untuk skabies berkrusta, dan tingkat keretakan kulit dan pioderma. Setiap domain
diberi skor antara 1 (ringan) dan 3 (berat) dan dikombinasikan untuk menghasilkan skor
keseluruhan: kelas 1 (skor 4-6), kelas 2 (7-9), kelas 3 (10-12).

3
DIAGNOSA

Diagnosis scabies dibuat berdasarkan klinis. Deskripsi tentang ruam yang sangat gatal,
seringkali memburuk di malam hari, mendukung dan riwayat kontak dengan kasus yang
diketahui sering hadir. Pemeriksaan dapat mengungkapkan lesi kulit dalam distribusi yang khas
(lihat di atas), dan karakteristik terowongan serpiginosa yang dapat terlihat dengan mata
telanjang.

Pemeriksaan lebih dekat dengan dermatoskop genggam memungkinkan visualisasi yang

lebih baik dari terowongan bersisik, dan tungau itu sendiri dapat dilihat di ujung liang sebagai
struktur segitiga gelap, sesuai dengan kepala berpigmen dan kaki anterior dari tungau scabies.
Gambar ini sering disebut sebagai "jet dengan contrail." Selain itu, telur dapat dilihat sebagai
struktur ovoid kecil di dalam terowongan. Yang kurang umum diamati adalah "tanda segitiga
mini" yang mengacu pada telur skabies yang menunjukkan kepala tungau yang matang di dalam
telur [20]. Larva yang muncul melarikan diri melalui atap liang, bergerak lebih dekat ke
permukaan kulit, di mana mereka menggali keluar kantong-kantong kecil dan melangkah ke
tahap perkembangan selanjutnya [13]. Teknik pencitraan non-invasif lainnya telah digunakan,
termasuk videodermatoscopy [21, 22] dan mikroskop confocal reflektansi [23], yang
menyediakan pemeriksaan tungau yang lebih rinci. Konfirmasi parasitologis dapat diperoleh
dengan gesekan kulit yang lembut untuk menghilangkan tungau yang kemudian dapat
ditempatkan pada kaca slide dan dilihat di bawah mikroskop daya rendah. Namun, sensitivitas
dan keandalan metode ini dalam praktiknya terbatas, membutuhkan keahlian. Selain itu,
pengikisan kulit dapat ditoleransi dengan buruk, terutama oleh pasien muda.

Sebuah studi Delphi baru-baru ini yang melibatkan para ahli internasional menetapkan
kriteria konsensus untuk diagnosis skabies dengan tingkat persetujuan yang sangat tinggi (>
89%) [24]. Studi ini memperkenalkan tiga kategori diagnosis - "scabies yang dikonfirmasi,"
"scabies klinis" atau "skabies yang dicurigai" - masing-masing dengan serangkaian kriteria
sendiri yang sesuai dengan tingkat kepastian diagnostik. Diagnosis "scabies yang dikonfirmasi"
memerlukan visualisasi langsung tungau atau produk tungau (telur, feces) dengan setidaknya
satu metode, mis. mikroskop, dermoscopy atau videodermoscopy. Diagnosis "scabies klinis" dan
"skabies yang dicurigai" bergantung pada deteksi lesi kulit khas dalam distribusi karakteristik,
didukung oleh riwayat gejala kunci. Kriteria ini dirangkum dalam Tabel 1. Penggunaan kriteria

4
ini akan mendukung petugas kesehatan dalam membuat diagnosis skabies di lapangan. Mereka
juga akan sangat penting bagi penelitian scabies untuk menyediakan bahasa diagnostik standar
yang akan memfasilitasi konsistensi dan perbandingan antara studi.

Tidak ada tes laboratorium standar yang tersedia untuk diagnosis skabies. Sejumlah
kandidat antigen dan immunoassays antibodi telah dievaluasi tetapi kinerja tes ini telah
suboptimal, dan tidak ada yang secara luas diadopsi. Tes diagnostik cepat sensitif dan spesifik
untuk skabies akan sangat berharga di lapangan; teknik molekuler modern dapat menawarkan
solusi, dan bidang ini harus diprioritaskan dalam agenda penelitian scabies. PCR konvensional
yang menargetkan gen mitokondria sitokrom c oksidase subunit 1 (cox1) dari S. scabiei
sebelumnya telah digunakan untuk mendiagnosis serangan skabies; Namun, tingkat diagnosis
positif terlalu rendah untuk menghasilkan hasil yang memuaskan [25]. Dalam penelitian terbaru

5
oleh Hahm et al. [26], penggunaan uji PCR berdasarkan gen cox1 menawarkan peningkatan
sensitivitas untuk mendiagnosis skabies. Dalam penelitian ini semua kasus yang terbukti secara
mikroskopik diuji positif menggunakan uji PCR; selain itu, 26% dari kasus yang negatif
mikroskop didapatkan hasil tes positif, yang merupakan peningkatan dari tingkat deteksi 14%
yang dilaporkan oleh Wong et al. [25] menggunakan PCR konvensional. Menggunakan teknik
molekuler baru seperti ini untuk diagnosis skabies dapat menawarkan manfaat besar dalam
berbagai pengaturan penelitian klinis.

Komplikasi Skabies

Skabies memiliki sejumlah gejala sisa penting. Menggaruk kulit yang adalah penyebab
penting impetigo. Gangguan pada barrier kulit memungkinkan infeksi bakteri sekunder, paling
sering disebabkan oleh Streptococcus pyogenes (grup A streptococcus, GAS) dan
Staphylococcus aureus. Bakteri ini telah diisolasi dari terowongan kulit dan produk tungau (pelet
tinja) yang menunjukkan bahwa tungau dapat berkontribusi langsung pada penyebaran bakteri.
Selain itu, telah ditunjukkan bahwa inhibitor komplemen yang diproduksi oleh tungau scabies
meningkatkan pertumbuhan dan kelangsungan hidup S. pyogenes in vitro, dengan saran bahwa
ini juga dapat berlaku untuk kulit yang terinfeksi kutu in vivo [27]. Kehadiran skabies dikaitkan
dengan peningkatan risiko impetigo. Data dari uji coba SHIFT, yang dilakukan di Fiji,
menunjukkan bahwa risiko yang disebabkan oleh skabies pada impetigo adalah 94% [28].

Impetigo karena S. pyogenes bertindak sebagai pendahulu berbagai manifestasi klinis. Ini
termasuk infeksi GAS invasif, penyakit yang dimediasi racun termasuk demam merah dan
sindrom syok toksik streptokokus, dan komplikasi autoimun dari demam rematik dan
glomerulonefritis.

Infeksi GAS invasif serius dan berpotensi berbahaya, dan termasuk infeksi kulit, jaringan
lunak (termasuk necrotising fasciitis), sendi dan saluran pernapasan bawah selain bakteremia
tanpa fokus infeksi yang jelas. Beban penyakit GAS invasif secara global tinggi, dengan lebih
dari 663.000 kasus baru dan 163.000 kematian setiap tahun, di samping lebih dari 111 juta kasus
umum pioderma GAS [29]. Kemungkinan juga ada morbiditas dan mortalitas yang signifikan
terkait dengan infeksi stafilokokus (Gbr. 1).

6
 Glomerulonefritis paska streptokokus akut dapat terjadi setelah infeksi tenggorokan atau
kulit. Di daerah tropis, infeksi kulit menyumbang setidaknya 50% dari glomerulonefritis pasca-
streptokokus akut [30], yang bertindak sebagai faktor risiko yang kuat untuk mengembangkan
penyakit ginjal kronis di kemudian hari [31]. Sebaliknya, telah diterima selama bertahun-tahun
bahwa demam rematik akut hanya terjadi setelah faringitis GAS; Namun, ini tidak mungkin
terjadi pada keadaan tropis [32]. Prevalensi terbesar penyakit jantung rematik ditemukan di
antara populasi asli Australia dan negara-negara Kepulauan Pasifik, di mana ada beban tinggi
impetigo GAS [33]. Dalam populasi ini, faringitis GAS jarang terjadi, dan kasus impetigo GAS
melebihi jumlah kerongkongan atau infeksi sembilan kali lipat [34]. Diketahui juga bahwa ada
keragaman yang lebih besar dari GAS di daerah tropis dengan dominasi strain terkait kulit [34,
35]. Ada bukti untuk mendukung pertukaran GAS antara kulit dan faring, dan ini bisa
menjelaskan keterlibatan strain kulit dalam demam rematik dan penyakit jantung rematik;
Namun, bidang ini kurang dipahami dan membutuhkan penyelidikan lebih lanjut.

7
DAMPAK SKABIES

Skabies menyumbang beban kesehatan global yang signifikan, dengan implikasi untuk
daerah miskin sumber daya dan maju.

Menggunakan data dari Global Burden of Disease Study 2015, Karimkhani et al. [3]
untuk pertama kalinya memberikan estimasi yang kuat tentang beban global skabies. Mereka
menggunakan perkiraan prevalensi, menimbang disabilitas, untuk menghitung tahun-hidup yang
disesuaikan dengan disabilitas (DALY), dengan asumsi nol kematian untuk skabies. Beban
terbesar dari skabies ditunjukkan di Asia timur dan tenggara, Oceania, dan Amerika Latin tropis.
Di daerah ini dan daerah tropis miskin sumber daya lainnya, beban DALY paling tinggi pada
kelompok usia yang lebih muda dan terutama pada anak usia 1-4 tahun. Sebaliknya, daerah
dengan beban skabies keseluruhan rendah seperti Amerika Utara dan Eropa Barat menunjukkan
distribusi prevalensi skabies yang lebih merata di semua kelompok umur. Dari 246 kondisi yang
termasuk dalam Global Burden of Disease 2015 Study, scabies berada di peringkat 101 dalam
DALY global berstandar usia, tepat diatas atrial fibrilasi atau flutter (102) dan leukemia limfoid
akut (103). Penting untuk dicatat bahwa penelitian ini berfokus secara khusus pada efek langsung
dari serangan kulit; itu tidak termasuk dalam perkiraan kontribusi signifikan terhadap beban
penyakit keseluruhan superinfeksi bakteri dan komplikasi selanjutnya. Di daerah miskin sumber
daya, impetigo terkait skabies adalah penyebab utama glomerulonefritis pasca-streptokokus, di
mana ada hampir setengah juta kasus baru per tahun [29], serta demam rematik dan penyakit
jantung rematik, yang ikut terhitung untuk setidaknya 300.000 kematian di seluruh dunia setiap
tahun [36]. Mortalitas yang secara tidak langsung disebabkan oleh skabies belum dihitung tetapi
algoritma teoritis telah dikembangkan (Gbr. 1).

Diketahui bahwa perbedaan regional dalam beban skabies ada diantar negara. Komunitas
aborigin Australia misalnya memiliki prevalensi skabies dan impetigo yang jauh lebih tinggi
daripada populasi non-pribumi [37]. Faktor-faktor yang mungkin berkontribusi pada skabies
endemik tingkat tinggi dalam komunitas ini, dan pengaturan serupa di negara lain, termasuk
kemiskinan (keluarga dengan pendapatan bulanan lebih rendah dan mereka yang tidak memiliki
rumah) [38], kepadatan penduduk [39] dan kurangnya akses ke fasilitas medis [40]. Skabies
berkrusta umumnya dikaitkan dengan imunosupresi; namun, telah dilaporkan pada penduduk asli

8
Australia tanpa kekurangan kekebalan yang diketahui. Mungkin saja orang-orang ini memiliki
defisit imun spesifik, meskipun sifatnya saat ini tidak jelas.

Di negara maju di belahan bumi barat, wabah skabies adalah masalah khusus di lembaga-
lembaga, termasuk rumah pengobatan, sekolah, kamp militer dan penjara. Di Eropa, ada
peningkatan populasi pengungsi yang mencari suaka, sering kali mereka yang dipindahkan dari
daerah Afrika atau Timur Tengah karena konflik. Ini adalah populasi yang rentan, dan individu
berisiko tertular sejumlah penyakit menular yang penting, selain skabies, yang sering hidup
berdampingan [41]. Sebuah studi observasional baru-baru ini tentang wabah skabies, di rumah
pengobatan dan panti jompo di Inggris tenggara, menunjukkan bahwa presentasi klinis skabies
pada populasi lansia ini berbeda dari deskripsi klasik yang dikenal dokter. Setengah dari pasien
dalam penelitian ini adalah tanpa gejala, dan 57% dari pasien memiliki tanda-tanda skabies
hanya pada area tubuh yang tidak terpapar. Waktu rata-rata untuk diagnosis dalam penelitian ini
adalah 22 hari (IQR 7,5186). Demensia diidentifikasi sebagai faktor risiko untuk skabies dengan
rasio odds 2,37 (95% CI 1,38-4,07) menyoroti kebutuhan untuk indeks kecurigaan yang tinggi
dan pemeriksaan menyeluruh pada kelompok rentan ini [4]. Biaya ekonomi yang signifikan
dikeluarkan oleh lembaga dalam mengelola wabah skabies, dengan biaya langsung berkisar
antara USD 2.000 hingga 200.000 per wabah [42, 43]. Biaya berhubungan terutama dengan
kepegawaian (mengatasi absensi dan meningkatkan beban kerja) dan pengobatan (resep
acaricide).

PENGOBATAN

Berbagai pengobatan yang efektif tersedia untuk skabies. Namun, uji klinis
membandingkan efektivitas pengobatan ini, khususnya agen topikal yang tersedia [44],
jumlahnya relatif sedikit; sebagai hasilnya, praktik pemberian resep sangat bervariasi di antara
negara-negara dan sebagian besar didasarkan pada faktor-faktor seperti ketersediaan dan biaya
pengobatan, dan preferensi dokter.

Manajemen kasus individu akan dipengaruhi oleh tingkat kepastian diagnostik, yang
dapat mempertimbangkan diagnosis banding yang luas menurut pasien dan faktor geografis.
Kriteria konsensus 2018 untuk diagnosis skabies [24] dapat membantu memandu manajemen
kasus oleh petugas kesehatan non-ahli, meskipun mereka akan lebih relevan sebagai alat untuk

9
digunakan dalam studi penelitian dan program pengobatan massal, di mana hirarki diagnostik
mungkin digunakan untuk mengidentifikasi populasi yang cocok atau sebanding. Kasus-kasus
individual dari skabies “yang dicurigai” harus diperlakukan seperti itu; dengan kata lain,
pengobatan tidak boleh dibatasi hanya untuk mereka yang didiagnosis skabies "klinis" atau
"dikonfirmasi".

Kegagalan pengobatan tidak boleh didiagnosis sampai setidaknya 6 minggu setelah

selesai pengobatan, karena ini bisa memakan waktu lama untuk gejala dan tanda-tanda
hipersensitivitas untuk resolusi. Sebagian besar kasus kegagalan pengobatan kemungkinan hasil
dari pengobatan yang tidak memadai atau kepatuhan terhadap pengobatan yang buruk; namun,
diagnosis alternatif harus dipertimbangkan. Di negara-negara maju, diagnosis banding harus
mencakup dermatosis pruritus umum seperti psoriasis, eksim atopik dan lichen planus. Jika
terdapat lepuh, maka pemfigoid bulosa [45, 46] dan dermatitis herpetiformis harus
dipertimbangkan. Selain itu, tampaknya ada peningkatan risiko terkena psoriasis skabies [47].
Pada bayi dan anak kecil, diagnosis banding mungkin termasuk histiositosis sel Langerhans [48,
49], urtikaria papula dan acropustulosis infantil, dan dalam pengaturan tropis, pioderma tanpa
skabies merupakan pertimbangan penting. Diagnosis diferensial skabies berkrusta meliputi
gangguan hiperkeratotik seperti psoriasis [50, 51], dermatitis seboroik, penyakit Darier dan
keratoderma palmoplantar.

Risiko penularan atau infeksi ulang melalui fomites dapat diabaikan dalam semua kecuali
bentuk skabies berkerak yang paling parah. Rekomendasi untuk merawat pakaian dan linen
tempat tidur (mencuci pada suhu 60 ° C, membekukan atau menyimpannya dalam kantong
tertutup selama setidaknya 48-72 jam) karenanya harus dibatasi pada kasus-kasus parah ini dan
tidak diresepkan secara rutin. Bukti yang mendukung intervensi pencegahan ini belum tersedia,
jadi sarannya masih agak kontroversial.

Dua dari pengobatan skabies yang paling umum digunakan adalah permethrin topikal
(insektisida piretroid sintetik) dan oral ivermectin (antibiotik lakton makrosiklik dengan aktivitas
broadspectrum melawan nematoda dan arthropoda); keduanya memiliki kemanjuran yang
sebanding dan umumnya ditoleransi dengan sangat baik [52].

10
 Krim Permethrin 5% adalah terapi topikal lini pertama di Inggris dan Amerika Serikat.
Permethrin adalah adulticidal dan ovicidal terhadap tungau skabies dan karena itu sangat efektif
setelah aplikasi tunggal [53, 54]. Namun, dalam praktiknya, rejimen yang diresepkan sering
melibatkan dua aplikasi. Efek simpang terjadi jarang dan terbatas pada reaksi kulit lokal
termasuk eritema, pembakaran, dan pruritus [55, 56], meskipun pelaporan yang buruk
merupakan batasan utama. Banyak pengobatan topikal lainnya telah digunakan untuk mengobati
skabies. Senyawa belerang dapat menjadi efektif, dengan preparasi 5-10% belerang dalam
parafin banyak digunakan di seluruh Afrika dan Amerika Selatan [57]; Namun, mereka tidak
menyenangkan untuk digunakan dan dapat menyebabkan iritasi kulit dan karenanya tidak dapat
ditoleransi. Data keamanan terbatas; Namun, persiapan permetrin dan sulfur dianggap aman
untuk digunakan pada wanita hamil dan anak-anak [58, 59]. Benzil benzoat, ester asam benzoat
dan benzil alkohol, telah digunakan dalam sediaan 10-25% di banyak negara, termasuk di Eropa
dan Australia. Benzyl benzoate adalah agen antiscabietic yang sangat aktif dengan tingkat
kesembuhan yang sangat baik jika ditoleransi. Ini telah digunakan secara efektif sebagai
tambahan untuk ivermectin dalam pengobatan skabies terkait HIV [60] dan dalam kontrol wabah
skabies yang resistan terhadap permetrin [61]. Namun, penggunaannya dibatasi oleh iritasi kulit
yang parah, yang tidak jarang terjadi dalam beberapa menit aplikasi, dan kebutuhan untuk
aplikasi berulang. Rendahnya biaya persiapan sulfur dan benzil benzoat berarti bahwa mereka
sering menjadi pilihan pertama di negara-negara berkembang. γ-Benzena hexachloride 1%
(lindane) adalah insektisida organik dengan efek antiscabietic yang kuat. Namun, penyerapan
sistemik dapat terjadi, yang mengarah ke neurotoksisitas; ini telah terjadi paling umum pada
populasi anak-anak dan orang tua [62], terutama di mana obat itu digunakan dalam jumlah
berlebihan atau diterapkan pada kulit yang rusak. Efek neurotoksik yang dilaporkan setelah
aplikasi topikal termasuk mual dan muntah, disorientasi, gelisah, tremor, kejang dan kematian
[62-64]. Obat itu telah ditarik dari penjualan di banyak negara. Obat Ini juga kontraindikasi pada
wanita hamil dan menyusui. Crotamiton 10% (Eurax) lebih disukai pada anak-anak karena profil
toksisitasnya yang rendah; Namun, ia memiliki kemanjuran terbatas, dan beberapa aplikasi
biasanya diperlukan untuk mencapai respons yang memuaskan.

Ivermectin efektif sebagai pengobatan oral untuk skabies. Ini diresepkan dengan dosis
tunggal standar 200 μg / kg berat badan. Tidak memiliki aktivitas ovicidal, dan secara teori dosis
kedua diperlukan 14 hari setelah dosis pertama untuk memastikan bahwa tungau yang baru

11
menetas terbunuh. Pengobatan standar, dengan 2 dosis 2 minggu terpisah, menghasilkan angka
kesembuhan mendekati 100%, sebanding dengan permethrin 5% topikal [52, 65]. Ivermectin oral
telah tersedia secara komersial selama bertahun-tahun; ini pertama kali disetujui untuk
pengobatan skabies di Perancis pada tahun 2001, di mana ia dilisensikan untuk pengobatan
wabah di rumah-rumah tinggal [66]. Dalam beberapa tahun terakhir ini telah memperoleh
persetujuan di Australia, Selandia Baru, Jepang, German dan Belanda [52, 67]. Ivermectin tidak
berlisensi untuk mengobati skabies atau kondisi lain di Inggris; itu dapat ditentukan dari label
tetapi mahal dan hanya tersedia atas dasar nama-pasien untuk pengobatan skabies berkrusta, dari
produsen "pesanan khusus" atau perusahaan importir spesialis. Di negara-negara seperti India,
ivermectin oral mudah diakses dan lebih murah daripada permethrin, menjadikannya pilihan
yang menarik [56]. Studi pemberian obat massal (MDA) dengan ivermectin telah menunjukkan
profil keamanan yang sangat baik [28]. Sementara ada kekurangan data keamanan mengenai
penggunaan ivermectin pada wanita hamil dan anak-anak di bawah usia 5 tahun, obat ini telah
digunakan dalam kelompok-kelompok ini tanpa laporan hasil yang merugikan muncul. Studi
awal ivermectin untuk onchocerciasis menunjukkan bahwa itu dapat digunakan dengan aman
pada kehamilan; Pacqué et al. [68] mengamati tidak ada perbedaan dalam cacat lahir atau status
perkembangan pada 203 anak-anak yang lahir dari wanita yang secara tidak sengaja dirawat
dengan ivermectin selama trimester pertama kehamilan, dibandingkan dengan anak-anak dari ibu
yang tidak diobati. Studi yang lebih baru telah mengeksplorasi hasil buruk yang terkait dengan
pemberian ivermectin dan albendazole, untuk pengobatan cacing yang ditularkan melalui tanah,
gagal menunjukkan perbedaan dalam risiko malformasi bawaan atau keguguran karena
pengobatan [69, 70].

Di negara-negara berkembang, ivermectin telah digunakan untuk mengendalikan skabies

dan banyak penyakit tropis terabaikan lainnya (NTD) di tingkat masyarakat. Percobaan SHIFT,
yang dilakukan di Fiji, menunjukkan bahwa MDA dengan ivermectin oral (dosis tunggal, 200 μg
/ kg berat badan) menyebabkan penurunan yang jauh lebih besar dalam prevalensi skabies dan
impetigo, dibandingkan dengan permethrin dan pendekatan standar untuk pengobatan [28].
Selain itu, telah ditunjukkan di Kepulauan Solomon bahwa kontrol scabies intensif menggunakan
strategi ini memiliki efek jangka panjang, dengan tingkat scabies yang sangat rendah dan infeksi
kulit bakteri terkait yang dipertahankan 15 tahun setelah penghentian kegiatan kontrol [71].
Dosis ivermectin yang lebih tinggi (400 ug / kg) dapat menawarkan peningkatan efikasi

12
dibandingkan dosis standar (200 ug / kg), terutama untuk pengobatan skabies berkrusta,
walaupun hal ini belum dikonfirmasi.

Ivermectin berguna untuk memerangi berbagai penyakit dan karena itu menawarkan
banyak manfaat kesehatan potensial bagi masyarakat di mana ia diberikan. Ini sangat efektif
terhadap penyakit filaria manusia termasuk onchocerciasis dan limfatik filariasis, di mana
ratusan juta pengobatan disumbangkan secara gratis setiap tahun sebagai bagian dari Program
Donasi Mectizan. MDA tahunan ivermectin sebagai bagian dari program eliminasi limfatik
filariasis di Kepulauan Unguja dan Pemba di Zanzibar terbukti secara signifikan mengurangi
prevalensi skabies selama periode 6 tahun [72]. Program ini memanfaatkan jaringan sosial dan
keagamaan untuk melibatkan anggota masyarakat dan mencapai cakupan yang tinggi. Selain itu,
diperkirakan bahwa pengobatan skabies yang berhasil, yang sangat bergejala dan sering
melemahkan, meningkatkan pengobatan klinik, keterlibatan masyarakat dengan MDA dan
kepatuhan terhadap pengobatan lebih lanjut.

Manajemen skabies berkrusta sangat menantang. Kontrol yang efektif membutuhkan

diagnosis, pengobatan, dan pemantauan yang cermat; Namun, membuat diagnosis tidak selalu
mudah dan mungkin terlewatkan. Pendekatan pengobatan pragmatis telah dikembangkan oleh
tim Australia yang melibatkan isolasi pasien dan pengobatan dengan beberapa dosis oral
ivermectin (200 ug / kg / dosis), sesuai dengan tingkat keparahan penyakit [19, 73]. Kelas 1
kasus harus menerima 3 dosis ivermectin selama 1 minggu dan dapat diobati di masyarakat
dengan berkonsultasi dengan dokter penyakit menular. Direkomendasikan bahwa kasus grade 2
dan 3 dirawat di rumah sakit dan dirawat dengan kombinasi pengobatan oral dan topikal. Kasus
grade 2 harus menerima 5 dosis ivermectin selama 2 minggu, dan kasus grade 3 harus menerima
7 dosis selama 4 minggu. Pengobatan topikal, seperti emolien berbasis urea, diberikan untuk
skabies dan hiperkeratosis. Pengobatan juga mungkin diperlukan untuk infeksi bakteri dan kulit
jamur sekunder. Pengobatan semua rumah tangga dan kontak dekat, dan pengobatan rumah
pasien dengan skabies berkrusta, dianggap sebagai aspek penting dari manajemen yang efektif.
Pendidikan pasien dan semua staf dalam suatu institusi adalah kunci untuk memaksimalkan
keefektifan pengobatan dan langkah-langkah pengendalian, untuk mencegah penyebaran lebih
lanjut. Bukti kuat yang mendukung intervensi di atas belum tersedia.

13
 Strategi kontrol masyarakat yang paling efektif telah memasukkan pengawasan pasca
pengobatan yang sedang berlangsung [74, 75]. Ini sangat penting bagi pasien dengan skabies
berkrusta, yang merupakan "infuser inti" dari anggota masyarakat lainnya [76]. “Program Kulit
Sehat” di Wilayah Utara, Australia, menyarankan bahwa “rencana pengobatan kronis” harus
dilembagakan untuk memberikan pemeriksaan kulit secara teratur dan pengobatan topikal
preventif yang berkelanjutan, sebagai bagian dari pengelolaan skabies berkrusta di komunitas
aborigin terpencil [73]. Tindak lanjut reguler dari pasien dan kontak rumah tangga ini
menawarkan peluang tambahan untuk pendidikan dan keterlibatan masyarakat, yang dianggap
sebagai faktor kunci yang berkontribusi terhadap keberhasilan program tersebut [74]. Proses ini
dapat diimplementasikan oleh petugas kesehatan non-ahli dari berbagai latar belakang asalkan
mereka dilatih dan diawasi dengan tepat. Tidak jelas sampai sejauh mana kegiatan pengawasan
yang berkelanjutan ini diperlukan; pemeriksaan kulit setiap dua minggu atau bulanan (tergantung
pada tingkat infektivitas dan risiko kekambuhan) telah disarankan [77], meskipun ada
ketidakpastian mengenai frekuensi dan durasi pemantauan yang optimal. Penelitian operasional
diperlukan untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan ini dan memberikan solusi yang hemat biaya.
Ada banyak peluang untuk integrasi kegiatan pengawasan untuk skabies dengan NTD lainnya.

Wabah skabies sulit dikendalikan dan merupakan masalah kesehatan masyarakat yang
signifikan di negara maju. Pasien yang penuh dengan infeksi skabies berkrusta sangat menular
dan seringkali menjadi sumber wabah di institusi dan komunitas yang rentan; pasien-pasien ini
harus diisolasi dan langkah-langkah yang diambil untuk mencegah penularan, termasuk
penggunaan pakaian pelindung oleh siapa saja yang melakukan kontak dekat dengan mereka. Di
panti jompo dan rumah pengobatan manajemen wabah dipersulit oleh tingginya prevalensi
demensia (68% dari populasi penelitian) [4] dan presentasi klinis atipikal skabies. Pengobatan
menggunakan agen topikal dalam populasi ini secara logistik sulit dan menyusahkan bagi pasien.
Ivermectin oral setidaknya sama efektifnya dengan permethrin topikal, dan lebih mudah
diberikan pada populasi ini. Pengobatan massal dengan ivermectin juga terbukti efektif dalam
mengendalikan wabah skabies pada pengungsi dan pencari suaka di Belanda [78].

Resistensi yang muncul terhadap agen yang saat ini tersedia, permethrin dan ivermectin,
telah merangsang minat untuk memahami mekanisme yang mendasarinya dan mengeksplorasi
kemungkinan untuk agen terapi baru atau bahkan vaksin skabies. Moxidectin adalah agen baru

14
yang menawarkan janji; ini memiliki retensi yang lebih baik di kulit dan waktu paruh yang lebih
lama (lebih dari 20 hari, dibandingkan dengan 14 jam untuk ivermec-tin) yang berarti bahwa
dosis tunggal mungkin cukup untuk menghilangkan infestasi [79, 80]. Itu juga tampaknya
mencegah reinfestasi untuk jangka waktu yang lebih lama setelah pengobatan, dibandingkan
dengan ivermectin. Vaksin scabies bisa efektif, meskipun saat ini lebih banyak pekerjaan
diperlukan untuk lebih memahami interaksi antara sistem imun inang dan tungau scabies, dan
kemungkinan akan membutuhkan bertahun-tahun untuk vaksin tersedia. Pendekatan tambahan
untuk pengobatan skabies termasuk penggunaan regulator pertumbuhan serangga, seperti
Fluazuron, dan produk alami, termasuk minyak atsiri dan produk tanaman baru [81]. Fluazuron
menghambat sintesis kitin, komponen utama dari exoskeleton arthropoda termasuk tungau
skabies. Ini mencegah pertumbuhan larva baru di dalam telur tetapi tidak memiliki aktivitas
melawan tungau dewasa. Penggunaan fluazuron pada babi dengan S. scabiei var. infestasi suis
mengakibatkan berkurangnya jumlah tungau tahap awal, dan peningkatan klinis [82].
Menggunakan ini dalam kombinasi dengan acaricides tradisional dapat menawarkan peningkatan
khasiat dan mungkin misalnya menghilangkan kebutuhan untuk ivermectin dosis kedua.
Fluralaner adalah ektoparasitisida isoxazoline yang menghambat sistem saraf arthropoda.
Pemberian fluralaner dosis tunggal adalah pengobatan yang efektif untuk S. scabiei var. canis
pada anjing [83], dan data terbaru menunjukkan bahwa dosis tunggal fluralaner oral sama
efektifnya dengan dosis tunggal ivermectin oral untuk pengobatan skabies manusia, dengan
tingkat penyembuhan 86 dan 83% 4 minggu setelah pengobatan, masing-masing [Goldust,
unpubl .; 84]. Afoxolaner, molekul terkait yang juga termasuk dalam isoxazolines antiparasit,
telah menunjukkan harapan dalam model babi dari serangan skabies pada manusia [85]. Minyak
pohon teh digunakan oleh suku asli di Australia, dan di tempat pengobatan sekunder sebagai
tambahan terapi; telah diketahui memiliki sifat antimikroba dan mengurangi waktu hidup tungau
skabies dibandingkan dengan permethrin dan ivermectin [86]. Produk botani lainnya yang
digunakan dengan hasil yang bervariasi dalam cengkeh, Lippia dan minyak Mimba, dan kunyit
[87, 88].

15
STRATEGI UNTUK KONTROL SKABIES

Kontrol skabies membutuhkan upaya yang terkoordinasi dengan input dari berbagai
sektor. Penambahan skabies baru-baru ini ke dalam daftar Organisasi Kesehatan Dunia NTD
adalah tindakan positif dan tindakan yang seharusnya memungkinkan scabies untuk ikut serta
dalam agenda kesehatan global dan mendapatkan pengakuan dalam kebijakan kesehatan yang
relevan baik di lingkungan berpenghasilan rendah maupun tinggi. Pendanaan akan diperlukan
untuk mendukung peningkatan penelitian skabies; bidang-bidang prioritas meliputi
pengembangan tes diagnostik yang kuat untuk skabies, dan strategi pengobatan dan kontrol yang
ditingkatkan, terutama mengingat ancaman yang muncul dari resistensi obat. Di AS, pendanaan
untuk penelitian skabies terbukti kurang terwakili dalam kaitannya dengan beban penyakit yang
terkait, dan kesenjangan ini perlu ditangani [89]. Di Inggris, penelitian dan upaya kebijakan
harus membahas manajemen wabah skabies di institusi, dengan fokus khusus pada penggunaan
pengobatan oral, seperti ivermectin atau moxidectin, dan meningkatkan ketersediaan obat-obatan
ini.

Integrasi kegiatan yang mengendalikan NTD yang mempengaruhi kulit, banyak di

antaranya hidup bersama, bisa menjadi pendekatan yang hemat biaya dan bermanfaat [90].
Peluang untuk integrasi berkisar dari diagnosis dan pengawasan hingga pemberian dan
manajemen morbiditas obat massal. Kegiatan-kegiatan ini telah berhasil dikombinasikan dengan
program-program yang ada untuk trachoma dan frambusia di Kepulauan Solomon untuk tujuan
mengoordinasikan studi pengobatan massal [91]. Inisiatif untuk mendukung penyediaan
ivermectin oral untuk skabies diperlukan dalam pengaturan sumber daya rendah, dalam cara
yang disediakan Program Donasi Mectizan untuk onchocerciasis dan filariasis limfatik. Aliansi
Internasional untuk Pengendalian Skabies (IACS) terdiri dari sekelompok ahli dari berbagai
disiplin ilmu yang berkomitmen untuk mengatasi tantangan ini dan meningkatkan kesehatan
masyarakat yang terkena dampak di seluruh dunia [92].

Strategi yang pasti untuk pengendalian skabies, termasuk manajemen dalam pengaturan
endemik dan rencana respons wabah, sedang dikembangkan. Target untuk kontrol atau
penghapusan scabies belum disepakati. Pada tahap ini perlu dicatat pengalaman rekan kerja kami
dalam upaya untuk mengendalikan NTD lainnya. Lockwood et al. [93] menarik perhatian pada
beberapa bahaya menetapkan target untuk dieliminasi, dari pengalaman mereka dengan kusta.

16
Mereka menyoroti perlunya memiliki target kontrol yang jelas dan realistis yang didasarkan pada
pemahaman tentang biologi penyakit dan efektivitas pilihan pengobatan yang tersedia. Target
dan kemajuan harus dipantau secara transparan dan disesuaikan jika perlu.

KESIMPULAN

Skabies manusia, suatu kondisi yang dapat diperbaiki untuk pengobatan, terus meluas
dan menyebabkan penderitaan hebat. Pengembangan tes diagnostik yang akurat, peningkatan
kenyamanan dan penerimaan pengobatan, meningkatkan pemahaman epidemi wabah dan kontrol
tetap menjadi prioritas utama dalam mencapai prioritas nomor satu untuk IACS: untuk
memajukan pembentukan langkah-langkah kontrol global untuk mengurangi dampak skabies
pada populasi manusia.

PESAN KUNCI

Skabies, penyakit tropis terabaikan, terus memiliki dampak global dan gejala sisa kesehatan
jangka panjang.

17