JOURNAL READING

PENGARUH REMIFENTANIL DAN FENTANYL PADA FUNGSI KOGNITIF PASCA

OPERASI DAN TINGKAT SITOKIN PADA PASIEN USIA LANJUT YANG MENJALANI
OPERASI ABDOMINAL MAYOR
 ABSTRAK
TUJUAN
• Disfungsi kognitif pasca operasi adalah komplikasi yang sering terjadi pada pasien geriatri. Jenis
anestesi dan respon inflamasi pasien dapat berkontribusi terhadap disfungsi kognitif pasca operasi
(POCD). Dalam studi prospektif acak double blind terkontrol ini, kami berhipotesis bahwa
remifentanil intraoperatif dapat mengurangi POCD segera dan awal dibandingkan dengan fentanil
dan dievaluasi jika ada korelasi antara status kognitif dan tingkat sitokin inflamasi pasca operasi.
 METODE
• 622 pasien yang berusia lebih dari 60 tahun menjalani operasi abdomen secara acak
dibagi dua kelompok dan diobati dengan opioid yang berbeda selama operasi: infus
remifentanil atau fentanyl bolus. 25 pasien per kelompok dipilih secara acak untuk
penentuan kuantitatif serum interleukin (IL) -1β, IL-6, dan IL-10 untuk kembali ke
bangsal dan pada hari ke tujuh pasca operasi.
HASIL
• Status kognitif dan korelasinya dengan kadar sitokin dinilai. Kelompok-kelompok tersebut
kompatibel sehubungan dengan kejadian POCD; Namun, tingkat IL-6 lebih rendah pada hari
ketujuh setelah operasi untuk kelompok remifentanil (P = 0,04). Tidak ada korelasi yang
ditemukan antara POCD dan kadar sitokin.

• Kesimpulan: Penggunaan remifentanil tidak mengurangi POCD.

 PENDAHULUAN

• POCD adalah gangguan kognitif neurologis ringan yang ditandai dengan gangguan
memori, konsentrasi, pemahaman bahasa dan gangguan hubungan sosial yang
diagnosisnya dibuat berhari-hari atau berminggu-minggu setelah operasi dan dapat
menyebabkan gangguan seumur hidup.

• Gangguan kognitif pasca operasi dapat diklasifikasikan sebagai delirium pasca operasi,
disfungsi kognitif pasca operasi (POCD), dan demensia.
 Cont...
• Meskipun penelitian ekstensif yang dilakukan dalam beberapa tahun terakhir pada
subjek, penyebab dan mekanisme patofisiologis yang bertanggung jawab terhadap
penurunan kognitif pasca operasi masih belum jelas.

• Berkenaan dengan faktor yang berhubungan dengan pasien, yang disebut faktor predisposisi,
studi terakhir menyebutkan usia tua dan tingkat pendidikan yang rendah, adanya gangguan
kognitif pra operasi, penggunaan kronis narkotika dan atau benzodiazepin, jumlah kondisi
komorbiditas, penyakit serebrovaskular dan terjadinya delirium pasca operasi; peran
kecenderungan genetik belum jelas karena hasil yang tersedia saling bertentangan.
 Cont...
• Di luar faktor-faktor risiko predisposisi, durasi anestesi, riwayat operasi, infeksi dan
komplikasi paru pasca operasi meningkatkan risiko terjadinya POCD. Demikian pula,
apakah jenis anestesi dapat memengaruhi status kognitif masih menjadi bahan perdebatan.

• Dalam pengaturan eksperimental yang melibatkan tikus, respon inflamasi pasca operasi
tampaknya lebih jelas pada tikus dengan gangguan kognitif. Namun, pembedahan mungkin
bukan satu-satunya yang bertanggung jawab untuk respons neuroinflamasi karena
peningkatan level faktor inflamasi seperti TNF-α, IL-6 dan IL-1β juga telah dilaporkan
setelah pemberian isofluran tunggal.
• Secara khusus, kami membandingkan dua analgesik: remifentanil, opioid yang digunakan
melalui infus kontinu untuk titrasi yang mudah dan disipasi efek klinis yang cepat bahkan
setelah infus berkepanjangan, dan fentanil yang farmakokinetiknya diberikan secara bolus.

Kami berhipotesis bahwa infus remifentanil yang terus-menerus memungkinkan analgesia

yang lebih konstan yang mungkin memiliki dampak yang kurang signifikan pada status
kognitif. Selain itu, kami juga ingin memahami jika pasien positif POCD memiliki sitokin
inflamasi lebih banyak dan apakah ada korelasi antara pola inflamasi dan jenis analgesik
yang digunakan
Oleh karena itu, tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki efek dari dua obat
analgesik yang berbeda (infus remifentanil terus-menerus dibandingkan bolus fentanyl)
selama operasi besar abdomen pada status kognitif pasien lansia pada hari pertama dan
ketujuh pasca operasi dan apakah ada hubungan antara tingkat penanda inflamasi perifer dan
POCD

• Tujuan utama adalah untuk mengevaluasi apakah ada perbedaan dalam fungsi kognitif
pasca operasi pada pasien yang menerima remifentanil atau fentanyl; tujuan sekunder
adalah untuk menetapkan apakah ada hubungan antara ada atau tidaknya POCD dan
tingkat sitokin dan apakah ada korelasi antara dua obat dan tingkat sitokin inflamasi.
 Bahan dan metode
Penelitian prospektif, double-blind, acak ini dilakukan dengan persetujuan komite etik lokal
(ref. A / 575 / CE / 2009; terdaftar di ClinicalTrials.gov: NCT01627873).
Setelah persetujuan, 622 pasien yang berusia lebih dari 60 tahun, yang menjalani operasi
perut besar dengan anestesi umum di rumah sakit kami, ASA I-III, terdaftar dari Agustus
2009 hingga Juli 2011

Kriteria eksklusi adalah: riwayat alergi terhadap obat yang digunakan dalam studi, Mini Mental
Score Examination dibawah 24, durasi anestesi kurang dari 1 jam atau lebih dari 4 jam, adanya
gangguan kognitif, riwayat karotid atau penyakit pembuluh darah otak, kebiasaan penggunaan
anxiolytics atau obat lain yang memengaruhi Central Nervous Sistem, penyakit kejiwaan,
hipertensi berat atau kelainan pembuluh darah lainnya, penolakan oleh pasien
Penilaian
Penilaian neuropsikologis
neuropsikologis dilakukan
dilakukan sehari
sehari sebelum
sebelum prosedur
prosedur bedah
bedah untuk
untuk semua
semua pasien
pasien dan
dan
dirancang
dirancang untuk
untuk menilai
menilai dua
dua domain
domain kognitif:
kognitif: perhatian
perhatian (Stroop
(Stroop color
color word
word interferensi
interferensi test)
test) dan
dan
memori
memori // pembelajaran
pembelajaran (Rey
(Rey Auditory
Auditory Verbal
Verbal Learning
Learning Test).
Test). Pasien
Pasien dengan
dengan Mini
Mini Mental
Mental Score
Score
Examination
Examination di
di bawah
bawah 24
24 dieksklusi.
dieksklusi.

Dalam
Dalam tes
tes Stroop
Stroop subjek
subjek diminta
diminta untuk
untuk membaca
membaca urutan
urutan kata
kata sifat
sifat acak,
acak, "hijau",
"hijau", "merah",
"merah", "biru"
"biru"
yang
yang dicetak
dicetak dengan
dengan tinta
tinta hitam,
hitam, maka
maka ia
ia harus
harus mengidentifikasi
mengidentifikasi warna
warna sesuai
sesuai lingkaran
lingkaran yang
yang
dicetak
dicetak hijau,
hijau, merah
merah dan
dan biru
biru dan
dan akhirnya
akhirnya subjek
subjek harus
harus memberi
memberi nama
nama warna
warna di di mana
mana kata
kata
disajikan
disajikan dan
dan warna
warna dan
dan kata
kata tidak
tidak cocok
cocok (misalnya,
(misalnya, kata
kata merah
merah disajikan
disajikan dalam
dalam warna
warna hijau).
hijau).
 Cont...
Dalam Test of Rey seorang pemeriksa membacakan kepada pasien daftar 15 kata dengan
kecepatan satu kata per detik. Setelah itu, pasien harus mengulang semua kata yang dia ingat,
dengan urutan apa pun sebanyak lima kali. Kemudian pemeriksa menyajikan daftar 15 kata
baru yang harus diulangi hanya satu kali oleh pasien. Setelah lima belas menit, pasien diminta
untuk mengulang kata-kata sebanyak yang dia ingat dari daftar pertama.

• Selain itu, sehari sebelum operasi pasien diinstruksikan mengenai penggunaan skala analog
visual (VAS) untuk penilaian intensitas nyeri pasca operasi (0 = tidak ada rasa sakit dan 10 = rasa
sakit terburuk yang bisa dibayangkan) dan mengenai penggunaan analgesia terkontrol pasien
(PCA) yang digunakan untuk mengelola pemberian tramadol untuk nyeri pasca operasi.
 Pasien diacak menjadi 2 kelompok sesuai dengan metode analgesik:
kelompok A dan kelompok B

Pada anestesi kelompok A diinduksi dengan propofol (2 mg/kg), intubasi difasilitasi oleh
pemberian cisatracurium (0,15 mg/kg) dan analgesia dengan infus remifentanil secara terus
menerus dengan kecepatan 0,15 μg/kg permenit. Pemeliharaan anestesi dengan sevoflurane
diperoleh dalam campuran oksigen (FIO2 = 0,4) dan udara.

Bolus tambahan cisatracurium (0,02 mg/kg) diberikan sesuai kebutuhan selama operasi. Sevoflurane
dan analgesik diberikan pada konsentrasi untuk mempertahankan BIS (indeks Bispetral) antara 40 dan
60. Pada awal penutupan peritoneum diberikan bolus morfin (0,1mg/kg) dan asetaminofen 1 g.
Pemberian sevoflurane dan remifentanil dihentikan pada akhir penutupan luka bedah
Pada kelompok B anestesi diinduksi dengan propofol (2 mg / kg), fentanyl (2 μg / kg) dan
intubasi difasilitasi oleh pemberian cisatracurium (0,15 mg / kg). Pemeliharaan anestesi
dilakukan dengan sevoflurane dalam campuran oksigen (FIO2 = 0,4) dan udara. Analgesia
intraoperatif dipertahankan dengan bolus tambahan 50 mcg fentanyl sesuai dengan kebutuhan
klinis. Bolus tambahan cisatracurium (0,02 μg / kg) diberikan sesuai kebutuhan selama operasi.
Pada awal penutupan peritoneum diberikan acetaminophen 1 g.
• Pasien dalam kedua kelompok setelah ekstubasi trakea, dipindahkan ke ruang pemulihan di
mana ahli anestesi menilai rasa sakit dengan mengevaluasi skor VAS dan memberikan morfin
intravena 2 mg setiap 5 menit sampai skor VAS saat istirahat kurang dari 3.
• Setelah itu, PCA menggunakan pompa jarum suntik intravena, yang mengandung tramadol
selama 24 jam pasca operasi. Jumlah total penggunaan tramadol dan morfin yang diberikan,
dicatat dalam 24 jam. Rasa sakit, seperti yang dinilai oleh VAS saat istirahat (VASr) dan
setelah batuk (VASi), dicatat setiap jam selama 4 jam pertama dan kemudian setiap 4 jam
hingga 24 jam pasca operasi.
 Cont...
• Selain itu, pada 50 pasien terakhir, 25 pasien per kelompok dipilih secara acak,
sampel darah dikumpulkan untuk penentuan kuantitatif interleukin serum: IL-
1β, IL-6 dan IL-10 sebagai perwakilan mediator inflamasi sistemik. Sampel
dilakukan pada waktu-waktu berikut: saat kembali ke bangsal setelah operasi
dan pukul 6 pagi hari ketujuh pasca operasi. Penentuan dilakukan oleh
Multiplex ELISA. Nilai di bawah 80 pg / mL untuk IL-1β, 10 pg / mL untuk IL-
6 dan 10 pg / mL untuk IL-10 dianggap tidak optimal untuk deteksi yang andal.
Analisis statistik

• Untuk analisis statistik dari data yang dikumpulkan digunakan paket WAS 11. Untuk
menentukan jumlah pasien yang akan terdaftar dilakukan analisis kekuatan.
Mempertimbangkan bahwa penelitian sebelumnya telah memperkirakan kejadian POCD
setelah 7 hari operasi pada pasien usia lanjut yang menjalani operasi non-jantung sebesar 30%
dan ingin menemukan perbedaan 50% antara kedua kelompok studi, memilih kriteria kekuatan
90% dan kesalahan α 5%, dihitung total 290 pasien per kelompok
• Data dinyatakan sebagai mean (SD), nilai absolut atau persentase. Perbedaan karakteristik
pasien dengan dan tanpa gangguan kognitif, dan perbedaan dalam skor VAS dievaluasi dengan
uji t atau uji Mann-Whitney. Untuk menetapkan keberadaan POCD, kami telah menerapkan
definisi yang telah digunakan sebelumnya dalam penelitian lain; kami menghitung perubahan
dalam skor tes masing-masing pasien individu dari awal (sebelum operasi) tes pada hari 1 dan
pada 7 hari setelah operasi.

• Perbedaan yang dihasilkan dibagi oleh SD dari perubahan yang sesuai dalam tes pra operasi
untuk mendapatkan skor Z untuk setiap tes sesuai dengan rumus berikut: Skor Z = [(sKOR
Ubah) - (Rata-rata Skor Perubahan sebelum operasi)] / (SD Skor Ubah sebelum operasi).
• Pasien didefinisikan memiliki disfungsi kognitif ketika setidaknya 2 skor Z dalam tes
individu atau skor Z rata-rata (dari semua variabel) lebih besar dari 1 SD. Perbedaan antara
persentase pasien dengan POCD dihitung menggunakan uji Pearson χ2. Karena kurangnya
kelompok kontrol tidak mungkin untuk memperkirakan pengaruh efek belajar pada
penilaian neurokognitif
HASIL
• Sebanyak 622 pasien terdaftar. Dari jumlah tersebut, 30 pasien dieksklusi dari analisis
akhir karena mereka memerlukan pemantauan pasca operasi di ICU, 21 menolak untuk
menyelesaikan tes neuropsikologis pra operasi, oleh karena itu total 571 pasien telah
dipelajari dan diacak 277 menjadi milik kelompok remifentanil dan 294 dalam kelompok
fentanyl. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok mengenai data demografi,
lama operasi dan jenis operasi (Tabel 1).

• Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik sehubungan dengan hasil tes
neuropsikologis sebelum operasi antara kedua kelompok studi (Tabel 2).
• Pada hari pertama pasca operasi, 266 dan 247 pasien yang termasuk dalam kelompok
fentanyl dan remifentanil, masing-masing, telah menyelesaikan tes neuropsikologis. 43
pasien menolak untuk mengulangi tes dan dalam 15 kasus data tidak lengkap. Pada hari
ketujuh pasca operasi 251 dan 231 pasien dalam kelompok fentanyl dan remifentanil
masing-masing telah menyelesaikan tes neuropsikologis.

• 31 menolak untuk mengulangi tes atau data tidak lengkap. Pasien yang menolak untuk
melakukan tes atau data yang hilang tidak dipertimbangkan dalam analisis. Pasien
dieksklusikan dari evaluasi POCD pada hari pertama karena mereka menolak untuk
melakukan tes atau karena data yang hilang adalah 9% pada kelompok fentanyl dan 10%
pada kelompok remifentanil, sedangkan pada hari ketujuh adalah 14% pada kelompok
fentanyl dan 16% pada kelompok remifentanil.
• Perbedaan ini tidak signifikan secara statistik. Sebuah POCD disorot pada 99 (19,2%) dari
513 pasien pada hari pertama pasca operasi dan 51 (10,5%) dari 482 pasien pada hari ke
tujuh pasca operasi.

• Secara khusus, gangguan kognitif terlihat pada 57 dan 28 pasien (19,4% dan 11,2%) dalam
kelompok yang diobati dengan fentanyl pada hari pertama dan ketujuh pasca operasi dan
pada 42 dan 23 pasien (15,1% dan 10, 2%) pada kelompok yang diobati dengan remifentanil
pada hari pertama dan ketujuh pasca operasi (Tabel 3).
• Perbedaan dalam insiden POCD sedikit lebih tinggi pada kelompok yang diobati dengan
fentanyl tetapi tidak mencapai signifikansi statistik dalam uji χ2 (P = 0,18 dan P=0,6).
Pemberian morfin di ruang pemulihan lebih tinggi pada kelompok remifentanil (P = 0,05),
sementara tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam konsumsi tramadol yang
dikelola oleh perangkat PCA (P = 0,06).

• Nyeri pasca operasi dikontrol dengan baik pada kedua kelompok, sebagaimana dibuktikan
oleh skor nyeri yang rendah, VASr dan VASi (Gambar 1 dan 2); Namun, pasien yang
menerima fentanil selama operasi memiliki nilai VASr dan VASi yang lebih rendah pada jam
pertama pasca operasi dan kedua (VASr pada jam pertama pasca operasi dan kedua: P = 0,02
dan P = 0,03; VAS pada jam pertama pasca operasi dan kedua: P = .03 dan P = .04).
• Mengenai catatan interleukin, adalah mungkin untuk membandingkan hanya IL-10 pada 1
jam setelah operasi dan IL-6 pada 1 jam dan 7 hari setelah operasi karena dosis interleukin
lain yang diteliti berada di bawah nilai optimal.

• Perbedaan statistik antara 2 kelompok studi ditemukan untuk tingkat IL-6 hingga hari ketujuh
setelah operasi; khususnya, pasien yang telah menerima remifentanil menunjukkan nilai yang
jauh lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang telah menerima fentanil (median 10,2
vs 15,3 pg / mL, P = 0,04).
• POCD terlihat pada 5 dan 0 pasien yang termasuk kelompok fentanyl pada hari pertama dan
ketujuh pasca operasi dan pada 4 dan 0 pasien dalam kelompok remifentanil pada hari
pertama dan ketujuh pasca operasi. Perbedaan ini tidak signifikan secara statistik. Tes
Spearman belum mengungkapkan korelasi yang signifikan antara POCD dan kadar IL-6
pada 1 jam (r = 0,08, P = 0,60) dan pada hari ketujuh (r = -0,25, P = 0, 20), dan tingkat IL
−10 pada 1 jam (r = −0.073, P = .71).
Diskusi
• Disfungsi kognitif postoperatif (POCD) adalah masalah sosial yang signifikan terjadi dalam
persentase kasus yang tinggi pada orang diatas 60 tahun. Insiden POCD dalam populasi kami
yang diteliti (19,2% dan 10,5% pada hari pertama dan ketujuh pasca operasi) lebih rendah
daripada yang ditemukan oleh penelitian lain yang ada dalam literatur (30% dan 20% dari
satu dan 7 hari setelah operasi)

• Kejadian yang dilaporkan bervariasi dari 7% menjadi 71% pada 7 sampai 8 hari pasca operasi
dan 6% hingga 56% pada interval 42 hingga 84 hari.
• Pertama, ada banyak faktor risiko POCD yang berhubungan dengan pasien dan melakukan
penelitian yang dapat mengontrol semua variabel sangat sulit atau tidak mungkin.
• Kedua, diagnosis gangguan kognitif membutuhkan tes neuropsikologis yang sangat sensitif yang
menyelidiki berbagai domain yang terlibat dalam fungsi kognitif, dengan mempertimbangkan
bahwa tes ini bisa sulit untuk dilakukan dalam uji klinis di mana sampel pasien yang diteliti dapat
meningkat.
• Selain itu, tes ini, meskipun dilakukan dengan benar memiliki banyak keterbatasan, seperti
variabilitas besar dari populasi yang diteliti, kecemasan pasien sebelum operasi dan kesulitan
mengelola tes dalam periode pasca operasi segera, tanpa memperhitungkan " efek belajar ”ketika
tes yang sama diberikan lebih dari satu kali. Kesulitan ini dapat diatasi dengan memberikan tes
dalam kelompok kontrol.
• Selain itu, salah satu masalah utama dari studi mengenai POCD adalah kesulitan menggunakan
metode statistik umum dan, akibatnya, hasilnya tidak dapat dengan mudah dibandingkan .
Di antara alasan rendahnya kejadian POCD dalam penelitian kami, dapat diasumsikan, pertama-tama,
rendahnya sensitivitas tes neuropsikologis yang digunakan dan kedua kurangnya kelompok kontrol untuk
mengatasi efek pembelajaran. Selain itu, tes pra operasi dilakukan sehari sebelum operasi, ketika stres pra
operasi sudah bisa memainkan peran mendasar dalam memodifikasi kinerja neurokognitif.

Kami tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam kejadian gangguan kognitif pasca operasi di
antara pasien yang diobati dengan remifentanil dan fentanyl intraoperatif. Namun, meskipun tidak
signifikan secara statistik, kejadian POCD lebih tinggi pada kelompok yang diobati dengan fentanil.
• Rendahnya kejadian POCD dalam penelitian kami membuat lebih sulitnya probabilitas untuk
memiliki perbedaan yang signifikan secara statistik antara 2 kelompok studi. Selain itu, 58 dan 31
pasien pada hari pertama dan ketujuh dihapus dari analisis karena mereka belum menyelesaikan
tes. Banyak pasien menolak untuk melakukan atau menyelesaikan tes neurokognitif dengan
menyatakan bahwa mereka merasa lelah atau tidak dapat berkonsentrasi.

• Mengenai hasil, insiden terendah, meskipun tidak signifikan, POCD pada pasien yang
diobati dengan remifentanil mungkin karena kontrol yang lebih baik dari rasa sakit.
Fentanyl diberikan dalam bolus, dapat menyebabkan paparan berlebih atau kurang obat dan
ini tidak terjadi dengan remifentanil, yang diberikan melalui infus terus menerus untuk
waktu paruh yang singkat.
Opioid kerja pendek ini memerlukan pemberian analgesik pada akhir intervensi untuk mencegah timbulnya
nyeri hebat. Untuk alasan ini, meskipun tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam
konsumsi tramadol yang dikelola oleh pasien, pemberian dosis penyelamatan morfin lebih tinggi pada
kelompok di mana rasa sakit diobati dengan remifentanil intraoperatif walaupun diberi morfin dosis standar
menjelang akhir operasi.

Meskipun rasa sakit pasca operasi terkontrol dengan baik pada kedua kelompok, sebagaimana dibuktikan
oleh skor nyeri yang rendah, VASr dan VASi, namun, pasien yang menerima fentanyl memiliki nilai VASr
dan VASi yang lebih rendah pada jam pertama pasca operasi dan kedua. Ini mungkin memberi kesan bahwa
kejadian POCD yang lebih tinggi pada pasien yang menerima fentanil intraoperatif tidak dapat dikaitkan
dengan analgesia yang buruk.
• Studi yang dilakukan pada opioid menunjukkan bahwa obat ini memainkan peran penting dalam respon
inflamasi. Efek imunosupresif dari morfin telah dipelajari dengan baik dan, seperti yang dilaporkan oleh
berbagai penelitian, juga fentanyl memiliki efek yang sebanding. Selain itu, menunjukkan hubungan
yang kuat antara sitokin inflamasi dan perkembangan POCD pada pasien yang menjalani operasi jantung
dengan cardio pulmonary bypass.

• Secara khusus, hubungan terlihat di antara pasien yang memiliki nilai IL-6 dan IL-8 yang lebih tinggi
dan delirium pasca operasi. Dalam penelitian ini, perbedaan antara kedua kelompok studi ditemukan
untuk tingkat IL-6 hingga 7 hari setelah operasi di mana pasien yang telah menerima remifentanil dan
yang menunjukkan kejadian POCD yang lebih rendah walaupun tidak signifikan, menunjukkan nilai IL-
6 yang secara signifikan lebih rendah.
Pada subkelompok pasien yang telah dibuat sampel untuk penentuan sitokin serum, POCD terjadi
pada 5 dan 0 pasien pada satu dan tujuh hari setelah operasi pada kelompok fentanyl dan pada 4 dan
0 pasien menjadi satu dan tujuh hari pada grup remifentanil

Korelasi antara IL-6 dan POCD belum ditunjukkan dalam penelitian kami dan kami tidak
menemukan korelasi antara remifentanil dan respon inflamasi pasca operasi yang lebih rendah,
dengan akibatnya penurunan insiden POCD. Kurangnya korelasi bisa disebabkan oleh rendahnya
insiden POCD yang disorot pada kelompok pasien yang telah dilakukan pengambilan sampel darah
untuk mendeteksi sitokin serum. Oleh karena itu, penelitian di masa depan yang mungkin
menggunakan sampel yang lebih besar untuk analisis sitokin, dapat menjawab pertanyaan tentang
efektivitas efek antiinflamasi dan neuroprotektif remifentanil secara definitif.
Critical Appraisal
Judul Abstrak

No Kriteria Ya (+), Tidak (-) No Kriteria Ya (+), Tidak (-)

1 Jumlah kata dalam - (19 Kata)

1 Abstrak 1 paragraph -
judul 12 kata

2 Deskripsi Judul Menggambarkan isi utama penelitian 2 Secara keseluruhan informatif +

dan tanpa singkatan 3 Tanpa singkatan selain yang baku +

3 Daftar penulis sesuai +
aturan jurnal 4 Kurang dari 250 kata -

4 Tempat & waktu Tempat (-), Waktu (-)

5 Kesimpulan ditulis dalam abstrak +
penelitian dalam judul
Pendahuluan
No Kriteria Ya (+), Tidak (-)
Terdiri
1 dari 2 bagian atau 2 paragraf -
1
Paragraf
2 pertama mengemukakan alasan dilakukan -
2 penelitian
Paragraf
3 ke 2 menyatakan hipotesis atau tujuan penelitian -
3
Didukung
4 oleh pustaka yang relevan -
4
Kurang
5 dari 1 halaman +
5
Bahan dan metode Hasil Penelitian
No Kriteria Ya(+), Tidak (-) No. Kriteria Ya (+) Tidak
1 Jenis dan rancangan penelitian (+) (-)

2 Waktu dan tempat penelitian Waktu +/tempat - 1 Jumlah Subjek +

3 Populasi Sumber +
3 Tabel Hasil Penelitian +
4 Teknik sampling +
4 Komentar dan Pendapat Penulis +
5 Kriteria inklusi -
tentang hasil
6 Kriteria eksklusi +

7 Perkiraan dan perhitungan besar sampel + 5 Tabel Analisis data dengan Uji -

10 Uji Statistik -

11 Program komputer -
Kesimpulan dan daftar pustaka
No. Kriteria Ya (+) Tidak (-)

1 Pembahasan dan kesimpulan di paparkan dengan jelas +

3 Pembahasan mengacu dari penelitian sebelumnya -

4 Pembahasan sesuai dengan landasan teori +

5 Keterbatasan Penelitian +

6 Simpulan berdasarkan penelitian +

7 Saran Penelitian -

8 Penulisan Daftar Pustaka sesuai aturan -

critical appraisal journal

Pertanyaan penelitian Apakah terdapat perbedaan dalam fungsi kognitif pasca operasi pada pasien
yang menerima remifentanil dan fentanyl
Metode Penelitian Pada penelitian tidak dijelaskan metode penelitian yang digunakan.

Kesesuaian metode Pada jurnal peneliti tidak menjelaskan metode yang dgunakan sedangkan tujuan
dengan tujuan penelitian dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan remifentanil dan fentanyl
pada fungsi kognitif pasca operasi

Populasi, sampel dan  Populasi target : pasien yang berusia lebih dari 60 tahun dan menjalani
penentuan sampel operasi perut besar
 Populasi terjangkau : pasien yang menjalani operasi perut besar selama 2
tahun yaitu bulan Agustus 2009 sampai dengan Juli 2011.
 Sampel : 622 laporan yang kemudian dibagi menjadi 2 kelompok.
Struktur Dan Penulisan Jurnal
Teknik dan besar sampel penelitian  Sampel dipilih dengan menggunakan metode double blind.
Variabel penelitian
Analisa statistik yang digunakan
Kelebihan penelitian
Kelemahan penelitian
Apakah jurnal dapat digunakan
atau tidak
 Sampel yang digunakan sebanyak 571 sampel setelah dieksklusi
 Variabel bebas : pengaruh remifentanil dan fentanyl
 Variabel tergantung : fungsi kognitif dan tingkat sitokin pada pasien usia lanjut pasca operasi
Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental, disajikan dalam bentuk persentase dan rata-rata
(mean).
Desain penelitian tidak dijelaskan pada penelitian ini.
• Data yang diambil sudah sesuai dengan tujuan penelitian
• Dapat diaplikasikan pada management operasi
• Tidak dijelaskan metode penelitian
• Peneliti tidak menyebutkan tempat penelitian
Jurnal dapat diaplikasikan karena pemberian remifentanyl dan fentanyl pada management operasi
sebagain besar sudah dilakukan, selain itu ketersediaan remifentanyl dan fentanyl pada rumah
sakit sudah memadai.
Importance
Penilaian Keterangan
Apakah penelitian ini penting? Penting, karena penelitian ini dapat mengetahui pengaruh remifentanyl dan
fentanyl pada fungsi kognitif pasca operasi

Applicability
No Penilaian Ya/Tidak Ya/Tidak

1 Apakah subjek penelitian sesuai dengan karakteristik penelitian yang akan Ya Ya

dihadapi?
2 Apakah Setting lokasi penelitian dapat diaplikasikan di situasi kita ? Ya Ya

3 Apakah hasil penelitian dapat diaplikasikan pada pasien di Institusi kita ? Ya Ya

4 Apakah terdapat kemiripan pasien di tempat praktek/institusi dengan hasil Ya Ya

penelitian?
 Analisa PICO
POPULASI
Populasi pada penelitian ini sebanyak 622
pasien yang berusia lebih dari 60 tahun, yang
menjalani operasi perut besar dengan anestesi
umum di rumah sakit kami, ASA I-III, terdaftar
dari Agustus 2009 hingga Juli 2011.
INTERVENSI
Pasien diacak menjadi 2 kelompok sesuai dengan
metode analgesik: kelompok A dan kelompok B.
Pada anestesi kelompok A diinduksi dengan
propofol (2 mg/kg), intubasi difasilitasi oleh
pemberian cisatracurium (0,15 mg / kg) dan
analgesia dengan infus remifentanil secara terus
menerus dengan kecepatan 0,15 μg / kg per menit.
Pada kelompok B anestesi diinduksi dengan
propofol (2 mg / kg), fentanyl (2 μg / kg) dan
intubasi difasilitasi oleh pemberian cisatracurium
(0,15 mg / kg).
OUTCOME
• Sebanyak 622 pasien terdaftar. Dari jumlah tersebut, 30 pasien dieksklusi dari analisis akhir karena
mereka memerlukan pemantauan pasca operasi di ICU, 21 menolak untuk menyelesaikan tes
neuropsikologis pra operasi, oleh karena itu total 571 pasien telah dipelajari dan diacak menjadi milik
kelompok remifentanil dan 294 dalam kelompok fentanyl.
• Pada hari pertama pasca operasi, 266 dan 247 pasien yang termasuk dalam kelompok fentanyl dan
remifentanil, masing-masing, telah menyelesaikan tes neuropsikologis. Empat puluh tiga pasien menolak
untuk mengulangi tes dan dalam 15 kasus data tidak lengkap. Pada hari ketujuh pasca operasi 251 dan
231 pasien dalam kelompok fentanyl dan remifentanil masing-masing telah menyelesaikan tes
neuropsikologis. Tiga puluh satu menolak untuk mengulangi tes atau data tidak lengkap.
• Pasien dieksklusikan dari evaluasi POCD pada hari pertama karena mereka menolak untuk melakukan tes atau
karena data yang hilang adalah 9% pada kelompok fentanyl dan 10% pada kelompok remifentanil, sedangkan
pada hari ketujuh adalah 14% pada kelompok fentanyl dan 16% pada kelompok remifentanil. Perbedaan ini
tidak signifikan secara statistik (PN, 05). Sebuah POCD disorot pada 99 (19,2%) dari 513 pasien pada hari
pertama pasca operasi dan 51 (10,5%) dari 482 pasien pada hari ke tujuh pasca operasi.
• Secara khusus, gangguan kognitif terlihat pada 57 dan 28 pasien (19,4% dan 11,2%) dalam kelompok yang
diobati dengan fentanyl pada hari pertama dan ketujuh pasca operasi dan pada 42 dan 23 pasien (15,1% dan
10, 2%) pada kelompok yang diobati dengan remifentanil pada hari pertama dan ketujuh pasca operasi.
Perbedaan dalam insiden POCD sedikit lebih tinggi pada kelompok yang diobati dengan fentanyl tetapi tidak
mencapai signifikansi statistik dalam uji χ2 (P = 0,18 dan P = 0,6). Pemberian morfin di ruang pemulihan lebih
tinggi pada kelompok remifentanil (P = 0,05), sementara tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik
dalam konsumsi tramadol yang dikelola oleh perangkat PCA (P = 0,06).
• Mengenai catatan interleukin, adalah mungkin untuk membandingkan hanya IL-10 pada 1 jam setelah operasi
dan IL-6 pada 1 jam dan 7 hari setelah operasi karena dosis interleukin lain yang diteliti berada di bawah nilai
optimal. Perbedaan statistik antara 2 kelompok studi ditemukan untuk tingkat IL-6 hingga hari ketujuh
setelah operasi.
• Perbedaan ini tidak signifikan secara statistik. Tes Spearman belum mengungkapkan korelasi yang signifikan
antara POCD dan kadar IL-6 pada 1 jam (r = 0,08, P = 0,60) dan pada hari ketujuh (r = -0,25, P = 0, 20), dan
tingkat IL −10 pada 1 jam (r = −0.073, P = .71).
Sekian dan Terima Kasih