LAPORAN PENDAHULUAN

DISPEPSIA
PENGERTIAN
Dyspepsia merupakan kumpulan/gejala klini yang terdiri dari rasa tidak enak / sakit
di perut bagian atas yang menetap / mengalami kekambuhan (arif,2000).Dispepsia
merupakan kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri dari nyeri uluhati, mual,
muntah, kembung, rasa penuh, atau cepat kenyang dan sendawa. (dahrmika,2001).
Batasan dispepsia terbagi atas dua yaitu:
 Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik sebagai
penyebabnya. Sindroma dyspepsia organik terdapat keluhan yang nyata
terhadap organ tubuh misalnya tukak (luka) lambung, usus dua belas jari,radang
pancreas, radang empedu, dan lain – lain.
 Dispepsia non organik, atau dispepsia fungsional, atau dispepsia non ulkus (DNU),
bila tidak jelas penyebabnya. . Dyspepsia fungsional tanpa disertai kelainan atau
gangguan struktur organ berdasarkan pemeriksaan klinis, laboratorium, radiologi,
endoskopi ( teropong saluran pencernaan).
I. IDENTITAS

Identitas Pasien
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. P

Umur : 43 Tahun

Jenis kelamin :P

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Gol. Darah :-

Alamat : Madiun

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. S

Umur : 47 Tahun

Jenis Kelamin :L

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Madiun

Hubungan dengan klien : Suami

II. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
Nyeri pada ulu hati
P : nyeri pada ulu hati
Q : nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada bagian abdomen atas / ulu hati
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengatakan masih nyeri pada bagian ulu hati

III. DIAGNOSA MEDIS

Dispepsia
IV. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat penyakit Sekarang
Pasien mengatakan merasakan nyeri pada ulu hati kurang lebih 1 minggu. Pasien di bawa ke UGD RS Soedono
pada tanggal 21-09-2019 jam 10.30 sebelum dibawa ke RS pasien diperiksakan ke dokter klinik. Pasien
mendapatkan terapi, namun setelah beberapa hari belum ada perubahan pasien memutuskan untuk berobat ke
RS Soedono (UGD). Pasien mengatakan sebelum dibawa di RS dirumah pasien mengalami mual, muntah, pusing.
Pasien dibawa ke RS pada tanggal 21-09-2019 dengan keluhan nyeri pada ulu hati, mual, muntah, pusing. Di
UGD dilakukan tindakan pemeriksaan TTV dengn hasil TD ; 120/80, N : 80, S : 36, RR ; 20. Dilakukan injeksi
Lansoprazol 2x1, injeksi antrain 1 amp, injeksin ondansentron 3x1 amp, dan terpasang infus RL 20 tpm, injeksi
ceftriaxone 2x1 mg. Pasien dipindahkan ke ruang rawat inap wijaya kusuma A, pada saat pengkajian tanggal
23-09-2019 jam 12.00. Pasien mengeluh nyeri abdomen bagian atas (ulu hati) dan masih merasa mual, muntah,
pusing sudah berkurang.
P : pasien mengatakan nyeri pada ulu hati, saat makan nyeri meningkat dan pada saat duduk sedangkan
menurun ketika dibuat istirahat
Q : nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada abdomen pada bagian atas (ulu hati)
S : Skala nyeri 4
T : nyeri terasa hilang timbul

Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penykit menurun seperti DM dan HT dan penyakit menular seperti TB.
Pasien mengatakan dahulu sering mengkomsumsi obat untuk asam urat yaitu Allopurinol dan punya penyakit magh.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti DM, HT, TB.
Pola pemenuhan Makan / Minum Makan / Minum
kebutuhan Jumlah : 3 x sehari Diet TKTP
nutrisi dan cairan - Jenis : nasi, lauk, dan sayur Jumlah : 3 x sehari
(Makan dan - Nasi : nasi putih Setiap makan ½ porsi , habis 2-
Minum) - Lauk : tempe 5 sendok
- Sayur : sayur sop - Jenis : nasi lunak, lauk, dan
- Minum : air putih, kopi sayur
Minum 5 gelas sehari 1500 cc - Minum : 1 Liter air putih
Minum 5 sampai 6 gelas sehari Terpasang infus PZ 20 tpm

Pola Eliminasi BAK : BAK :

BAK :
- Jumlah : 1500 cc
- Warna : Kekuningan
- Bau : Amoniak
- Masalah : -
BAB :
- Cara mengatasi : -
BAB :
- Jumlah : 1 x sehari
- Warna : kuning
- Bau : khas feses
Pola Istirahat Tidur Klien tidur malam mulai jam 21.00 –
05.00 dan tidur siang selama 3 jam
Pasien tidur nyaman dirumah
Pola Kebersihan Diri Mandi sebanyak 2 x sehari, keramas 1
(PH) minggu sekali,gosok gigi 2x sehari, kuku dibantu keluarga, selama di RS
kotor
Aktivitas Lain Klien bekerja sebagai petani setiap hari
klien pergi ke sawah
- Jumlah : 1500 cc
- Warna : kekuningan
- Bau : Amoniak
- Masalah : -
- Cara mengatasi : -
BAB :
- Jumlah : 1x sehari
- Warna : kuning keclokatan
- Bau : khas feses
Selama di RS pasien tidur selama
5-6 jam, pasien tidak tidur
nyenyak karena nyeri abdomen
Klien sibin 2 x sehari dengan
kli belun keramas dan sikat gigi
Saat di RS klien hanya tidur
ditempat tidur dan keperluan
2. Riwayat Psikologi
Klien mampu mengontrol emosi dalam menerima keadan dirinya yang sedang sakit sekarang
ini dan keluarga pun akan selalu bersabar untuk menunggu kesembuhan klien.
3. Riwayat Sosial
Hubungan klien dan keluarga dengan perawat dan petugas kesehatan lainnya baik, ditandai
dengan klien kooperatif saat dilakukan pengkajian dan pemeriksa
4. Riwayat Spiritual
Menurut keluarga selama sebelum sakit klien rajin menjalankan ibadahnya sesuai dengan
agama dan kepercayaan, dan sekarang walaupun klien belum mampu untuk menjalankan
ibadah sholat, tetapi klien selalu berdoa untuk kesembuhan dan klien merasa yakin bahwa
dirinya akan sembuh.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan umum : pasien tampak menahan rasa sakit dan masih lemas
Posisi pasien
Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT SEDANG SAKIT

TD : 130/90 mmHg TD: 120 / 80 mmHg
N :- N: 80 x / mnt
S:- RR : 30 x / mnt
RR :- Suhu : 36,5 o C
LILA : 20 cm

Pemeriksaan Wajah
Mata :
I: mata lengkap, simetris, warna iris hitam, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, tidak ada oedema, tidak
ada lesi, reaksi pupil miosis,
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran TIO
Hidung
I : tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada lesi, tidak ada oedema, tidak ada sekret, tidak ada pembengkokan tulang hidung,
tidak ada pendarahan, tidak ada pembesaran polip
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedem
Mulut
I : Bentuk dan letak simetris, bibir tampak kering, gigi tampak kuning, tidak ada lesi, tidak ada caries
Telinga
I : bentuk dan letak simetris dan telinga elastis, tidak serum, warna sama dengan sekitarnya, tidak ada lesi

Pemeriksaan Kepala Dan Leher

Kepala
I : bentuk kepala simetris, bulat, kulit bersih tidak ada luka, pertumbuhan rambut merata
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Leher
I : Bentuk simetris , bersih, tidak ada pelebaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak ada massa
P : tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan Thoraks/dada

Thoraks

I : bentuk thorak barrel chest, RR 20 x/mnt, tidak ada oedema, keadaan kulit bersih, kulit bersih, adanya retraksi intercosta, tidak ada pernafasan cuping hidung

P : tidak ada nyeri tekan

P : sonor

Paru – paru

I : pergerakan dada sama, adanya penggunaan otot pernfasan, adanya batuk kering, tidak ada sianosis, pola nafas bradipnea

P : vokal premitus melemah, getaran antara kanan dan kiri tidak sama, lebih bergetar sisi kanan
P : pekak

A : suara nafas area vesikuler, tidak ada suara tambahan

Jantung

I : pulsasi ictus cordis tidak terlihat

P : denyut jantung teraba di ICS 5 mitclavikula sinetra

Batas atas : IC II

Batas bawah : ICS V

Batas kiri : ICS V mid clavicula sinetra

Batas kanan : ICS IV mid sternalis dextra

P : sonor

A : BJ 1 terdengar tunggal, reguler, keras,

BJ 2 terdengar tunggal, reguler, keras

Pemeriksaan Abdomen

I : Bentuk abdomen simetris, tidak terdapat banyangan vena, tidak ada luka dan tidak ada bekas operasi, tidak ada benjolan

P : terdapat nyeri tekan pada bagian abdomen atas (ulu hati), tidak ada pembesaran limfe, nyeri tekan pada epigastrum

P : hypertimpani

A : bising usus melambat (< 5x/mnt)

Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

I : Penyebaran bulu pubis merata, tidak ada lesi, tidak ada luka

Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

I : Tidak ada kelainan pada bentuk punggung dan tulang belakang, tidak ada luka di punggung, tidak ada fraktur, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada deformitas pada tulang belakang
Respon motorik gerak (6)

Memori : pasien masih bias mengingat kejadian sebelum dibawa ke RS

Orientasi : pasien sadar bahwa sedang dirawat di RS

Kemampuan berpikir : pasien tidak disorientasi

Pemeriksaan nervus

Nervus I : klien dapat membedakan bau-bauan

Nervus II : klien dapat membedakan benda sekitar

Nervus III : reaksi pupil isokor, tidak ada gangguan lapang pandang

Nervus IV : klien dapat menggerakan bola mata keatas dan kebawah

Nervus V : ada gerakan pada bola , tidak ada nyeri silang, dan klien dapat mengatupkan gigi

Nervus VI : klien dapat melihat ke kanan dan kekiri

Nervus VII : senyum simetris , dapat menyencangkan wajah , mengembangkan pipi simetris, dan dapaat menaikan alis simetris

Nervus VIII : klien dapat mendengar dan mengulangi kata-kata

Nervus IX : klien dapat membedakan rasa pada pangkal lidah, tidak ada nyeri telan, mual, muntah

Nervus X : gerakan palatum

Nervus XI : klien dapat mengangkat bahu, dapat menolehkan kepala, dan dapat menahan, kekuatan otot kaki 5

Nervus XII : klien dapat menjulurkan lidah , simetris, dan dapat meggerakan kesegala arah

Tidak ada peningkatan suhu tubuh, tidak ada nyeri kepala, tidak ada kaku kuduk, mengalami mual muntah, tidak ada kejang

Ukuran otot simetris, tidak ada atropi, tidak ada gerakan yang tidak di sadari oleh klien

Tidak ada masalah terhadap kepekaan saraf perifer (benda tumpul, lancip, sensasi panas, dingin dll)
 Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Acuan

HEMATOLOGI

Darah Lengkap

Hemoglobin 14,7 g/dl 12,0 – 16,0

Hitung Leukosit 22,14 10*/pL 4,7 – 11,3

Trombosit 279 10*/pL 142 -424

Hematokrit 44,7 % 38 – 42

Hitung Eritrosit 5,62 10*/pL 4.0 – 5.0

MCV 79,6 Pl 80 – 93

MCH 26,2 Pg 27 – 31

MCHC 32,9 g/dl 32 – 36

Hitung jenis Leukosit

Eosonofil 34,7 % 0–3

Basophil 0,2 % 0–1

Neutrophil 51,3 % 50 – 62

Limfosit 12,6 % 25 – 40

Monosit 1,2 % 5–7

KIMIA KLINIK

SGOT 116 u/l 8 - 31

SGPT 113 u/l 6 – 31

BUN 13,0 mg/dl 10 – 20

Creatinin 1,39 mg/dl 0.6 – 1.1

GDS 81 mg/dl <140

Natrium darah 142 mmol/L 136 – 145

Kalium darah 3,20 mmol/L 3.5 – 5.1

Chlorida 113 mmol/L 97 – 111

VII. TINDAKAN DAN TERAPI
Tanggal : 23 – 09 - 2019

Injeksi Dosis Rute

Inj. Lansoprazol 2x15mg 2 x 15 mg IV

Inj. Ondansentron 3x8mg 3 x 8 mg IV

Inj. Antrain 3x500 mg 3 x 500 mg IV

Inj. Ketorolac 2x50mg 2 x 50 mg IV

Infus RL 20 tpm IV
Daftar Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d peningkatan produksi HCL di lambung
2. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan
asupan diet
TERIMA KASIH