LAPORAN JAGA IGD

21 NOVEMBER 2019

Sisvanesa (G1A218117)

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN/SMF KARDIOLOGI RSUD RADEN MATTAHER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JAMBI
2019
 LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Tn. Al
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kumpeh
MRS : 21 November 2019 (21. 32 wib)

Anamnesa : Alloanamnesis
Keluhan Utama: Nyeri dada sejak ±6 jam SMRS
Riwayat penyakit sekarang
• Pasien merupakan rujukan dari RS H. Abdul Manap datang
dengan keluhan nyeri dada sejak ±6 jam SMRS. Nyeri
dirasakan mendadak hingga ke punggung. nyeri dirasakan
>15 menit dan sertai dengan rasa panas di dada dan sesak,
muntah (+) sebanyak ¼ gelas belimbing.
• Psien tidak memiliki riwayat hipertensi dan DM
 Anamnesis
Riwayat penyakit dahulu Riwayat Penyakit Riwayat Kebiasaan
• Riwayat sakit jantung keluarga  riwayat merokok
(-) • Riwayat sakit (+) biasanya 1
jantung (-) bungkus perhari
Riwayat Pengobatan
• Riwayat
(-)
hipertensi (-)
• Riwayat diabetes
(-)
 5
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
GCS : 15 (E4V5M6)

RR • Sp02
Suhu Nadi TD

36,5 °C 80 120/80 28x/menit 99 %

x/menit mmHg
PEMERIKSAAN FISIK
Leher Kepala
Normocephal
Pembesaran KGB (-), Pembesaran
tiroid (-), JVP 5+2 cmH2O
Mata
Conjungtiva anemis (-), Sklera ikterik
Paru (-), Refleks cahaya (+), Pupil Isokor
Inspeksi : Pergerakan dinding dada
simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-) Telinga
Perkusi : Sonor seluruh lapangan Serumen minimal
paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+) Rhonki (-
/-) ,Wh (-/-)
Jantung Hidung
Bentuk normal, deviasi septum (-),
Inspeksi : Iktus kordis tidak ter;ihat
sekret (-)
Palpasi :Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicularis sinistra Perkusi :
• Atas : ICS II linea parasternalis sinistra Mulut
• Kanan : ICS IV linea parasternalis destra Sianosis (-)
• Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
•Auskultasi : BJ I/II reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : cembung Ekstremitas sup
Auskultasi : Bising usus (+) normal Akral hangat, edema tangan
Palpasi : Soepel,Nyeri tekan (-) (-/-), CRT <2 detik
Perkusi : Timpani, Shifting dullness
(-)

Ekstremitas inf
Akral hangat, edema kaki
(-/-), CRT<2 detik

PEMERIKSAAN FISIK
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Rutin Elektrolit dan

Jenis Hasil Normal Jenis Faal Ginjal
Hasil Normal
Pemeriksaan Pemeriksaa
WBC 17.77 (4-10,0 103/mm3) n
RBC 4.81 (3,5-5,5 106/mm3) Na 142,89 (135-148 mmol/L)
HGB 15.2 (11,0-16 g/dl) K 3,29 (3,5-5,3 mmol/L)
HCT 45.1 (35,0-50,0 %) Cl 105,43 (98-110mmol/L)
PLT 172 (100-300 103/mm3) Ca 1.09 (1,19-1,23 mmol/L)
MCV 93.7 (80-100 fl) Ureum 18 (15-39)
MCH 31.6 (27-34 pg) Kreatinin 1,3 : Normal (0,9-1,3)
Kesan
MCHC 337 (320-360g/dl)
Jenis Hasil Normal
GDS : 114mg/dl Enzim Jantung Pemeriks
aan
Kesan : Biomarka Enzim 0,00-3,74
CKMB 74,28
Jantung meningkat ng/ml
EKG

Interpretasi EKG :
Irama : Rythm
Regularitas : reguler
HR : 88x/menit
Axis : Normoaxis
Gel. P : 0,08 detik ,
normal
PR interval : 0,12 tidak
memanjang
Komplek QRS : 0,12,
memanjang
ST segmen: ST DEPRESI
DI V2, V3, V4
Gel. T : 0,16 s

Kesimpulan :
NSTEMI
 DIAGNOSIS
NSTEMI
TATALAKSANA
Nonfarmakologi
Tirah baring
Edukasi mengenai penyakit pasien, tatalaksana dan kemungkinan
resiko selama dirawat di rumah sakit

Farmakologi
O2 Nasal Kanul 2-4 liter/menit
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 2X1
Inj. Lovenox 2X0,6
Arixtra IV 1X2,5 mg
PO. ISDN
PO. Laxadyn 1X1 C
PO. Alprzolam 2x0,25mg
PO. Clopidogrel 1x75
PO. Aspilet 1x84
PO. Ramipril 1x2,5
 LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Tn. Ag
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Rawasari
MRS : 21 November 2019 (16. 27 wib)

Anamnesa : Alloanamnesis
Keluhan Utama: Sesak yang memberat sejak ±1 hari
SMRS
Riwayat penyakit sekarang
• Pasien datang dengan keluhan sesak yang memberat sejak
±1 hari SMRS. Sesak dirasakan saat istirahat.
• ±2 hari SMRS pasien mengeluhkan kedua kaki bengkak
• ±4 hari SMRS pasien mengeluhkan demam, batuk dan
sesak. Sesak dirasakan bila beraktivitas. Nyeri dada (-),
mual (-), muntah (-)
• Pasien memiliki riwayat sakit jantung sejak tahun 2014 dan
rutin minum obat seperti digoxin, ranitidin, simarc, dan
furosemid. Pasien memiliki riwayat sakit paru. Pasien
tidak memiliki riwayat hipertensi dan DM
 Anamnesis
Riwayat penyakit dahulu Riwayat Penyakit Riwayat Kebiasaan
• Riwayat sakit jantung keluarga  riwayat merokok
(+) • Riwayat sakit (+)
jantung (-) Riwayat Pengobatan
(+)
• Riwayat
hipertensi (-)
• Riwayat diabetes
(-)
 1
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang 4
GCS : 15 (E4V5M6)

RR • Sp02
Suhu Nadi TD

36,5 °C 86 120/80 30x/menit 99 %

x/menit mmHg
 PEMERIKSAAN FISIK
Leher Kepala
Normocephal
Pembesaran KGB (-), Pembesaran
tiroid (-), JVP 5+2 cmH2O
Mata
Conjungtiva anemis (-), Sklera ikterik
Paru (-), Refleks cahaya (+), Pupil Isokor
Inspeksi : Pergerakan dinding dada
simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-) Telinga
Perkusi : Sonor seluruh lapangan Serumen minimal
paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+) Rhonki
(+/+) ,Wh (+/+) Hidung
Bentuk normal, deviasi septum (-),
sekret (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak ter;ihat
Mulut
Palpasi :Iktus kordis teraba di ICS V linea
Sianosis (-)
midclavicularis sinistra Perkusi :
• Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
• Kanan : ICS IV linea parasternalis destra
• Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
•Auskultasi : BJ I/II reguler, gallop (+), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : cembung Ekstremitas sup
Auskultasi : Bising usus (+) normal Akral hangat, edema tangan
Palpasi : Soepel,Nyeri tekan (-) (-/-), CRT <2 detik
Perkusi : Timpani, Shifting dullness
(-)

Ekstremitas inf
Akral hangat, edema kaki
(+/+), CRT<2 detik

PEMERIKSAAN FISIK
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Rutin Elektrolit dan

Jenis Hasil Normal Jenis Faal Ginjal
Hasil Normal
Pemeriksaan Pemeriksaa
WBC 7.37 (4-10,0 103/mm3) n
RBC 4.88 (3,5-5,5 106/mm3) Na 125,81 (135-148 mmol/L)
HGB 14.5 (11,0-16 g/dl) K 4,26 (3,5-5,3 mmol/L)
HCT 42.8 (35,0-50,0 %) Cl 92,12 (98-110mmol/L)
PLT 129 (100-300 103/mm3) Ca 1.00 (1,19-1,23 mmol/L)
MCV 87.7 (80-100 fl) Ureum 45 (15-39)
MCH 28.7 (27-34 pg) Kreatinin 0,9 : Normal (0,9-1,3)
Kesan
MCHC 338 (320-360g/dl)
Jenis Hasil Normal
GDS : 138mg/dl Enzim Jantung Pemeriks
aan
Kesan : Biomarka Enzim 0,00-3,74
CKMB
Jantung meningkat ng/ml
EKG

Interpretasi EKG :
Irama : Aritmia
Regularitas : reguler
HR : 102 x/menit
Axis : LAD
Gel. P : sulit
diidentifikasi
PR interval : sulit
diidentifikasi
Komplek QRS : menyempit
ST segmen: , ST DEPRESI
DI V3, V4,V5,V6
Gel. T : 0,08 s

Kesimpulan :
LAD NSTEMI
 DIAGNOSIS
NSTEMI
TATALAKSANA
Nonfarmakologi
Tirah baring
Edukasi mengenai penyakit pasien, tatalaksana dan kemungkinan
resiko selama dirawat di rumah sakit

Farmakologi
O2 Nasal Kanul 2-4 liter/menit
IVFD RL 20 tpm
Inj. OMZ 1X1 amp
Inj. Furosemid 2 amp
Inj. Lasix 4x1 amp
PO. Concor 1x2,5 mg
PO. Laxadyn 3X1 C
PO. Alprazolam 2x0,25mg
PO. Candesartan
 LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Ny. S
Umur : 78 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sipin
MRS : 21 November 2019 (02. 46 wib)

Anamnesa : Alloanamnesis
Keluhan Utama: Sesak sejak ±1 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang
• 4 hari SMRS pasien mengeluhkan batuk berlendir dan
sesak. Lalu pasien diberi obat azytromycin dan nebu
flumacyl.
• 10 jam SMRS Pasien mengeluhkan sesak lalu di beri nebu
namun pasien masih sesak
• ½ jam SMRS pasien mengeluhkan sesak bertambah berat
dan pasien di beri nebu kembali namun sesak tidak hilang.
Pasien memiliki riwayat sakit jantung dan rutin minum
obat dan berhenti minum obat satu tahun lalu, stroke, dan
hipertensi
 Anamnesis
Riwayat penyakit dahulu Riwayat Penyakit Riwayat Kebiasaan
• Riwayat sakit jantung keluarga  riwayat merokok
(+) • Riwayat sakit (-)
jantung (-) Riwayat Pengobatan
• Riwayat stroke
(-)
• Riwayat
hipertensi (-)
• Riwayat diabetes
(-)
 2
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang 3
GCS : 15 (E4V5M6)

RR • Sp02
Suhu Nadi TD

36 °C 132 90/60 30x/menit 98 %

x/menit mmHg
PEMERIKSAAN FISIK
Leher Kepala
Normocephal
Pembesaran KGB (-), Pembesaran
tiroid (-), JVP 5+2 cmH2O
Mata
Conjungtiva anemis (-), Sklera ikterik
Paru (-), Refleks cahaya (+), Pupil Isokor
Inspeksi : Pergerakan dinding dada
simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-) Telinga
Perkusi : Sonor seluruh lapangan Serumen minimal
paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+) Rhonki (-
/-) ,Wh (-/-)
Jantung Hidung
Bentuk normal, deviasi septum (-),
Inspeksi : Iktus kordis tidak ter;ihat
sekret (-)
Palpasi :Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicularis sinistra Perkusi :
• Atas : ICS II linea parasternalis sinistra Mulut
• Kanan : ICS IV linea parasternalis destra Sianosis (-)
• Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
•Auskultasi : BJ I/II reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : cembung Ekstremitas sup
Auskultasi : Bising usus (+) normal Akral dingin, edema tangan
Palpasi : Soepel,Nyeri tekan (-) (-/-), CRT <2 detik
Perkusi : Timpani, Shifting dullness
(-)

Ekstremitas inf
Akral dingin, edema kaki
(-/-), CRT<2 detik

PEMERIKSAAN FISIK
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Rutin Elektrolit dan

Jenis Hasil Normal Jenis Faal Ginjal
Hasil Normal
Pemeriksaan Pemeriksaa
WBC 14.63 (4-10,0 103/mm3) n
RBC 4.83 (3,5-5,5 106/mm3) Na 138,79 (135-148 mmol/L)
HGB 14.7 (11,0-16 g/dl) K 4,32 (3,5-5,3 mmol/L)
HCT 45.7 (35,0-50,0 %) Cl 109,12 (98-110mmol/L)
PLT 219 (100-300 103/mm3) Ca 1.11 (1,19-1,23 mmol/L)
MCV 94.7 (80-100 fl) Ureum 27 (15-39)
MCH 30.4 (27-34 pg) Kreatinin Kesan1,3: Hipokalsemi
(0,9-1,3)
MCHC 322 (320-360g/dl)
Jenis Hasil Normal
GDS : 368 mg/dl Enzim Jantung Pemeriks
aan
Kesan : Biomarka Enzim 0,00-3,74
CKMB 65,10
Jantung meningkat ng/ml
EKG

Interpretasi EKG :
Irama : Aritmia
Regularitas : ireguler
HR : 132x/menit
Axis : LAD
Gel. P : sulit
diidentifikasi
PR interval : sulit
diidentifikasi
Komplek QRS : 0,12
melebar
ST segmen: di garis
isoelektris
Gel. T : 0,08 s

Kesimpulan :
Aritmia LAD
 DIAGNOSIS
NSTEMI

TATALAKSANA
Nonfarmakologi
Tirah baring
Edukasi mengenai penyakit pasien, tatalaksana dan kemungkinan
resiko selama dirawat di rumah sakit

Farmakologi
O2 Nasal Kanul 2-4 liter/menit
IVFD RL 500 cc
Dobutamin IV drip
Arixtra IV 1X2,5 mg
Inj. Ranitidin 2X1
Inj. Lovenox 2X0,6
PO. Clopidogrel 1x1
PO. Aspilet 1x1
Thank You