CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

* Program Studi Profesi Dokter / Februari 2020

** Pembimbing / dr. Diva Mariska Tarastin, Sp.KJ

GANGGUAN TIDUR

Rania Egyptiana, S.Ked *

Sisvanesa, S.Ked *
Laras Zoesfa Rahmalia, S.Ked *
dr. Diva Mariska Tarastin, Sp.KJ **

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU PSIKIATRI
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2020
CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)
* Program Studi Profesi Dokter / Februari 2020
** Pembimbing / dr. Diva Mariska Tarastin, Sp.KJ

GANGGUAN TIDUR

Rania Egyptiana, S.Ked *

Sisvanesa, S.Ked *
Laras Zoesfa Rahmalia, S.Ked *
dr. Diva Mariska Tarastin, Sp.KJ **

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU PSIKIATRI
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2020

i
 HALAMAN PENGESAHAN

CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

GANGGUAN TIDUR

Disusun Oleh :
Rania Egyptiana, S.Ked G1A218048
Sisvanesa, S.Ked G1A218117
Laras Zoesfa Rahmalia, S.Ked G1A218054

Program Studi Profesi Dokter

Bagian Ilmu Psikiatri Rumah Sakit JiwaProvinsi Jambi

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Universitas Jambi

Laporan ini telah diterima dan dipresentasikan

Pada Februari 2020

Pembimbing

dr. Diva Mariska Tarastin, Sp.KJ

ii
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kepada Allah SWT atas segala limpahan rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah Clinical Science
Session (CSS) yang berjudul “Gangguan Tidur” sebagai salah satu syarat
menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Psikiatri di Rumah Sakit
Jiwa Provinsi Jambi.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Diva Mariska Tarastin, Sp.KJ
yang telah bersedia meluangkan waktu dan pikirannya untuk membimbing penulis
selama menjalani Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Psikiatri di Rumah
Sakit Jiwa Provinsi Jambi.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan pada makalah Clinical
Science Session (CSS) ini, sehingga penulis mengharapkan kritik dan saran untuk
menyempurnakan makalah ini. Penulis mengharapkan semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi penulis sendiri dan pembaca.

Jambi, Februari 2020

Penulis

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

Tidur didefinisikan sebagai suatu keadaan bawah sadar saat orang tersebut
dapat dibangunkan dengan pemberian rangsangan sensorik atau rangsangan
lainnya.Masalah tidur yang menyebabkan stres pribadi yang signifikan atau
hendaya fungsi sosial, pekerjaan atau peran lain diklasifikasikan dalam sistem
DSM sebagai gangguan tidur (sleep disorder). Pada beberapa orang tidur
merupakan hal yang sulit dilakukan karena adanya gangguan tidur. Gangguan
tidur yang paling sering dikeluhkan adalah insomnia.1,2,3
Ganguan tidur merupakan salah satu keluhan yang paling sering ditemukan
pada penderita yang berkunjung ke praktek. Gangguan tidur dapat dialami oleh
semua lapisan masyarakat baik kaya, miskin, berpendidikan tinggi dan rendah
maupun orang muda, serta yang paling sering ditemukan pada usia lanjut. Pada
orang normal, gangguan tidur yang berkepanjangan akan mengakibatkan
perubahan-perubahan pada siklus tidur biologiknya, menurun daya tahan tubuh
serta menurunkan prestasi kerja, mudah tersinggung, depresi, kurang konsentrasi,
kelelahan, yang pada akhirnya dapat mempengaruhi keselamatan diri sendiri atau
orang lain. Menurut beberapa peneliti gangguan tidur yang berkepanjangan
didapatkan 2,5 kali lebih sering mengalami kecelakaan mobil dibandingkan pada
orang yang tidurnya cukup.1-5
Diperkirakan jumlah penderita akibat gangguan tidur setiap tahun semakin
lama semakin meningkat sehingga menimbulkan maslah kesehatan. Di dalam
praktek sehari-hari, kecendrungan untuk mempergunakan obat hipnotik, tanpa
menentukan lebih dahulu penyebab yang mendasari penyakitnya, sehingga sering
menimbulkan masalah yang baru akibat penggunaan obat yang tidak adekuat.
Melihat hal diatas, jelas bahwa gangguan tidur merupakan masalah kesehatan
yang akan dihadapkan pada tahun-tahun yang akan datang.1

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI
Tidur adalah suatu keadaan berulang, teratur, mudah reversible yang
ditandai dengan keadaan relatif tidak bergerak dan tingginya peningkatan ambang
respon terhadap stimulus eksternal dibandingkan dengan keadaan
terjaga.Gangguan tidur merupakan salah satu kelainan psikiatri yang secara
internasional dapat diklasifikasikan menurut beberapa teori, antara lain:2,3
 ICD 10 (International Classification of Diseases 10th ed), dipublikasikan
oleh World Health Organization. Sistem ini membagi gangguan tidur
menjadi dua area, yaitu organik dan non organik. Namun dengan
klasifikasi ini tidak seluruh gangguan tidur dapat dimasukkan kedalam
klasifikasi.
 DSM-IV-TR 2000, Diagnostic and Statistical Manual for Mental
Disorders 4th ed.
 ICSD-2 International Classification of Sleep Disorders, 2nd ed. Memiliki
81 diagnosa yang dibagi dalam 8 group besar, yaitu:6
o Insomnia
o Sleep related breathing disorders
o Hypersomnia of central origin
o Circandian rhythm sleep disorder
o Parasomnia
o Sleep related movement disorders
o Isolated symptoms, apparently normal variant, and unresolved
issues
o Other sleep disorders

2
2.2 FISIOLOGI TIDUR
Fungsi tidur ialah menyeimbangkan fungsi homeostatik yang bersifat
menyegarkan dan penting untuk termoregulasi normal dan penyimpanan
energi.Periode kurang tidur yang berlangsung lama akan menyebabkan kekacauan
ego, halusinasi, dan waham. Pasien yang kekurangan tidur REM dapat
menunjukkan iritabilitas dan letargi. Pada penelitian menggunakan tikus,
kekurangan tidur menimbulkan sindrom yang mencakup penampilan lemah, lesi
kulit, meningkatnya asupan makanan, berat badan turun, meningkatnya
pemakaian energi, turunnya suhu tubuh, dan kematian. Perubahan neuroendokrin
mencakup peningkatan norepinefrin plasma serta penurunan kadar tiroksin
plasma.3,5
Kebutuhan tidur setiap individu berbeda. Penidur pendek (short-sleeper)
membutuhkan waktu tidur kurang dari 6 jam, sedangkan penidur panjang (long-
sleeper) membutuhkan waktu tidur lebih dari 9 jam.Semua makhluk hidup
mempunyai irama kehidupan yang sesuai dengan beredarnya waktu dalam siklus
24 jam, disebut irama sirkadian.Tidur tidak dapat diartikan sebagai menifestasi
proses deaktivasi SSP. Jadi, seseorang yang tertidur, susunan saraf pusatnya
sedang bekerja. Dimana neuron-neuron di substansia retikularis ventral batang
otak melakukan sinkronisasi.3,4
Bagian susunan saraf pusat yang mengadakan kegiatan sinkronisasi terletak
pada substansia ventrikulo retikularis batang otak yang disebut sebagai pusat tidur
(sleep center). Bagian susunan saraf pusat yang menghilangkan
sinkronisasi/desinkronisasi terdapat pada bagian rostral batang otak disebut
sebagai pusat penggugah (arousal center).4
Tidur dibagi menjadi 2 tipe yaitu:1-5
 Tipe Rapid Eye Movement (REM)
 Tipe Non Rapid Eye Movement (NREM)
Fase awal tidur didahului oleh fase NREM yang terdiri dari 4 stadium, lalu
diikuti oleh fase REM. Keadaan tidur normal antara fase NREM dan REM terjadi
secara bergantian antara 4-6 kali siklus semalam.Tidur NREM yang meliputi 75%
dari keseluruhan waktu tidur, dibagi dalam empat stadium, antara lain:1-5

3
 1. Stadium 1, berlangsung selama 5% dari keseluruhan waktu tidur.
Stadium ini dianggap stadium tidur paling ringan. EEG
menggambarkan gambaran kumparan tidur yang khas, bervoltase
rendah, dengan frekuensi 3 sampai 7 siklus perdetik, yang disebut
gelombang teta.
2. Stadium 2, berlangsung paling lama, yaitu 45% dari keseluruhan
waktu tidur. EEG menggambarkan gelombang yang berbentuk pilin
(spindle shaped) yang sering dengan frekuensi 12 sampai 14 siklus
perdetik, lambat, dan trifasik yang dikenal sebagai kompleks K. Pada
stadium ini, orang dapat dibangunkan dengan mudah.
3. Stadium 3, berlangsung 12% dari keseluruhan waktu tidur. EEG
menggambarkan gelombang bervoltase tinggi dengan frekuensi 0,5
hingga 2,5 siklus perdetik, yaitu gelombang delta. Orang tidur dengan
sangat nyenyak, sehingga sukar dibangunkan.
4. Stadium 4, berlangsung 13% dari keseluruhan waktu tidur. Gambaran
EEG hampir sama dengan stadium 3 dengan perbedaan kuantitatif
pada jumlah gelombang delta. Stadium 3 dan 4 juga dikenal dengan
nama tidur dalam, atau delta sleep, atau Slow Wave Sleep (SWS).
Sedangkan tidur REM meliputi 25% dari keseluruhan waktu tidur. Tidak
dibagi-bagi dalam stadium seperti dalam tidur NREM.

2.3 EPIDEMIOLOGI
Ganguan tidur merupakan salah satu keluhan yang paling sering ditemukan
pada penderita yang berkunjung ke praktek. Gangguan tidur dapat dialami oleh
semua lapisan masyarakat baik kaya, miskin, berpendidikan tinggi dan rendah
maupun orang muda, serta yang paling sering ditemukan pada usia
lanjut.Gangguan tidur sangat sering terjadi. Satu per tiga penduduk Amerika
mengalami gangguan tidur. Sekitar 20-40% orang dewasa di Amerika dilaporkan
mengalami kesulitan tidur, dan 17% masalah tidur ini digolongkan berat.1,4
Angka kejadian gangguan tidur meningkat seiring bertambahnya usia.
Sekitar 5% insiden terjadi pada usia 30-50 tahun, dan 30% terjadi pada usia > 50
tahun. pada lansia, waktu tidur berkurang disertai sering bangun saat malam hari.

4
Hal ini dipengaruhi keadaan medis dan konsumsi obat-obatan yang menyebabkan
gangguan tidur.Sedangkan insomnia primer lebih sering terjadi pada wanita
dengan rasio wanita berbanding pria 3:2. Hal ini dipengaruhi siklus mensturasi
dan menopause. Pada obstruktive sleep apnea (OSA) sering terjadi pada pria (4%)
dibanding wanita (2.5%).1
Prevalensi gangguan tidur setiap tahun cendrung meningkat, hal ini juga
sesuai dengan peningkatan usia dan berbagai penyebabnya. Kaplan dan Sadock
melaporkan kurang lebih 40-50% dari populasi usia lanjut menderita gangguan
tidur. Gangguan tidur kronik (10-15%) disebabkan oleh gangguan psikiatri,
ketergantungan obat dan alkohol. Menurut data internasional of sleep disorder,
prevalensi penyebab-penyebab gangguan tidur adalah sebagai berikut: Penyakit
asma (61-74%), gangguan pusat pernafasan (40-50%), kram kaki malam hari
(16%), psychophysiological (15%), sindroma kaki gelisah (5-15%),
ketergantungan alkohol (10%), sindroma terlambat tidur (5-10%), depresi (65).
Demensia (5%), gangguan perubahan jadwal kerja (2-5%), gangguan obstruksi
sesak saluran nafas (1-2%), penyakit ulkus peptikus (<1%), narcolepsy
(mendadak tidur) (0,03%-0,16%).3,4,5

2.4 ETIOLOGI
Gangguan tidur secara garis besar dapat terjadi akibat:1
 Kondisi medis
 Kondisi psikologi
 Lingkungan
Penyebab dari gangguan tidur adalah6,7
1. Stres. Kekhawatiran tentang pekerjaan, kesehatan sekolah, atau keluarga
dapat membuat pikiran menjadi aktif di malam hari, sehingga sulit untuk
tidur. Peristiwa kehidupan yang penuh stres, seperti kematian atau
penyakit dari orang yang dicintai, perceraian atau kehilangan pekerjaan,
dapat menyebabkan insomnia.
2. Kecemasan dan depresi. Hal ini mungkin disebabkan ketidakseimbangan
kimia dalam otak atau karena kekhawatiran yang menyertai depresi.

5
 3. Obat-obatan. Beberapa resep obat dapat mempengaruhi proses tidur,
termasuk beberapa antidepresan, obat jantung dan tekanan darah, obat
alergi, stimulan (seperti ritalin) dan kortikosteroid.
4. Kafein, nikotin dan alkohol. Kopi, teh, cola dan minuman yang
mengandung kafein adalah stimulan yang terkenal. Nikotin merupakan
stimulan yang dapat menyebabkan insomnia. Alkohol adalah obat
penenang yang dapat membantu seseorang jatuh tertidur, tetapi
mencegah tahap lebih dalam tidur dan sering menyebabkan terbangun di
tengah malam.
5. Kondisi Medis. Jika seseorang memiliki gejala nyeri kronis, kesulitan
bernapas dan sering buang air kecil, kemungkinan mereka untuk
mengalami insomnia lebih besar dibandingkan mereka yang tanpa gejala
tersebut. Kondisi ini dikaitkan dengan insomnia akibat artritis, kanker,
gagal jantung, penyakit paru-paru, gastroesophageal reflux disease
(GERD), stroke, penyakit Parkinson dan penyakit Alzheimer.
6. Perubahan lingkungan atau jadwal kerja. Kelelahan akibat perjalanan
jauh atau pergeseran waktu kerja dapat menyebabkan terganggunya
irama sirkadian tubuh, sehingga sulit untuk tidur. Ritme sirkadian
bertindak sebagai jam internal, mengatur siklus tidur-bangun,
metabolisme, dan suhu tubuh.
Sebelum mencari diagnosa penyebab suatu gangguan tidur, sebaiknya
ditentukan terlebih dahulu jenis danlamanya gangguan tidur (duration of sleep
disorder), dengan mengetahui jenis dan lamanya gangguan tidur, selain untuk
membantu mengidentifikasi penyebabnya, juga dapat memberikan pengobatan
yang adekuat.2

2.5 KLASIFIKASI GANGGUAN TIDUR

Berikut ini adalah gangguan tidur menurut DSM-IV-TR.2-6
I. GANGGUAN TIDUR PRIMER
I.1 Dissomnia
I.1.1. Insomnia primer
I.1.2. Hipersomnia primer

6
 I.1.3. Narkolepsi
I.1.4. Gangguan tidur berhubungan dengan pernafasan
I.1.5. Gangguan tidur irama sirkadian (gangguan jadwal tidur-bangun)
I.1.6. Dissomnia yang tidak ditentukan
I.2 Parasomnia
I.2.1. Gangguan mimpi buruk
I.2.2. Gangguan teror tidur
I.2.3. Gangguan tidur berjalan
I.2.4 Parasomnia yang tidak ditentukan
II. GANGGUAN TIDUR YANG BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN
MENTAL LAIN
II.1 Insomnia berhubungan dengan gangguan aksis I atau aksis II
II.2 Hipersomnia berhubungan dengan gangguan aksis I atau aksis II
III. GANGGUAN TIDUR LAIN
III.1. Gangguan tidur karena kondisi medis umum
III.1.1. Kejang epilepsi; asma berhubungan dengan tidur
III.1.2. Nyeri kepala kluster & hemikrania paroksismal kronik berhubungan
dengan tidur
III.1.3. Sindrom menelan abnormal berhubungan dengan tidur
III.1.4. Asma berhubungan dengan tidur
III.1.5. Gejala kardiovaskuler berhubungan dengan tidur
III.1.6. Refluks gastrointestinal berhubungan dengan tidur
III.1.7. Hemolisis berhubungan dengan tidur (Hemoglobinuria Nokturnal
Paroksismal)
III.2 Gangguan tidur akibat zat
III.2.1. Pemakaian obat hipnotik jangka panjang
III.2.2. Obat antimetabolit
III.2.3. Obat kemoterapi kanker
III.2.4. Preparat tiroid
III.2.5. Anti konvulsan
III.2.6. Anti depresan

7
 III.2.7. Obat mirip hormon Adenokortikotropik (ACTH); kontrasepsi oral;
alfametildopa; obat penghambat beta.

Ad. I. GANGGUAN TIDUR PRIMER

I. 1. DISSOMNIA
Adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami kesukaran menjadi
jatuh tidur (failling as sleep), mengalami gangguan selama tidur (difficulty in
staying as sleep), bangun terlalu dini atau kombinasi diantaranya. Gambaran
penting dari dissomnia adalah perubahan dalam jumlah, kualitas atau waktu tidur.
Gangguan ini meliputi insomnia, yang mana terjadi gangguan tidur pada awal
dan pemeliharaannya; hipersomnia, yaitu gangguan dari waktu tidur yang
berlebihan atau sleep attacks; gangguan tidur berhubungan dengan pernafasan;
dan gangguan tidur irama sirkadian, dimana terdapat ketidaksesuaian antara pola
tidur seseorang dengan pola tidur normal lingkungannya.2-6

I.1.1. INSOMNIA PRIMER

Insomnia adalah ketidakmampuan secara relatif pada seseorang untuk dapat
tidur atau mempertahankan tidur baik pada saat ingin tidur, “keadaan tidur yang
tenang/sedang tidur” ataupun bangun saat pagi sebelum waktunya (hal ini dikenal
sebagai insomnia jenis awal/initial, jenis intermediate dan jenis terminal/late
insomnia) atau jika orang tadi bangun dalam keadaan segar.2-6
Gangguan insomnia biasa terjadi sebelum seseorang berusia 40 tahun tetapi
prevalensi tertinggi dijumpai pada usia di atas 65 tahun. Insomnia dapat
disebabkan oleh gangguan mental lainnya, penyakit organik atau akibat
penggunaan obat tertentu (insomnia sekunder) atau mungkin idiopatik (insomnia
primer).2-6
Insomnia dikelompokan menjadi :
 Insomnia primer, yaitu insomnia menahun dengan sedikit atau sama sekali
tidak berhubungan dengan berbagai stres maupun kejadian.
 Insomnia sekunder, yaitu suatu keadaan yang disebabkan oleh nyeri,
kecemasan obat, depresi, atau stres yang hebat.

8
 Insomnia primer cirinya ditandai dengan adanya kesulitan dalam memulai
atau mempertahankan tidur atau non restoratif atau tidur tidak nyenyak selama 1
bulan dan tidak disebabkan oleh gangguan mental, keadaan medikal umum, dan
penggunaan zat.2-6
Insomnia sering terjadi di masyarakat umum dan lebih sering terjadi pada
pasien yang mengalami gangguan kejiwaan; meskipun hanya sedikit jumlah
orang-orang dengan insomnia yang berkonsultasi ke dokter. Kesulitan tidur lebih
sering terjadi pada orang tua, wanita, individu dengan pendidikan rendah dan
status ekonomi rendah, dan orang-orang dengan masalah medis kronis.Transient
insomnia sering terjadi pada orang yang biasanya tidur normal. Bentuk insomnia
ini terjadi bersamaan dengan adanya stres piskologis akut, seperti saat kehilangan.
Keadaan ini cenderung untuk sembuh sendiri.2-6
Insomnia kronis adalah kesulitan tidur yang dialami hampir setiap malam
selama sebulan atau lebih. Salah satu penyebab kronik insomnia yang paling
umum adalah depresi. Penyebab lainnya adalah arthritis, gangguan ginjal, gagal
jantung, sleep apnea, sindrom restless legs, parkinson, dan hypertyroidism.
Namun demikian, insomnia kronis bisa juga disebabkan oleh faktor perilaku,
termasuk penyalahgunaan kafein, alkohol, dan substansi lain, siklus tidur/bangun
yang disebabkan oleh kerja lembur dan kegiatan malam hari lainnya, dan stres
kronik.3-6

Penyebab
Insomnia bukan suatu penyakit, tetapi merupakan suatu gejala yang
memiliki berbagai penyebab, seperti kelainan emosional, kelainan fisik, dan
pemakaian obat-obatan.Sulit tidur sering terjadi, baik pada usia muda maupun
usia lanjut; dan seringkali timbul bersamaan dengan gangguan emosional, seperti
kecemasan, kegelisahan, depresi, atau ketakutan. Kadang seseorang sulit tidur
hanya karena badan dan otaknya tidak lelah.3-6
Pola terbangun pada dini hari lebih sering ditemukan pada usia lanjut.
Beberapa orang tertidur secara normal tetapi terbangun beberapa jam kemudian
dan sulit untuk tertidur kembali. Kadang mereka tidur dalam keadaan gelisah dan
merasa belum puas tidur. Terbangun pada dini hari, pada usia berapapun,

9
merupakan pertanda dari depresi.Orang yang pola tidurnya terganggu dapat
mengalami irama tidur yang terbalik, mereka tertidur bukan pada waktunya tidur
dan bangun pada saatnya tidur. Selain itu, perilaku di bawah ini juga dapat
menyebabkan insomnia pada beberapa orang :3-6
 Higienitas tidur yang kurang secara umum (cuci muka)
 Kekhawatiran tidak dapat tidur
 Menkonsumsi kafein secara berlebihan
 Minum alkohol sebelum tidur
 Merokok sebelum tidur
 Tidur siang/sore yang berlebihan
 Jadwal tidur/bangun yang tidak teratur

Gejala
Penderita mengalami kesulitan untuk tertidur atau sering terjaga di malam
hari dan sepanjang hari merasakan kelelahan. Insomnia bisa dialami dengan
berbagai cara :3-6
 Sulit untuk tidur
 Tidak ada masalah untuk tidur namun mengalami kesulitan untuk tetap
tidur (sering bangun)
 Bangun terlalu awal
Kesulitan tidur hanyalah satu dari beberapa gejala insomnia. Gejala yang
dialami waktu siang hari adalah mengantuk, resah, sulit berkonsentrasi, sulit
mengingat, gampang tersinggung.3-6

Diagnosis
Untuk mendiagnosa insomnia, dilakukan penilaian terhadap : pola tidur
penderita, pemakaian obat-obatan, alkohol, atau obat terlarang, tingkatan stres
psikis, riwayat medis, aktivitas fisik. Insomnia cenderung bertambah kronis jika
terjadi stres psikologi (contohnya : perceraian, kehilangan pekerjaan) dan juga
penggunaan mekanisme pertahanan yang keliru. Gangguan tidur seringkali timbul
sebagai eksaserbasi yang dapat memberi petunjuk apakah berkaitan dengan
peristiwa hidup tertentukah? Atau mungkin disebabkan oleh etiologi

10
lainnya.Demikian pula riwayat pola tidur maupun siklus harian (rest/activity
cycle) sangat bermanfaat dalam menentukan suatu diagnosis. Insomnia juga dapat
menjadi suatu keluhan dari pasien yang sebenarnya menderita sleep apnea atau
myoclonus-nocturnal.2
Pada pasien dengan insomnia primer harus diperiksa riwayat medis dan
psikiatrinya. Riwayat medis harus dinilai secara seksama, mengenai riwayat
penggunaan obat dan pengobatan.3-6
Pengukuran sleep hygiene digunakan untuk memonitor pasien dengan insomnia
kronis. Pengukuran ini meliputi :3-6
 Bangun dan pergi ke tempat tidur pada waktu yang sama setiap hari,
walaupun pada akhir pekan.
 Batasi waktu ditempat tidur setiap harinya.
 Tidak menggunakan tempat tidur sebagai tempat untuk membaca, nonton
TV atau bekerja.
 Meninggalkan tempat tidur dan tidak kembali selama belum mengantuk
 Menghindari tidur siang.
 Latihan minimal tiga atau empat kali tiap minggu (tetapi bukan pada sore
hari, kalau hal ini akan mengganggu tidur).
 Pemutusan atau pengurangan konsumsi alkohol, minuman yang
mengandung kafein, rokok dan obat-obat hipnotik-sedatif.
Banyak aspek dari program yang mungkin akan menyulitkan pasien.
Meskipun demikian, cukup banyak pasien yang termotivasi untuk meningkatkan
fungsinya dengan cara melakukan pengukuran ini.3-6

Pengobatan
Meskipun pengobatan hipnotik-sedatif (misalnya pil tidur) tidak dapat
mencegah insomnia, tetapi dapat memberikan perbaikan secara bertahap. Obat-
obat tersebut seharusnya kita gunakan terutama untuk merawat transient dan
insomnia jangka pendek. Manfaat jangka panjang biasanya sulit untuk dinilai dan
kebanyakan pasien menjadi tergantung pada pengobatan ini. Benzodiazepin
merupakan obat pilihan pertama untuk alasan kenyamanan dan manfaatnya.
Benzodiazepin sebagai obat tidur meliputi estazolam, 1-2 mg malam hari;

11
flurazepan, 15-30 mg malam hari; quazepam, 7,5 – 15 mg malam hari;
temazepam, 15-30 mg malam hari dan triazolam, 0,25 – 0,25 mg malam hari.
Non benzodiazepin alternatif adalah zolpidem, 5-10 mg malam hari; dan zaleplon,
10-20 mg malam hari, kedua obat ini menimbukan sedikit efek ketergantungan,
toleransi, dan cenderung untuk menyebabkan somnolen seharian.9
Obat-obat lain yang sering digunakan meliputi chloralhydrate (500-2000
mg), hipnotik-sedatif golongan non barbiturat akan meningkat potensinya bila
dikonsumsi bersama alkohol, antihistamin diphenhydramine (25-100 mg) dan
doxylamine (25-100 mg). Sedatif antidepresan seperti trazodone (50-20 mg)
sering digunakan dalam dosis rendah sebagai hipnotik untuk pasien yang
menderita insomnia primer.9

Kriteria Diagnostik untuk Insomnia Primer menurut DSM-IV-TR2-6

 Keluhan yang menonjol adalah kesulitan untuk memulai atau
mempertahankan tidur, atau tidur yang tidak menyegarkan, selama
sekurangnya satu bulan.
 Gangguan tidur (atau kelelahan siang hari yang menyertai) menyebabkan
penderitaan yang bermakana secara klinis atau gangguan dalam fungsi
sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.
 Gangguan tidur tidak terjadi semata-mata selama perjalanan narkolepsi,
gangguan tidur berhubungan pernafasan, gangguan tidur irama sirkadian,
atau parasomnia.
 Gangguan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan mental
lain (misalnya, gangguan depresi berat, gangguan kecemasan umum,
delirium).
 Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat
(misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis
umum.

I.1.2. HIPERSOMNIA PRIMER

Hipersomnia primer terdapat pada 5% populasidewasa, pria dan
wanitamempunyaikemungkinansakit yang sama Yang dimaksuddengan

12
hipersomnia primer adalahtidur yang
berlebihanatauterjadiserangantidurataupunperlambatanwaktubangun. Hipersomnia
mungkin merupakan akibat dari penyakit mental, penyakit organik (termasuk
obat-obatan) atau idiopatik. Gangguan ini merupakan kebalikan dari insomnia.
Seringkali penderita dianggap memiliki gangguan jiwa atau malas. Penderita
hipersomnia membutuhkan waktu tidur lebih dari ukuran normal. Pasien biasanya
akan tidur siang sebanyak 1-2 kali per hari, dimana setiap waktu tidurnya
melebihi 1 jam. Meski banyak tidur, mereka selalu merasa letih dan lesu
sepanjang hari. Gangguan ini tidak terlalu serius dan dapat diatasi sendiri oleh
penderita dengan menerapkan prinsip-prinsip manajemen diri.Polysomnography
memperlihatkan penurunan gelombang delta, peningka-tan kesadaran, dan
pengurangan masa laten REM pada pasien dengan hipersomnia primer.2-6
Pengobatan dari hipersomnia primer meliputi kombinasi antara pengu-kuran
sleep hygiene, obat-obatan stimulan, dan tidur siang untuk beberapa pasien. Obat-
obat stimulan dapat mempertahankan kesadaran; dextroamphetamine dan
methylphenidate keduanya mempunyai masa paruh yang singkat dan di minum
dalam dosis terbagi. Femoline, stimulan kerja lama, dapat juga digunakan.
Modafinil, yang digunakan untuk mengobati narkolepsi, dapat juga digunakan
untuk mengobati hipersomnia primer. Antidepresan trisiklik (seperti protriptyline)
dapat juga digunakan. Karena obat-obatan stimulan dapat menimbulkan
ketergantungan, maka penggunaannya harus benar-benar diawasi.2-6
Kriteria diagnosis un
Kriteria Diagnostik untuk Hipersomnia Primer menurur DSM-IV-TR2-6
 Keluhan yang menonjol adalah mengantuk berlebihan di siang hari
selama sekurangnya satu bulan (atau lebih singkat jika rekuren) seperti
yang ditunjukkan oleh episode tidur yang memanjang atau episode tidur
siang hari yang terjadi hampir setiap hari.
 Mengantuk berlebihan di siang hari menyebabkan penderitaan yang
bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan,
atau fungsi penting lain.
 Mengantuk berlebihan di siang hari tidak dapat diterangkan oleh
Insomnia dan tidak terjadi semata-mata selam perjalan gangguan tidur

13
 lain (misalnya, narkolepsi, gangguan tidur berhubungan pernafasan,
gangguan tidur irama sirkadian, atau parasomnia) dan tidak dapat
diterangkan oleh jumlah tidur yang tidak adekuat.
 Gangguan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan lain.
 Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat
(misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis
umum.

I.1.3. NARKOLEPSI
Narkolepsi adalah salah satu bentuk hipersomnia yang paling sering terjadi.
Narkolepsi adalah gangguan tidur yang diakibatkan oleh gangguan psikologis dan
hanya bisa disembuhkan melalui bantuan pengobatan dokter ahli jiwa. Narkolepsi
ditandai dengan bertambahnya waktu tidur yang berhubungan dengan keinginan
tidur yang tidak dapat ditahan sebagai salah satu gejala, atau kombinasi antara
gejala seperti cataplexy, sleep paralysis, atau hypnagogic hallucinations.
Kelainan ini menyerang 1 diantara 2000 orang, jumlah penderita pria yang sama
dengan wanita. Narkolepsi mungkin merupakan penyakit herediter karena
setengah pasien narkolepsi mempunyai keluarga yang sakit serupa.2-6
Gejala dari narkolepsi adalah ditemukannya serangan tidur yang berakhir
dari beberapa detik hingga 30 menit atau lebih lama. Pasien narkolepsi juga dapat
mengalami serangan tidur pada saat bekerja, selama percakapan atau pada
keadaan normal lainnya. Narkolepsi dijumpai pada pasien yang berusia di bawah
25 tahun (90%). 80% pasien narkolepsi mengalami episode cataplexy, dimana
terjadi kehilangan kontrol otot secara tiba-tiba yang dapat menyebabkan orang
tersebut pingsan tanpa kehilangan kesadaran. Keadaan ini dapat terjadi sebagai
respon terhadap suatu keadaan emosional seperti mengalami kegembiraan atau
kejutan.2-6
Sleep paralysis lebih jarang terjadi dibandingkan dengan cataplexy.
Sleepparalysis akan menyebabkan kehilangan muscle tone yang bersifat
sementara sehingga menimbulkan ketidakmampuan untuk bergerak.
Hyponagonichallucination merupakan penerimaan halusinasi yang
menyenangkan, biasanya melihat atau mendengar sesuatu yang terjadi ketika

14
orang-orang jatuh tidur (hypnopompic hallucinations terjadi hanya setelah
bangun). Gejala auxillary ini secara umum akan timbul beberapa tahun setelah
gangguan tidur.2-6
Anamnesis mengenai riwayat tidur memegang peranan penting dalam
menegakkan narkolepsi. Polysomnography dengan MSLT digunakan untuk
menegakkan diagnosa narkolepsi dan membantu para dokter untuk menemukan
gangguan tidur lain seperti gangguan pernafasan yang berhubungan dengan
gangguan tidur. Pasien narkolepsi akan mengalami masalah-masalah psikologis,
yang akan mempengaruhi kehidupan keluarganya, lingkungan kerja, dan interaksi
sosial.2-6
Penatalaksanaan dari narkolepsi mencakup pengobatan yang berbeda untuk
serangan tidur dan gejala auxilary. Stimulan adalah obat yang sering digunakan
untuk mengatasi serangan tidur karena mula kerjanya yang singkat dan sedikitnya
efek samping yang ditimbulkan. Sebagai contoh, methylphenidatesangat tepat
untuk mengatasi serangan tidur/sleep attack, digunakan dalam dosis terbagi
dengan dosis awal 5 mg, dosis tersebut dinaikkan secara bertahap hingga 60 mg
per hari. Dextroamphetamine dapat digunakan dengan dosis yang serupa.
Pemoline digunakan dengan dosis antara 18,75 sampai 150 mg, dengan dosis
yang terbagi. Modafinil, merupakan obat baru yang disetujui oleh U.S. Food and
Drug Administration sebagai alternatif lain dalam pengobatan narkolepsi. Obat
tersebut toleransinya baik dan efek kardiovaskular-nya sedikit; dosis hariannya
200 sampai 400 mg. Antidepresan trisiklik sering digunakan untuk menangani
cataplexy atau sleep paralysis tetapi mempunyai sedikit efek pada serangan tidur;
dosis yang digunakan untuk mengontrol gejala ini lebih rendah dibandingkan
dengan dosis yang digunakan untuk mengobati depresi (misalnya, imipramin, 10
sampai 75 mg malam hari).2-6
Dokter harus menjelaskan tentang gangguan ini kepada pasien dan
keluarganya. Rekan kerja dan lingkungan sosial harus juga diberikan pengeta-
huan mengenai gejala dari narkolepsi. Kerjasama dan pertolongan dari lingkungan
sosial diperlukan untuk mengurangi kesulitan kerja dan membantu menurunkan
tingkat kebutuhan pasien terhadap obat-obatan stimulan.2-6

15
I.1.4. GANGGUAN TIDUR BERHUBUNGAN DENGAN PERNAPASAN
Apnea merupakan gangguan tidur yang cukup serius. Lebih dari 5 juta
penduduk AS mengalaminya. Central apnea timbul sebagai akibat kerusakan
pada pusat pernafasan sehingga tidak dapat memulai usaha respirasi periperal.
Pada orang dewasa gangguan pernafasan yang berkaitan dengan gangguan tidur
dicirikan dengan episode penghentian nafas selama 10 detik atau lebih selama
tidur, dengan frekuensi 10 kali atau lebih tiap jam, dan dengan penurunan
desaturasi oksigen yang signifikan, tanda nocturnal lainnya seperti mendengkur,
nafas yang terengah-engah, gastro-esophageal reflux, ngompol, pergerakan tubuh
yang hebat, berkeringat pada malam hari dan pagi hari, sakit kepala. Gejala pada
siang hari meliputi keinginan untuk tidur yang sangat hebat atau serangan tidur.
Gangguan tersebut mempunyai efek psiklologis yang serius, meliputi proses
berfikir yang lambat, kerusakan ingatan, dan perhatian. Pasien sering merasa
cemas, dysphoric mood, keluhan fisik yang bervariasi. Pasien dengan sleep apnea
biasanya gemuk, usia pertengahan (dapat pula mengenai semua kelompok umur),
dan wanita. Apnea juga disebut penyakit “to fall asleep at the wheel” karena
sering terjadi ketika penderita sedang mengemudi mobil. Apnea terjadi karena
fluktuasi atau irama yang tidak teratur dari denyut jantung dan tekanan darah.
Ketika serangan datang, penderita seketika merasa mengantuk dan jatuh tertidur.
Penderita mengalami kesulitan bernafas, bahkan terheti pada saat tidur (dalam
bahaa Jawa disebut tindihan). Naik-turunnya denyut jantung dan tekanan darah
yang tinggi dapat menyebabkan kematian seketika pada penderita.2-6
Pasien gemuk dianjurkan untuk mengurangi berat badan. Antidepresan
trisiklik (misalnya protriptyline, 10-60 mg malam hari) dapat digunakan untuk
mengatasi gangguan ini, buspirone dan fluoxetine juga bermanfaat untuk
mengatasi gangguan ini. Benzodiazepin sebaiknya tidak digunakan sebab akan
menekan pernafasan bila digunakan dalam dosis tinggi.2-6
Continuous positive air ways pressure (CPAP) secara luas digunakan untuk
merawat pasien tersebut. Cara lain yaitu dengan melakukan
uvulopalatopharingoplasty, yang dilakukan untuk pasien-pasien dengan jaringan
oropharingeal yang berlebihan.Tracheostomy biasanya dilakukan pada pasien
yang tidak memberikan respon terhadap CPAP dan uvulopalatopharingoplasty.2-6

16
I.1.5. GANGGUAN TIDUR IRAMA SIRKADIAN (GANGGUAN JADWAL
BANGUN TIDUR)
Gambaran penting gangguan ritmik sirkadian yaitu pola menetap dan
berulang gangguan tidur akibat tidak sinkronnya jam biologik sirkadian internal
seseorang dengan siklus tidur-bangun. Hal ini terjadi karena tidak cocoknya jam
sirkadian dengan tuntutan eksogen mengenai saat dan lama tidur misalnya karena
perjalanan melintasi zona waktu yang berbeda. Penyebab lain dapat berupa
disfungsi ritmik biologik dasar.3-6
Akibat tidak samanya siklus sirkadian, seseorang dengan gangguan ini dapat
mengeluh insomnia pada waktu tertentu (misalnya malam hari) dan tidur
berlebihan pada siang hari sehingga terjadi gangguan fungsi sosial, pekerjaan,
fungsi lainnya atau dapat menyebabkan penderitaan secara subyektif. Diagnosis
ditegakkan bila terjadi gangguan fungsi sosial, pekerjaan, atau penderitaan
subyektif secara signifikan. Kemampuan individu beradaptasi dengan perubahan
sirkadian bervariasi sangat luas. Kebanyakan individu dengan gejala ini tidak
mencari pertolongan karena gejalanya tidak berat.3-6
Bagian-bagian yang berfungsi dalam pengaturan sirkadian antara lain
temperatur badan, plasma darah, urine, fungsi ginjal dan psikologi. Dalam
keadaan normal fungsi irama sirkadian mengatur siklus biologi irama tidur
bangun, dimana sepertiga waktu untuk tidur dan dua pertiga untuk
bangun/aktivitas. Siklus irama sirkadian ini dapat mengalami gangguan, apabila
irama tersebut mengalami peregseran. Menurut beberapa penelitian terjadi
pergeseran irama sirkadian antara onset waktu tidur reguler dengan waktu tidur
yang irreguler (bringing irama sirkadian). Perubahan yang jelas secara organik
yang mengalami gangguan irama sirkadian adalah tumor pineal. Gangguan irama
sirkadian dapat dikategorikan dua bagian:3-6
 Sementara (acut work shift, Jet lag)
 Menetap (shift worker)
Keduanya dapat mengganggu irama tidur sirkadian sehingga terjadi
perubahan pemendekan waktu onset tidur dan perubahan pada fase REM.

17
Berbagai macam gangguan tidur gangguan irama sirkadianadalah sebagai
berikut:3-6
1. Tipe fase tidur terlambat (delayed sleep phase type) yaitu ditandai oleh
waktu tidur dan terjaga lebih lambat yang diinginkan. Gangguan ini
sering ditemukan dewasa muda, anak sekolah atau pekerja sosial. Orang-
orang tersebut sering tertidur (kesulitan jatuh tidur) dan mengantuk pada
siang hari (insomnia sekunder).
2. Tipe Jet lag ialah menangantuk dan terjaga pada waktu yang tidak tepat
menurut jam setempat, hal ini terjadi setelah berpergian melewati lebih
dari satu zone waktu. Gambaran tidur menunjukkan sleep laten panjang
dengan tidur yang terputus-putus.
3. Tipe pergeseran kerja (shift work type). Pergeseran kerja terjadi pada
orang tidak secara teratur dan cepat mengubah jadwal kerja sehingga
akan mempengaruhi jadwal tidur. Gejala ini sering timbul bersama-sama
dengan gangguan somatik seperti ulkus peptikum. Gambarannya berupa
pola irreguler atau mungkin pola tidur normal dengan onset tidur fase
REM.
4. Tipe fase terlalu cepat tidur (advanced sleep phase syndrome).Tipe ini
sangat jarang, lebih sering ditemukan pada pasien usia lanjut,dimana
onset tidur pada pukul 6-8 malam dan terbangun antara pukul 1-3 pagi.
Walaupun pasien ini merasa cukup ubtuk waktu tidurnya. Gambaran
tidur tampak normal tetapi penempatan jadwal irama tidur sirkadian yang
tdk sesuai.
5. Tipe bangun-tidur beraturan
6. Tipe tidak tidur-bangun dalam 24 jam. Gangguan tidur timbul sebagai
akibat siklus tidur-bangun yang tidak sinkron dengan jadwal tidur harian
seseorang. Sebagai contoh, orang-orang dengan kerja shift malam hari
atau dimana mereka yang shift kerjanya sering berubah (misalnya
perawat, pekerja bangunan) dapat mengalami gangguan tidur irama
sirkadian. Orang-orang yang sering berpergian ke daerah dengan waktu
yang saling bersilangan akan menyebabkan gangguan tidur, dan dikenal
dengan jet lag. Orang-orang dengan gangguan ini tidak pernah dapat

18
 merasakan istirahat penuh. Ketika mereka ingin tidur, mereka justru
tidak dapat tidur dan ketika mereka bangun, mereka justru ingin tidur dan
mengantuk. Cara yang paling baik adalah menghindari kerja shift.
Penatalaksanaan jet lag yaitu meliputi penyesuaian jam tidur dengan waktu
didaerah yang baru. Kebanyakan orang dewasa memerlukan satu hari untuk
menyesuaikan waktu ke arah timur dan sedikit lebih singkat jika perjalanan
tersebut ke arah barat. Para wisatawan dapat meminimalkan kekurangan tidurnya
dengan menggunakan obat-obat hipnotik (seperti : zolpidem, 5-10 mg saat akan
tidur malam) dan menghindari penggunaan alkohol dan zat-zat lain yang dapat
mempengaruhi jet lag.3-6

I.1.6. DISSOMNIA YANG TIDAK TERGOLONGKAN

Menurut DSM IV, disomnia yang tidak tergolongkan mencakup insomnia,
hipersomnia, dan gangguan irama sirkandian yang tidak memenuhi kriteria
disomnia apapun. Termasuk didalamnya:3
 Mioklonus nokturnal
 Restless legs sindrome
 Sindrom kleine levin
 Sindrom yang terkait mensturasi
 Gangguan tidur saat hamil
 Tidur yang tak cukup
 Sleep drunkenness

I.2. PARASOMNIA
Yaitu merupakan kelompok heterogen yang terdiri dari kejadian-kejadian
episode yang berlangsung pada malam hari pada saat tidur atau pada waktu antara
bangun dan tidur. Kasus ini sering berhubungan dengan gangguan perubahan
tingkah laku dan aksi motorik potensial, sehingga sangat potensial menimbulkan
angka kesakitan dan kematian, Insidensi ini sering ditemukan pada usia anak
berumur 3-5 tahun (15%) dan mengalami perbaikan atau penurunan insidensi
pada usia dewasa (3%).3
Ada 3 faktor utama presipitasi terjadinya parasomnia yaitu:3

19
  Peminum alkohol
 Kurang tidur (sleep deprivation)
 Stress psikososial
Kelainan ini terletak pada aurosal yang sering terjadi pada stadium transmisi
antara bangun dan tidur. Gambaran berupa aktivitas otot skeletal dan perubahan
sistem otonom. Gejala khasnya berupa penurunan kesadaran (konfuosius), dan
diikuti aurosal dan amnesia episode tersebut. Seringkali terjadi pada stadium 3
dan 4.3-6
Parasomnia terdiri dari mimpi buruk, ancaman tidur dan tidur berjalan (atau
somnambulism). Ketiga gangguan tersebut relatif sering terjadi pada anak-anak.
Gangguan ini biasanya akan berkurang pada akhir masa remaja teapi dapat juga
berlanjut ke masa dewasa.3-6
I.2.1. GANGGUAN JADWAL TIDUR JAGA NON-ORGANIK
Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Jadwal Tidur-jaga Non-orgaik
menurut PPDGJ-III3
Gambaran klinis dibawah ini adalah esensial untuk diagnosis pasti :
(a). pola tidur-jaga dari individu tidak seirama (out of synchrony) dengna
pola tidur-jaga yang normal bagi masyarakat setempat;
(b) insomnia pada waktu orang-orang tidur dan hipersomnia pada waktu
kebanyakan orang jaga, yang dialami hampir setiap hari untuk sedikitnya 1
bulan atau berulang dengan kurun waktu yang lebih pendek
(c) ketidakpuasan dalam kuantitas, kualitas, dan waktu tidur menyebabkan
penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan
pekerjaan
Adanya gejala gangguan jiwa lain, seperti anxietas, depresi, hipomaina, tidak
menutup kemungkinan diagnosa gangguan jadwal tidur-jaga non-organik yang
penting adanya dominasi gambaran klinis gangguan ini pada penderita. Apabila
gejala gangguan jiwa lain cukup jelas dan menetap harus dibuat diagnosis
gangguan jiwa yang spesifik secara terpisah
ad
I.2.1. GANGGUAN MIMPI BURUK (MIMPI CEMAS)

20
 Gangguan mimpi buruk adalah suatu kegelisahan atau ketakutan yang amat
sangat pada waktu malam, dan mimpi semacam ini akan selalu diingat oleh pasien
sebagai sesuatu yang sangat mencekam. Keadaan ini terjadi pada 5% manusia
dari seluruh penduduk dan akan berlangsung menjadi kronis.3-6
Mimpi buruk cenderung terjadi selama REM tidur. Hal ini dapat terjadi
setiap waktu selama malam hari tetapi lebih sering terjadi pada setengah jam
kedua dari satu periode tidur, dimana siklus REM meningkat dalam frekuensi dan
lamanya. Pada anak-anak, mimpi buruk sering dihubungkan terhadap fase
perkembangan spesifik dan terjadi pada masa usia sebelum sekolah dan awal
sekolah. Pada kelompok usia tersebut, anak-anak mungkin tidak mampu untuk
membedakan kenyataan dari mimpi yang dialami.3-6
Mimpi buruk juga sering dihubungkan dengan penyakit demam dan
delirium, terutama pada usia lanjut dan pada orang-orang yang menderita penyakit
kronis. Gejala putus obat, seperti benzodiazepin, akan juga menyebabkan mimpi
buruk. Peningkatan REM tidur setelah gejala putus obat barbiturat atau alkohol
sering dihubungkan dengan meningkatnya intensitas bermimpi dan mimpi buruk.
Saat ini, penggunaan inhibitor serotonin (seperti : citalopram, fluoxatine,
fluvoxamine, paroxetine, sertraline) dan gejala putus obat dapat dihubungkan
dengan mimpi buruk.3-6
Diagnosis banding utama untuk gangguan mimpi buruk adalah penyakit
psikiatri mayor yang mempunyai kecenderungan untuk mimpi buruk (misalnya
mayor depression), efek pengobatan, dan putus obat atau alkohol.3-6
Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Mimpi Buruk menurut PPDGJ-III3
Gambaran klinis dibawah ini adalah essensial untuk diagnosis pasti :
(a) terbangun dari tidur malam atau tidur siang berkaitan dengan mimpi
yang menakutkan yang dapat diingat kembali dengan rinci dan jelas
(vivid), biasanya perihal ancaman kelangsungan hidup, keamanan, atau
harga diri; terbangunnya dapat terjadi kapan saja selama periode tidur,
tetapi yang khas adalah pada paruh kedua masa tidur;
(b) setelah terbangun dari mimpi yang menakutkan, individu segera sadar
penuh dan mampu mengenali lingkungannya;

21
 (c) pengalaman mimpi itu, dan akibat dari tidur yang terganggu,
menyebabkan penderitaan cukup berat bagi individu
Sangat penting untuk membedakan mimpi buruk dari teror tidur, dengan
memperhatikan gambaran klinis yang khas untuk masing-masing gangguan
Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Mimpi Buruk menurut DSM-IV-TR 3-6
 Terbangun berulang kali dari periode tidur utama atau tidur sejenak
dengan ingatan yang terinci tentang mimpi yang panjang dan sangat
menakutkan,
 biasanya berupa ancaman akan kelangsungan hidup, keamanan, atau
harga diri. Terjaga biasanya terjadi pada separuh bagian kedua periode
tidur.
 Saat terjaga dari mimpi menakutkan, orang dengan segera berorientasi
dan sadar (berbeda dengan konfusi dan disorientasi yang terlihat pada
gangguan teror tidur dan beberapa bentuk epilepsi.
 Pengalaman mimpi, atau gangguan tidur yang menyebabkan terjaga,
menyebabkan penderitaan yang bermakna secara khas atau gangguan
dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.
 Mimpi buruk tidak terjadi semata-mata selam perjalanan gangguan
mental lain (misalnya, delirium, gangguan stres pascatraumatik) dan
bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang
disalahgunakan, medikasi) atau kondisi medis umum.

I.2.2. GANGGUAN TEROR TIDUR

Episode dari gangguan ini terjadi selama dua pertiga dari masa tidur dan
sering dimulai dengan teriakan yang keras diikuti oleh kecemasan yang hebat
dengan tanda-tanda autonomic hyperousal, seperi takikardia dan nafas yang cepat.
Orang-orang dengan teror tidur tidak sepenuhnya kembali sadar setelah suatu
episode, dan biasanya tidak mempunyai ingatan yang mendetil tentang kejadian
yang terjadi.3-6
Penyebab gangguan ini tidak diketahui dengan pasti, tetapi gangguan ini
sering terjadi bersamaan dengan tidur berjalan. Kedua keadaan dimulai pada masa
anak-anak dan akan berakhir pada masa dewasa. Apabila episode ini terjadi pada

22
masa remaja dan dewasa, maka biasanya juga disertai gangguan psikiatrik yang
lain.3-6
Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Teror Tidur menurut PPDGJ-III
Gambaran klinis di bawah ini adalah essensial untuk diagnosis pasti :
(a) gejala utama adalah satu atau lebih episode bangun dari tidur,
mulai dengan berteriak karena panik, disertai anxietas yang hebat,
seluruh tubuh bergetar, dan hiperaktivitas otonomik seperti janung
berdebar-debar, napas cepat, pupil melebar, dan berkeringat;
(b) episode ini dapat berulang, setiap episode lamanya berkisar 1-10
menit, dan bisanya terjadi pada sepertiga awal tidur malam;
(c) secara relatif tidak bereaksi terhadap berbagai upaya orang lain
untuk mempengaruhi keadaan teror tidurnya dan kemudian dalam
beberapa menit setelah bangun biasanya terjadi disorientasi dan
gerakan-gerakan berulang;
(d) ingatan terhadap kejadian, kalaupun ada, sangat minimal
(biasanya terbatas pada satu atau dua bayangan-bayangan yang
terpilah-pilah;
(e) tidak ada bukti adanya gangguan mental organik
Teror tidur harus dibedakan dari Mimpi buruk (F51.5), yang biasanya terjadi
setiap saat dalam tidur, mudah dibangunkan, dan teringat dengan jelas
kejadiannya.
Teror tidur dan somnambulisme sangat berhubungan erat, keduanya mempunyai
karakteristik klinis dan patofisiologi yanh sama
Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Teror Tidur menurut DSM-IV-TR3-6
 Episode rekuren terjaga tiba-tiba dari tidur, biasanya terjadi selama
sepertiga bagian pertama episode tidur utama dan dimulai dengan
teriakan panik.
 Rasa takut yang kuat dan tanda rangsangan otonomik, seperti takikardia,
nafas cepat, dan berkeringat, selama tiap episode.
 Relatif tidak responsif terhadap usaha orang lain untuk menenangkan
penderita tersebut selama episode.
 Tidak ada mimpi yang diingat dan terdapat amnesia untuk episode.

23
  Episode menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau
gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.
 Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat
(misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau kondisi medis
umum.
Pada teror tidur yang utama adalah daya ingat pasien tentang mimpi tadi.
Menurut Kandouw, ada perbedaan mimpi buruk dan teror tidur. Ketika
mengalami mimpi buruk, penderita sadar dan bisa berorientasi dengan sekitarnya.
Mimpi buruk terjadi pada separuh akhir tidur. Penderita mampu mengingat dan
menggambarkan kembali mimpinya secara detail dan nyata.Jika mimpi buruk
terjadi pada akhir tidur, teror tidur terjadi di sepertiga awal tidur. Episode teror ini
berulang-ulang, dimana penderita bangun dan berteriak ketakutan, mengalami
kecemasan hebat dan hiperaktif. Namun, penderita kurang bisa mengingat
kejadian yang telah dialami. Penderita juga mengalami disorientasi.3-6

I.2.3. TIDUR BERJALAN (SOMNAMBULISM)

Orang yang tidur berjalan didefinisikan sebagai episode pengulangan dari
tidur dan berjalan. Hal ini biasanya terjadi selama sepertiga waktu tidur. Selama
tidur berjalan, orang biasanya tidak tahu arah, relatif tidak memberikan respon
terhadap komunikasi seseorang, dan hanya dapat dibangunkan dengan usaha
keras. Pada saat sadar, orang tersebut tidak dapat mengingat kejadiannya.
Episode tidur berjalan dan mimpi buruk terjadi dalam waktu tiga jam setelah jatuh
tidur. Rekaman EEG memperlihatkan gelombang lambat dengan amplitudo tinggi
yang mendahului aktivasi otot yang akan memacu timbulnya serangan; tidur
berjalan terjadi selama tahap 3 dan 4 NREM tidur.3-6
Tidur berjalan cirinya terjadi dalam waktu kurang dari 10 menit. Orang-
orang akan berjalan tanpa tujuan, tanpa menghiraukan keadaan lingkungan
sekitarnya. Pasien tidur berjalan dapat melakukan kegiatan-kegiatan ringan
seperti membuka pintu atau jendela sehingga dapat membahayakan jiwanya.Hal
penting dalam mengatasi pasien tidur berjalan adalah melindungi pasien dari
bahaya. Usaha untuk mengintervensi episode serangan akan membingungkan dan

24
menakutkan pasien. Cara terbaik adalah dengan mengunci pintu dan memasang
alarm, dan menempatkan tempat tidur pasien di lantai satu.3-6
Gangguan lebih sering terjadi pada anak-anak dibandingkan orang dewasa.
Hampir 15% anak-anak pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode dari
tidur berjalan, dan lebih dari 3% disertai dengan gangguan mimpi buruk. Kurang
lebih 5% dari orang dewasa sehat dilaporkan pernah mengalami tidur berjalan.
Orang tua perlu diberitahukan bahwa kelainan yang dialami anaknya mungkin
akan bertambah berat pada akhir masa remaja. Pada orang dewasa, tidur berjalan
sering berhubungan dengan gangguan kejiwaan yang berat seperti depresi.3-6
Obat-obat yang dapat menekan tahap 3 dan 4 seperti benzodiazepin
(misalnya diazepam 5-10 mg tiap malam), dapat diberikan untuk orang dewasa
yang mengalami tidur berjalan dan mimpi buruk. Relaps dapat terjadi ketika
obat-obatan dihentikan atau pada waktu stres. Antidepresan trisiklik (misalnya
impramine, 50-100 mg malam hari) juga bermanfaat dalam mengurangi frekuensi
dari tidur berjalan dan mimpi buruk. Obat-obat juga dapat diberikan untuk anak-
anak meskipun dosis yang digunakannya lebih rendah.3-6
Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Tidur Berjalan menurut PPDGJ-III3-6
Gambaran klinis dibawah ini adalah esensial untuk diagnosis pasti :
(a) gejala yang utama adalah satu atau lebih episode bangun dari tempat
tidur, biasanya pada sepertiga awal tidur malam, dan terus berjalan-
jalan; (kesadaran berubah)
(b) selama satu episode, individu menunjukkan wajah bengong, (balnk,
staring face), relatif tak memberi respon terhadap upaya orang lain untuk
mempengaruhi keadaan atau untuk berkomunikasi dengan penderita, dan
hanya dapat disadarkan/dibangunkan dari tidurnya dengan susah payah
(c) pada waktu sadar/bangun ( setelah satu episode atau besok paginya),
individu tidak ingat apa yang terjadi;
(d) dalam kurun waktu beberapa menit setelah bangun dari episode
tersebut, tidak ada gangguan aktivitas mental, walaupun dapat dimulai
dengan sedikit bingung dan disorientasi dalam waktu singkat
(e) tidak ada bukti gangguan mental organik

25
 Somnabulisme harus dibedakan dari serangan epilepsi psikomotor dan fugue
disosiatif (F44.1)
Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Tidur Berjalan menurut DSM-IV-TR3-6
 Episode berulang bangkit dari tempat tidur saat tidur dan berjalan
berkeliling terjadi selama sepertiga bagian pertama episode tidur utama.
 Saat berjalan sambil tidur, orang memiliki wajah yang kosong dan
menatap, relatif tidak responsif terhadap usaha orang lain untuk
berkomunikasi dengannya, dan dapat dibangunkan hanya dengan susah
payah.
 Saat terbangun (baik dari episode tidur berjalan atau pagi harinya), pasien
mengalami amnesia untuk episode tersebut.
 Dalam beberapa menit setelah terjaga dari episode tidur berjalan, tidak
terdapat gangguan aktivitas mental atau perilaku (walaupun awalnya
mungkin terdapat periode konfusi atau disorientasi yang singkat).
 Tidur berjalan menyebabkan terjaga, menyebabkan penderitaan yang
bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan,
atau fungsi penting lain.
 Gangguan adalah bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat
(misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau kondisi medis
umum.

I.2.4. PARASOMNIA YANG TIDAK TERGOLONGKAN

Kategori ini digunakan untuk gangguan yang ditandai dengan perilaku atau
peristiwa psikologis abnormal selama tidur atau transisi dari tidur ke bangun,
tetapi yang tidak memenuhi kriteria parasomnia yang lebih spesifik. Misalnya:3
 Bruksisme terkait tidur
 Gangguan perilaku tidur rapid eye movement
 Berbicara sambil tidur
 Jactatio capitis nocturna
 Paralisis tidur

26
Ad. II. GANGGUAN TIDUR YANG BERHUBUNGAN DENGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN
Kategori gangguan tidur yang dihubungkan dengan gangguan mental lain
dihubungkan dengan gangguan mental spesifik, termasuk psikotik, mood, dan
gangguan kecemasan. Gangguan tidur juga dapat dihubungkan dengan keadaan
medis umum atau efek fisik langsung dari suatu zat (misalnya penyalahgunaan
obat, pengobatan).3

Tabel 1. Gambaran Electroencephalogram Gangguan Tidur yang

berhubungan dengan Gangguan Mental Lain
—————————————————————————————————
Diagnosis Penemuan Umum dalam Tidur
—————————————————————————————————
Psikosis
Schizophrenia Tanda yang bervariasi dalam kontinuitas tidur.
Pengurangan REM tidur setelah REM tidur
dihilangkan.
Pengurangan gelombang tidur lambat.
Gangguan afektif Gangguan kontinuitas tidur.
Pengurangan gelombang tidur lambat.
Pergantian REM tidur yang lebih awal pada
malam hari.
Gangguan cemas Kesulitan untuk memulai tidur.
Kesulitan mempertahankan tidur.
Pengurangan waktu total tidur.
Gangguan panik Kesulitan untuk memulai tidur.
Kesulitan mempertahankan tidur.
Pengurangan waktu total tidur.
Serangan panik diwaktu tidur terjadi pada
tahap 2 atau tahap 3 dari tidur.

Penggunaan Alkohol

27
Penggunaan akut Pengurangan waktu bangun dan REM tidur,
dengan peningkatan gelombang delta tidur
pada setengah jam pertama dimalam hari,
pantulan dari REM tidur dan peningkatan
terbangun pada setengah jam kedua dimalam
hari.
Penggunaan kronis Fragmentasi tidur dengan seringnya waktu
terbangun.
Abstinensi Fragmentasi yang berkelanjutan dan pengu-
rangan gelombang tidur lambat.

Gangguan Kepribadian
Borderline REM tidur mengalami perubahan yang
berhubungan dengan gangguan keadaan hati.
Demensia Kontinuitas tidur terganggu.
Jadwal tidur-bangun yang polifasik
—————————————————————————————————

III. GANGGUAN TIDUR LAIN

III.1. GANGGUAN TIDUR KARENA KONDISI MEDIS UMUM
Berbagai keadaan medis dan neurologis memegang peranan terhadap
gangguan tidur. Contohnya meliputi hipertensi atau cardiovascular insuffisiensy,
hipertiroid, rematik, penyakit parkinson, esophageal reflux, asma, trauma kepala,
penyakit pernafasan, penyakit arteri koroner, angina pectoris, dan artritis. Wanita
hamil dapat mengalami kesulitan tidur sebab seringnya kencing, pergerakan janin,
dan masalah yang berkaitan dengan kenyamanan posisi.3-6

III.2. GANGGUAN TIDUR AKIBAT ZAT

Berbagaizat legal dan ilegal,
mempunyaikemampuanuntukmenimbulkangangguantidur. Sebagaicontoh,
stimulus yang berlebihan (misalnyakokain)
dapatmenyebabkankesulitanuntuktidur. Pengobatan juga

28
dapatmenimbulkangangguantidur; sebagaicontoh, pasienkejang yang
diberikankarbamazepindilaporkanakantidurberlebihan.3-6

Tabel 2. KeadaanMedis dan Neurologis dan PenggunaanZat yang

berhubungandenganGangguanTidur
—————————————————————————————————
Gangguan Medis dan Neurologis Substansi
—————————————————————————————————
Penyakit Alzheimer Alkohol
Angina Anti Kejang
Asma Anti Depresan
Penyakit Artei Koroner Anti Psikotik
Diabetes Melitus Lithium
Eczema Opioid
Gastrointestinal Reflux Psychostimulants
Hipertensi Hipnotik-sedatif
Hipertiroid
Distrofi Otot
Distrofi Miotonik
Penyakit Paru Obstruktif
Pain Syndromes
Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria
Ulkus Peptikum
Kehamilan
Progressive Supranuclear Palsy
Shy-Drager Syndrome
Uremia
—————————————————————————————————
Indonesia memiliki buku pedoman dalam menggolongkan gangguan jiwa, dikenal
sebagai “PPDGJ-III”, yaitu pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan

29
Jiwa di Indonesia edisi III. Pada PPDGJ-III, gangguan tidur masuk kedalam
sindrom perilaku yang berhubungan dengan gangguan fisiologis dan faktor fisik.10
Gangguan tidur non-organik pada PPDGJ III secara garis besar dibagi menjadi:10
 Dyssomnia : kondisi psikogenik primer dimana gangguan utamanya
adalah jumlah, kualitas, atau waktu tidur yang disebabkan hal-hal
emosional.
 Parasomnia : peristiwa episodik abnormal yang terjadi selama tidur.
Gangguan tidur non organik (F-51) terdiri atas:10
 F.51.0 Insomnia non organik
 F.51.1. Hipersomnia non organik
 F.51.2. Gangguan jadwal tidur jaga non organik
 F.51.3. Somnambulisme (sleep walking)
 F.51.4. Teror tidur (night terrors)
 F.51.5. Mimpi buruk (nightmares)
 F.51.8. Gangguan tidur non organik lainnya
 F.51.9. Gangguan tidur non organik yang tidak tergolongkan

2.6 PENATALAKSANAAN
Pendekatan hubungan antara pasien dan dokter, tujuannya:4
 Untuk mencari penyebab dasarnya dan pengobatan yang adekuat
 Sangat efektif untuk pasien gangguan tidur kronik
 Untuk mencegah komplikasi sekunder yang diakibatkan oleh penggunaan
obat hipnotik,alkohol, gangguan mental
 Untuk mengubah kebiasaan tidur yang jelek

Konseling dan Psikotherapi

Psikotherapi sangat membantu pada pasien dengan gangguan psikiatri
seperti (depressi, obsessi, kompulsi), gangguan tidur kronik. Dengan psikoterapi
ini kita dapat membantu mengatasi masalah-masalah gangguan tidur yang
dihadapi oleh penderita tanpa penggunaan obat hipnotik.4
Sleep hygiene terdiri dari:1-5

30
 a. Tidur dan bangunlah secara reguler/kebiasaan
b. Hindari tidur pada siang hari/sambilan
c. Jangan mengkonsumsi kafein pada malam hari
d. Jangan menggunakan obat-obat stimulan seperti decongestan
e. Lakukan latihan/olahraga yang ringan sebelum tidur
f. Hindari makan pada saat mau tidur, tapi jangan tidur dengan perut
kosong
g. Segera bangun dari tempat bila tidak dapat tidur (15-30 menit)
h. Hindari rasa cemas atau frustasi
i. Buat suasana ruang tidur yang sejuk, sepi, aman dan enak

Pendekatan farmakologi
Pengobatan medikamentosa perlu mempertimbangkan banyak faktor, antara
lain bahwa pasien mungkin pernah mendapatkan resep obat bervariasi,
kemungkinan dapat terjadi interaksi obat yang membahayakan dan pengobatan itu
sendiri dapat menyebabkan gangguan tidur. Dalam mengobati gejala gangguan
tidur, selain dilakukan pengobatan secara kausal, juga dapat diberikan obat
golongan sedatif hipnotik. Pada dasarnya semua obat yang mempunyai
kemampuan hipnotik merupakan penekanan aktifitas dari reticular activating
system (ARAS) diotak. Hal tersebut didapatkan pada berbagai obat yang menekan
susunan saraf pusat, mulai dari obat anti anxietas dan beberapa obat anti depres.4
Obat hipnotik selain penekanan aktivitas susunan saraf pusat yang
dipaksakan dari proses fisiologis, juga mempunyai efek kelemahan yangdirasakan
efeknya pada hari berikutnya (long acting) sehingga mengganggu aktifitas sehari-
hari. Begitu pula bila pemakain obat jangka panjang dapat menimbulkan over
dosis dan ketergantungan obat. Sebelum mempergunakan obat hipnotik, harus
terlebih dahulu ditentukan jenis gangguan tidur misalnya, apakah gangguan pada
fase latensi panjang (NREM) gangguan pendek, bangun terlalu dini, cemas
sepanjang hari, kurang tidur pada malam hari, adanya perubahan jadwal
kerja/kegiatan atau akibat gangguan penyakit primernya.9
Walaupun obat hipnotik tidak ditunjukkan dalam penggunaan gangguan
tidur kronik, tapi dapat dipergunakan hanya untuk sementara, sambil dicari

31
penyebab yang mendasari. Dengan pemakaian obat yang rasional, obat hipnotik
hanya untuk mengkoreksi dari problema gangguan tidur sedini mungkin tanpa
menilai kondisi primernya dan harus berhati-hati pada pemakaian obat hipnotik
untuk jangka panjang karena akan menyebabkan terselubungnya kondisi yang
mendasarinya serta akan berlanjut tanpa penyelesaian yang memuaskan.9
Jadi yang terpenting dalam penggunaan obat hipnotik adalah
mengidentifikasi dari problem gangguan tidur sedini mungkin tanpa menilai
kondisi primernya danharus berhati-hati pada pemakain obat hipnotik untuk
jangka panjang karena akan menyebabkan terselubungnya kondisi yang
mendasarinya serta akan berlanjut tanpa penyelesaian yang memuaskan.9
Pemilihan obat hipnotik sebaiknya diberikan jenis obat yang bereaksi cepat
(short action) dengan membatasi penggunaannya sependek mungkin yang dapat
mengembalikan pola tidur yang normal. Lamanya pengobatan harus dibatasi 1-3
hari untuk transient insomnia, dan tidak lebih dari 2 minggu untuk short term
insomnia. Untuk long term insomnia dapat dilakukan evaluasi kembali untuk
mencari latar belakang penyebab gangguan tidur yang sebenarnya. Bila
penggunaan jangka panjang sebaiknya obat tersebut dihentikan secara berlahan-
lahan untuk menghindarkan withdraw terapi.4,9

2.7 PROGNOSIS
Pada umumnya prognosis gangguan tidur berbeda pada setiap individu,
tergantung penyebab. Apabila penyebab bisa diatasi, maka prognosis pun lebih
baik. Misalnya pada obstructive sleep apneu, apabila apneu diatasi, maka
gangguan tidurpun teratasi.Studi di Amerika tahun 2002 menyatakan orang yang
tidur lebih dari 8.5 jam atau kurang dari 3.5 jam setiap malam memiliki angka
mortalitas 15% lebih besar dibanding mereka yang tidur rata-rata 7 jam setiap
malam.1,3,5
Pasien dengan gangguan tidur akan menyebabkan kekacauan ego, bila
berlangsung lama kadang menyebabkan halusinasi dan waham. Pasien yang
kekurangan tidur REM dapat menunjukkan iritabilitas dan letargi.Angka
kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu lintas meningkat pada orang dengan
gangguan tidur. Penurunan fungsi kognitif, depresi, dan kurang konsentrasi siang

32
hari menyebabkan letih dan mengantuk juga merupakan efek dari gangguan
tidur.1,3

BAB III
KESIMPULAN

Tidur adalah suatu keadaan berulang, teratur, mudah reversible yang ditandai
dengan keadaan relatif tidak bergerak dan tingginya peningkatan ambang respon
terhadap stimulus eksternal dibandingkan dengan keadaan terjaga.Tigakategori
utama gangguan tidur dalam DSM-IVadalah gangguan tidur primer, gangguan
tidur yang berhubungan dengan gangguan mental lain, dan gangguan tidur lain,
khususnya gangguan tidur akibat kondisi medis umum atau yang disebabkan oleh
zat.
Gangguan tidur primer terdiri atas dissomnia dan parasomnia. Dissomnia
adalah suatu kelompok gangguan tidur yang heterogen termasuk insomnia primer,
hipersomnia primer, narkolepsi, gangguan tidur yang berhubungan dengan
pernafasan, dan gangguan tidur irama sirkadian. Parasomnia adalah suatu
kelompok gangguan tidur termasuk gangguan mimpi menakutkan (nightmare
disorder), gangguan teror tidur, dan gangguan tidur berjalan.
Pendekatan secara sistematik terhadap gangguan tidur lebih ditekankan pada
pendekatan komprehensif terhadap seluruh kondisi kesehatan fisik dan mentalnya
dan lebih bersifat konservatif.Upaya meningkatkan higiene tidur perlu
dilaksanakan di rumah. Terapi dengan obat-obatan psikotropika perlu diberikan
dengan dimulai dosis efektif paling kecil sehingga tidak menimbulkan efek
kumulatif.

33
 DAFTAR PUSTAKA

1. Lubit RH, Ahmed I. Sleep Disorder. Diunduh dari:www.medscape.com;

tanggal 11 Agustus 2019.
2. Ebert MH, Peter TL, Barry N. Chapter 30. Sleep Disorder. Dalam: Current
Diagnosis and Treatment in Psychiatry Lange. The McGraw-Hill Companies.
2007.
3. Sadock BJ. Tidur normal dan gangguan tidur. Dalam: Kaplan & Sadock buku
ajar psikiatri klinis. Ed.2. Jakarta: EGC. 2010. Hlm.337-51.
4. Iskandar J. Gangguan tidur. Diunduh dari:
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1948/3/bedah-iskandar
%20japardi12.pdf.txt ; tanggal 11Agustus 2019.
5. Sadock BJ, Virginia AS, Pedro R. Chapter 20. Sleep Disorder. Dalam:
Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Ed.9. Vol 1.
Lippincott Williams and Wilkins. 2009.
6. Marshall B, Bonnie R, Margaret AC. Chapter 2: Classification of Sleep
Disorders. Dalam: Polysomnography for the sleep technologist. Diunduh dari:
www.elsevieradvantage.com/.../Marshall%20ch02-019-030-
9780323100:pdf ; tanggal 11Agustus 2019.
7. Gelder, Michael G, etc. New Oxford Textbook of Psychiatry. London:
Oxford University Press. 2003.
8. Sleep Wake Disorder. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
DSM-5. Ed.5. Woshington DC: American Psychiatric Publishing. 2013.
Hlm.361-422.
9. Maslim, R. Obat anti insomnia. Dalam: Panduan Praktis Penggunaan Klinis
Obat Psikotropik. Cetakan 3. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran FK Unika
Atma Jaya. 2007. Hlm. 42-7.

34
10. Maslim, R. Gangguan tidur non organik. Dalam: Diagnosis Gangguan Jiwa,
Rujukan Ringkasan PPDGJ-III. Cetakan 1. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran
FK Unika Atma Jaya. 2001. Hlm.92-6.

35