SYMPTOMATOLOGI PENYAKIT DALAM

Pendekatan Diagnosis Pasien dengan

Penurunan Kesadaran

Pembimbing
dr. RR Batari Retno Minanti., Sp PD., FINASIM

Penyusun

Gita Hening Himawati 20210420072

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

BAGIAN PENYAKIT DALAM
RSU HAJI SURABAYA
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Simptomatologi dengan judul “Pendekatan Diagnosis Pasien dengan

Penurunan Kesadaran” ini telah diperiksa, disetujui, dan diterima sebagai salah
satu tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan klinik di bagian ilmu
penyakit dalam di RSU Haji Surabaya

Surabaya, 12 Juli 2023

Dokter Pembimbing

dr. RR Batari Retno Minanti., Sp PD., FINASIM

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas
berkah dan rahmat-Nya, kami bisa menyelesaikan simptomatologi dengan topik
“Penurunan Kesadaran” dengan lancar. Referat ini disusun sebagai salah satu
tugas wajib untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik di bagian ilmu penyakit
dalam, dengan harapan dapat dijadikan sebagai tambahan ilmu yang bermanfaat
bagi pengetahua penulis maupun pembaca. Dalam penulisan dan penyusunan
simptomatologi ini tidak lepas dari bantuan dan dukungan berbagai pihak, untuk
itu kami mengucapkan terima kasih kepada:
a. dr. RR Batari Retno Minanti., Sp PD. FINASIM selaku Dosen
Pembimbing.

b. Para dokter di bagian Ilmu Penyakit Dalam RSU Haji Surabaya

c. Para perawat dan pegawai di bagian Penyalkit Dalam RSU Haji Surabaya

Kami menyadari bahwa simptomatologi yang kami susun ini masih jauh
dari kesempurnaan, maka saran dan kritik yang membangun dari semua pihak
sangat diharapkan. Semoga simptomatologi ini dapat memberi manfaat.

Surabaya, 12 Juli 2023

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................1

KATA PENGANTAR..............................................................................................2

DAFTAR ISI.............................................................................................................3

DAFTAR GAMBAR................................................................................................6

BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................7

BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................8

1.1 Definisi...........................................................................................................8

1.2 Etiologi..........................................................................................................9

1.3 Pendekatan Diagnosis Penurunan Kesadaran........................................11

BAB III KESIMPULAN........................................................................................18

DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................19

iii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Ascending Reticular Activating System ................................................... 1

Gambar 2. Pendekatan diagnostik pada pasien koma ................................................ 7

Gambar 3. Penilaian kesadaran secara kuantitatif ..................................................... 7

Gambar 4. Respon pupil ................................................................................................ 8

Gambar 5. Pola pernapasan abnormal ........................................................................ 9

Gambar 6. Pola pupil pada pasien koma .....................................................................10

Gambar 7. Protokol pemeriksaan untuk pasien koma ...............................................11

iv
 BAB I
PENDAHULUAN
Gangguan kesadaran meruupakan salah satu masalah klinis yang sulit. Sejak
jaman dahulu diketahui bahwa kesadaran yang normal bergantung pada kondisi otak
yang utuh dan gangguan kesadaran berarti menandakan adanya kegagalan dalam
fungsi otak. Otak kita hanya dapat mentoleransi cedera fisik / metabolic dalam batas
tertentu, sehingga adanya gangguan kesadaran menandakan adanya gangguan yang
tidak dapat ditoleransi oleh otak kita. Waktu yang terbatas untuk tatalaksana serta
banyaknya kemungkinan penyebab dari penurunan kesadaran merupakan tantangan
tersendiri bagi dokter. (Jerome B. Posner, 2007)

Kesulitan lebih lanjut lagi, sumber dari berbagai macam tanda klinis dari
pasien dengan gangguan kesadaran tidak sepenuhnya jelas. Dan durasi dari
penurunan kesadaran ini bervariasi, dapat dalam hitungan detik-jam ataupun
hitungan hari. Pada beberapa kasus, penurunan kesadaran ini dapat berlangsung
singkat dan hanya dipicu oleh stimulus tertentu. Dalam beberapa decade ini, dunia
medis telah mengembangkan alat alat penunjang medis untuk mendeteksi dan
menunjang diagnosa penurunan kesadaran, seperti Positron Emission
Tomography, fMRI, dan EEG. Sehingga dengan penggabungan pengetahuan
klinis dan alat penunjang yang canggih, evaluasi terhadap gangguan kesadaran
dapat lebih ditentukan secara jelas. (D. Kondziella et al, 2020)

v
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Definisi

Kesadaran adalah suatu keadaan sadar terhadap diri sendiri dan

lingkungan. Keadaan ini ditentukan oleh dua fungsi yang terpisah :
- Awareness (isi kesadaran)
- Arousal (tingkat kesadaran)

Kesadaran ini diatur oleh ascending reticular activating system

(ARAS), dan kedua hemisfer otak. ARAS terdiri dari beberapa jaras saraf
yang menghubungkan batang otak dengan korteks serebri (Aprilia and
Wreksoatmodjo, 2015). Beberapa inti batang otak (locus coeruleus, dorsal
raphe, median raphe, nukleus pedunculopontine, nukleus parabrachial),
nukleus thalamus nonspesifik, hipothalamus dan basal forebrain juga
termasuk dalam sistem ARAS (Yeo, Chang and Jang, 2013). Batang otak
terdiri atas medulla oblongata, pons, dan mesensefalon. Batang otak
berperan penting dalam mengatur kerja jantung, pernapasan, sistem saraf
pusat, tingkat kesadaran, dan siklus tidur (Aprilia and Wreksoatmodjo,
2015). Evaluasi menyeluruh dari ARAS penting untuk diagnosis dan
manajemen pasien dengan gangguan kesadaran.

Gambar 1. Ascending Reticular Activating System

6
 Gangguan kesadaran dapat didefinisikan sebagai istilah yang
digunakan dalam kondisi penurunan “awareness”, penurunan kemampuan
rangsang. (Tim Cooksley, 2018). Dimana gangguan kesadaran ini dapat
digolongkan dalam koma, Vegetative State/Unresponsive Wakefulness
Syndrome (VS/UWS), dan Minimally conscious state (MCS). Dimana
koma dapat didefinisikan sebagai suatu kondisi unawareness dimana
pasien tidak dapat dirangsang. Sedangkan istilah VS/UWS merupakan
suatu kondisi dimana pasien bangun sepenuhnya namun tidak dalam
kondisi sadar. Seperti pada pasien yang dapat membuka matanya, namun
tidak sadar akan dirinya sendiri dan kondisi sekitar. Lalu untuk istilah
MCS, merupakan suatu kondisi dimana pasien menujukkan tanda tanda
yang tidak jelas dari suatu kelainan yang dimediasi oleh korteks, yang
terjadi secara tidak konsisten, namun berulang sebagai repsons dari
stimulus lingkungan. (D. Kondziella, A. Bender, K. Diserens, W. Van Ep,
A. Estraneo, 2020)

1.2 Etiologi

Secara umum, kondisi tidak sadar disebabkan oleh gangguan

sementara ataupun permanen terhadap reticular activating system di batang
otak, kedua hemisfer otak, atau kedua thalamus. Ada 3 mekanisme utama
yang menyebabkan kondisi ini, yaitu : cedera struktural otak, disfungsi
neuronal difuse yang disebabkan oleh kelainan sistemik dan beberapa
penyebab psikiatri. (Zaith A. Bauer, 2022)

- Penyebab Struktural
Penyebab ini terjadi baik karena hancurnya suatu area di otak
ataupun cedera yang terjadi secara tidak langsung oleh karena kompresi
ataupun peningkatan tekanan intracranial. Peningkatan tekanan intracranial
akan mempengaruhi cerebral blood flow dan dapat menyebabkan cedera
jaringan otak maupun herniasi otak. Beberapa contoh penyebabnya yaitu :
 Stroke
 Traumatic Brain Injury (TBI)
 Perdarahan Intracranial, Epidural, dan Subdural
 Tumor Intracranial
7
  Inflamasi
 Trombosis Vena
 Hidrosefalus
- Penyebab Sistemik
Beberapa penyebab sistemik yang dapat menyebabkan penurunan
kesadaran adalah ;
 Hipoglikemia
 Hiperglikemia
 Hiponatremia
 Hipernatremia
 Hipercalcemia
 Kejang
 Sepsis
 Meningitis
 Encephalitis
 Krisis Adrenal
 Kelainan Endokrin
 Koma Myxedema
 Overdosis obat
 Penyalahgunaan obat
 Neuroleptic Malingnant Syndrome
 Konsumsi alcohol yang berlebihan
 Ensefalopati Hepatic
 Uremia
 Keracunan metal
 Malaria
 Fungemia
 Keracunan karbon monoksida
 Obat-obatan anesthesia
- Penyebab Psikiatrik
Beberapa penyebab psikiatrik yang dapat menyebabkan gangguan
kesadaran adalah :
8
  Katatonik
 Depresi parah
 Conversion disorder
 Malingering

1.3 Pendekatan Diagnosis Penurunan Kesadaran

A. Anamnesa
Pada saat pertamakali menemui pasien koma, seorang klinisi harus
segera memastikan bahwa jalan napas pasien bebas dan tekanan darah
mencukup, apabila telah terjadi trauma harus diperiksa adanya luka atau
organ yang ruptur (seperti lien ataupun hepar). Apabila terjadi hipotensi,
tindakan- tindakan khusus seperti pemasangan kateter vena sentral dan
pemberian cairan serta obat vasopresor, oksigen, darah atau cairan glukosa
harus segera dilakukan sebelum melakukan tindakan diagnostik. Apabila
pernapasan pendek atau sulit atau bila ada muntahan dengan risiko aspirasi,
maka intubasi trakeal dan ventilasi mekanis dibutuhkan.

Pada pasien dengan gangguan kesadaran yang ringan kita bisa

melakukan anmnesa langsung kepada pasien sedangkan pada pasien yang
mengalami penurunan kesadaran yang berat dapat melakukan anmanesa
kepada keluarga atau pengantar pasien. Pada anamnesa kita harus mencari
tahu mengenai:

- Onset (terjadi secara bertahap atau mendadak)

- Perjalanan penyakitnya

- Gejala lain yang menyertai

- Keluhan pasien sebelumnya (nyeri kepala mendadak, pusing

berputar, demam, kejang, pusing, penglihatan ganda, muntah atau
kelumpuhan anggota gerak)

- Riwayat penyakit (DM, hipertensi, penyakit ginjal, penyakit hati atau

epilepsy)

- Riwayat penggunaan obat-obatan, narkoba atau alcohol

9
 - Riwayat trauma sebelumnya (Sumantri, 2009).

Gambar 2. Pendekatan diagnostik pasien koma

B. Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan Fisik Umum
■ TTV (frekuensi nadi, frekuensi napas, suhu, tekanan darah)

• Demam → infeksi sistemik seperti pneumonia, meningitis

bakterial atau ensefalitis viral.

• Hipotermia → intoksikasi alkohol atau barbiturat, kegagalan

sirkulasi perifer dan miksedema.

• Pernapasan lambat → intoksikasi barbiturat dan terkadang

hipotiroid

• Pernapasan cepat dan dalam (Kussmaul) → pneumonia, asidosis

diabetik atau uremik, edema pulmonar.

• Bau penapasan → spesifik pada intoksikasi alkohol,

ketoasidosis diabetik (aroma buah busuk), uremia (bau urin) dan
koma hepatik (musty/ lembab)

• Hipertensi berat → perdarahan serebral dan ensefalopati

hipertensi, serta terkadang pada pasien dengan peningkatan
tekanan intrakranial hebat.

• Hipotensi → penurunan kesadaran oleh karena diabetes,

intoksikasi alkohol atau barbiturat, perdarahan internal, infark
miokard, aneurisma aorta disekans, septikemia, penyakit

10
 Addison atau trauma otak luas.

 Pemeriksaan Neurologis

a. Penilaian kesadaran

Kualitatif

Kompos mentis : sadar sepenuhnya baik terhadap dirinya

maupun lingkungan

Apatis : keadaan pasien yang tampak segan dan acuh tak acuh
terhadap lingkungan

Somnolen : mengantuk yang masih bisa dipulihkan bila diberi

rangsangan tapi saat rangsangan dihentikan pasien tertidur lagi

Delirium : penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik dan

siklus tidur bangun yang terganggu (pasien tampak gelisah,
kacau dan meronta-ronta)

Stupor : keadaan mengantuk yang dalam

Koma : penurunan kesadaran yang sangat dalam, tidak ada

gerakan spontan dan tidak ada respon terhadap nyeri

Kuantitatif

Gambar 3. Penilaian kesadaran secara kuantitatif

11
b. Respon pupil
Pemeriksaan refleks cahaya langsung dilakukan satu persatu
pada kedua mata. Perbedaan respons terhadap refleks cahaya
langsung dan/atau diameter pupil menandakan disfungsi pupil.
Disfungsi pupil lebih sering disebabkan oleh gangguan
struktural seperti perdarahan dan infark. Dilatasi pupil unilateral
menunjukkan adanya penekanan N.III akibat herniasi lokal
ipsilateral atau adanya lesi massa. Pupil kecil dan tidak reaktif
menunjukkan adanya gangguan batang otak. Dilatasi pupil dan
tidak reaktif terjadi pada anoksia berat atau kerusakan midbrain
atau kompresi fokal nervus okulomotorius. Pinpoint pupils
menandakan kerusakan pons yang biasanya disebabkan oleh
perdarahan / infark (Aprilia and Wreksoatmodjo, 2015).

Gambar 4. Respon pupil

c. Pola pernapasan
i. Pernapasan Cheyne-Stokes, merupakan variasi berulang
antara periode hiperventilasi dengan apnea. Pola pernapasan
ini merupakan pola yang tidak spesifik, dapat terlihat pada
gangguan kedua hemisfer serebri atau pada gangguan
sistemik seperti pada Congestive Heart Failure dan hipoksia.
ii. Central hyperventilation, merupakan pernapasan yang dalam,
cepat, dan teratur. Pola pernapasan ini merujuk pada lesi
12
 batang otak, diantara midbrain dan pons. Pola pernapasan ini
sering menyebabkan hipokapnea dan alkalosis
iii. Pernapasan apneustik, merupakan pernapasan dengan jeda
tidak bernapas 2-3 detik di akhir inspirasi. Pola pernapasan
ini menunjukkan lesi di tengah sampai kaudal bagian pons,
paling sering disebabkan oleh oklusi arteri basilaris.
iv. Pernapasan ataksik, merupakan pola pernapasan yang tidak
teratur dan tidak terprediksi, terdapat pernapasan dalam dan
dangkal, sering didahului periode apnea, merupakan tanda
bahaya karena menunjukkan lesi di medula spinalis dan/atau
merupakan manifestasi akhir herniasi (Aprilia and
Wreksoatmodjo, 2015).

Gambar 5. Pola pernapasan abnormal

d. Respon motorik
Diperhatikan saat posisi istirahat dan gerakan spontan. Jika mata dan
kepala menyimpang ke sisi yang berlawanan dengan hemiparesis, hal ini
mengindikasikan adanya lesi hemisfer sedangkan bila deviasi ke sisi
hemiparesis, mengindikasikan adanya lesi pada pontine.
 Kekakuan deserebrasi  mengacu pada postur ekstensi bilateral
lengan dan tungkai, mengindikasikan adanya lesi pada otak tengah
atau pontin bilateral
 Postur dekortikasi  mengacu pada fleksi bilateral lengan dan
ekstensi tungkai, mengindikasikan adanya lesi batang otak bagian atas
13
 Postur deserebrasi atau dekortikasi unilateral dapat terjadi dan
merupakan indikasi adanya lesi unilateral.
- Pemeriksaan refleks
Pemeriksaan refleks meliputi pemeriksaan refleks korena, refleks
muntah, refleks fisiologis, dan refleks patologis. Pada pemeriksaan refleks
kornea, pemeriksa menggoreskan ujung kapas secara lembut atau
meniupkan udara ke kornea. Refleks dinyatakan positif jika mata berkedip
saat dilakukan pemeriksaan. Pemeriksaan refleks muntah dilakukan
dengan memberikan sentuhan pada dinding faring bagian belakang.
Refleks dinyatakan positif jika pasien muntah.
Pemeriksaan refleks fisiologis meliputi tendon biceps, triceps,
patella, dan achilles. Adanya hiperrefleks menandakan adanya lesi upper
motor neuron (UMN). Kemudian pemeriksaan refleks patologis meliputi
Babinski, Chaddock, Oppenheim, Gordon, Schaeffer, dan Hoffmann-
Tromner. Adanya refleks patologis menandakan lesi UMN (Aprilia and
Wreksoatmodjo, 2015).

C. Penunjang
• Analisis kimiawi- toksikologik darah dan urin

• CT-scan atau MRI kranial

• EEG dan pemeriksaan likuor serebrospinalis

• Analisis gas darah arterial  membantu pasien dengan penyakit

paru dan kelainan asam basa.

• Gangguan metabolik : memerlukan pemeriksaan elektrolit, glukosa,

kalsium,osmolaritas, dan fungsi ginjal (BUN) serta hati

14
1.4 Manajemen Penurunan Kesadaran
Dikarenakan etiologi penurunan kesadaran seringkali awalnya tidak
jelas, paradigma pengobatan awal terjadi sebelum evaluasi atau diagnosis
penuh. Prinsip-prinsip manajemen awal pasien tidak sadar :
- Pertahankan jalan napas dengan baik
- Pastikan oksigenasi baik
- Pertahankan sirkulasi
- Kontrol glukosa darah
- Menurunkan tekanan intrakranial
- Menghentikan kejang
- Mengobati infeksi
- Mengembalikan keseimbangan asam basa dan elektrolit
- Menstabilkan suhu tubuh
- Berikan tiamin
- Pertimbangkan antidotes spesifik (nalokson, flumazenil)
- Kontrol agitasi
Jika tujuan di atas telah terpenuhi, manajemen selanjutnya dapat
disesuaikan berdasarkan hasil pengujian diagnosis. Pasien yang terus
menerus koma meskipun telah dilakukan intergvensi awal seringkali
membutuhkan perawatan tingkat tinggi, seperti unit perawatan intensif
(Zaith A. Bauer, 2022).

Gambar 6. Protokol pemeriksaan untuk pasien koma

15
 BAB III
KESIMPULA
N

Penurunan kesadaran merupakan suatu kondisi penurunan “awareness”,

penurunan kemampuan rangsang. Dimana penurunan kesadaran ini disebabkan
oleh gangguan sementara ataupun permanen terhadap reticular activating system
di batang otak, kedua hemisfer otak, atau kedua thalamus. Dimana terdapat 3
mekanisme utama yang menyebabkan kondisi ini, yaitu cedera struktural otak,
disfungsi neuronal difuse yang disebabkan oleh kelainan sistemik dan beberapa
penyebab psikiatri.

Pasien dalam kondisi penurunan kesadaran seperti ini harus menjalani

pemeriksaan/anamneses riwayat baik kepada kerabat atau saksi lain, pemeriksaan
fisik umum, pemeriksaan neurologi, dan pemeriksaan penunjang untuk
menentukan penyebab kehilangan kesadarannya. Pemeriksaan fisik umum
meliputi pemeriksaan kesan umum, kesadaran, tipe badan, kelainan kongenital,
tanda-tanda vital, kepala, leher, toraks, pernapasan abnormal, abdomen,
ekstremitas, sendi otot, kolumna vertebralis, dan gerakan leher/tubuh. Selanjutnya
dengan pemeriksaan neurologi, yaitu pemeriksaan respon pupil, pemeriksaan
motorik, dan pemeriksaan refleks. Selanjutnya diikuti dengan pemeriksaan
penunjang, dimana pemeriksaan yang bisa dilakukan dapat berupa pemeriksaan
darah lengkap, pemeriksaan gula darah sewaktu, analisis gas darah, CT scan tanpa
kontra, CT angiography, Magnetic Resonancce Imaging (MRI), pungsi lumba,
dan EEG. Sebelum itu pasien harus dilakukan tatalaksana awal terlebih dahulu
yaitu dengan ABCDE.

16
 DAFTAR PUSTAKA

Aprilia, M. and Wreksoatmodjo, B. (2015) ‘Pemeriksaan Neurologis pada Kesadaran

Menurun’, Cdk-233, 42(10), pp. 780–786.

D. Kondziella, A. Bender, K. Diserens, W. Van Ep, A. Estraneo. (2020). European

Academy of Neurology guideline on the diagnosis of coma and other disorders of
consciousness. Eurpoean Journal of Neurology, 741-756

Sumantri, S. (2009) ‘Pendekatan Diagnostik dan Tatalaksana Penurunan Kesadaran’, pp.

1–61.

Tim Cooksley, S. R. (2018). A systematic approach to the unconscious patient. CME

Acute Medicine, 88-92.

Yeo, S. S., Chang, P. H. and Jang, S. H. (2013) ‘The ascending reticular activating
system from pontine reticular formation to the thalamus in the human brain’, Frontiers
in Human Neuroscience, 7(JUL), pp. 1–5. doi: 10.3389/fnhum.2013.00416.

Zaith A. Bauer, O. D. (2022). Unconcsious Patient. National Library of Medicine.

17