Disusun Oleh

Nama: Riati Lidwina

NPM: 1740702055

1
 Biodata Pasien/NON-TRAUMA
1. BIODATA
Nama Nn.R
Tempat tanggal lahir 27 tahun
Jenis Kelamin Perumpuan
b. Identitas Penaggung Jawab
Status Perkawinan Belum Menikah
Agama Islam
Pendidikan Mahasiswa Nama Ny.S
Pekerjaan Tempat tanggal Lahir 22 tahun

Alamat Jl. Jendral sudirman Jenis Kelamin Perumpuan

Tanggal masuk RS 11 November 2019 Hubungan dengan Adik Klean
Tanggal Pengkajian 11 November 2019 Klean
Agama Islam
Diagnosa Medik Dangue Shock Sydrom
Pendidikan Mahasiswa
Rencana Terapy
Pekerjaan
Jenis Operasi
Alamat Jl. Jendral Sudirman

2
Klean datang dengan keluhan
nyeri
a. Riwayat Kesehatan Utama:
Klean mengatakan sebelum masuk rumah sakit
klean sudah mengalami demam-demam yang
timbul medadak dan terus-menerus kurang
leboh 4 hari, klean mengatakan berkeringat
ketika demam , klean mengatakan nyeri perut
II. Alasan Masuk
bagian kanan, klean mengalami GANGGUANnyeri perut
Rumah Sakit PENCERNAAN
semalamam bertambah terutama dibagia kanan,
III. Keluaan Utama klean mengatakan nyeri berkurang apanila klean
istiraht, nyeri bertambah jika pasien bergerak Q:
nyeri seperti ditusuk benda tumpul, R: Klean
mengatakan dibagian perut kanan skala 5, T:
Nyeri pada kaki kiri selama 10 menit, klean mengeluh badan terasa
Klean mengatakan nyeri perut bagian lemas, klean tidak nafsu makan, klean
kanan mengatakan setiap makan klean mual muntah,
KERUSAKAN
0
klean tampak terbaring lemah, suhu 38ORGANC
klean tampak keringat dengan akral tampak
dingin klean tampak meringis

IV. Mekanisme 3
 Klean mengatakan bahwa ibunya
riwayat lipertensi

GANGGUAN
PENCERNAAN
B. Riwayat Penyakit
dahulu C. Riwayat Penyakit
keluarga

Klean tidak ada riwayat penyakit dahulu

KERUSAKAN
ORGAN

4
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif

5
ANALISA DATA

Diagnosa keperawatan:
1. Nyeri akut b/d agen pancedera fisik
2. Gangguan rasa nyaman b/d nyeri
3. Gangguan integritas kulit/jaringan b/d factor
mekanis

6
 PENGKAJIAN

1. Keadaan umum

Tanda-tanda vital
38 0C

7
 PENGKAJIAN
3. Pemeriksaan Fisik Head to too
a. Kepala: rambut klean tampak hitam berkilau, tidak ada ketombe,
tidak ada lesi, penyebaran rambut merata.
b. Mata: Penyebaran bulu mata merata,tidak ada hrdaeolum, pupil
tampak isokor, tidak ada sekret
c. Hidung: Septum ditengah, lubang hidung antara kaki dan kanan
simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret
d. Telinga: Tidak ada serumen, tampak simetris
e. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar dan tidak ada massa
f. Dada:
g. Abdomen
-Ispeksi : Tidak ada massa,tidak ada pembengkakan
-Perkusi: Terdengar bunyi tympani
Palpasi: Terdapat nyeri tekan pada abdomen atas dekstma
E. Ekstermitas: Tidak ada pembengkakan. Terpasang infus pada tangan 8
 PENGKAJIAN

Terapi :
- Omeprazole 40 mg/12 jam
- Meropenim 1gr/ 12 jam
- Amiefrom 3x1
- Inf albumin
- Bichnat 100 mg dlm N3 100

9
RENCANA KEPERAWATAN

1
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

11
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

12
IMPLMENTASI KEPERAWATAN

13
 EVALUASI
Evaluasi
1. Dx.1
Tanggal: 11/11/2019.
s: Klean mengatakan nyeri berkurang
setelah diajarkan RND dan pemberian
obat analgesik
o: Klean tampak rileks
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
2. Dx.2
Tanggal: 11/11/2019.
s: Klean mengatakan demam berkurang
dengan suhu 370C setelah kompres dingin
dan diberikan obat antipiretik (paracetamol
100 ml)
o: Klean tampak Berkeringat
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
 EVALUASI

3. Dx.3
Tanggal: 11/11/2019.
s: Klean mengatakan makan sedikit-sedikit dan
mampu menerima makanan setelah diberikan
dorongan makan dan inf albumin
o: klean tampak makan
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Terima Kasih