KEBIJAKAN AUDIT KLINIS

DI RUMAH SAKIT
DIREKTORAT PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

PERTEMUAN KOORDINASI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT KAB BOGOR

6 NOVEMBER 2017
 OUTLINE

PENDAHULUAN

HUBUNGAN KOMITE MEDIK DAN AUDIT

KLINIS

AUDIT KLINIS DALAM PELAYANAN DI

RUMAH SAKIT
2
PENDAHULUAN

3
RINGKASAN PERMASALAHAN DI RS

13/01/2020
PERMASALAHAN TAGIHAN KLAIM AKIBAT DIAGNOSA, 4

RESUME MEDIS DOKTER DAN KODING

 LATAR BELAKANG

JKN

Permasalahan Layanan
13/01/2020 5
Publik di RS
 STRATEGI KENDALI MUTU - BIAYA

1. Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional di Rumah Sakit harus memahami

Jaminan Kesehatan Nasional secara utuh
2. Memahami sistem pembayaran prospektif INA CBG’s
3. Menyiapkan semua panduan dan clinical pathway serta
mengimplementasikannya.
4. Pengawasan implementasi panduan dan Clinical Pathway  AUDIT KLINIS
5. Efisiensi :
 Penggunaan obat, alat dan bahan serta tindakan medis - tanpa mengorbankan
kepentingan pasien,
 Pemanfaatan sarana penunjang air, listrik, atau telepon
 Pemeliharaan Sarpras lainnya, gedung dan kendaraan.
6. Membentuk sistem pengawasan internal untuk mengawasi kepatuhan tenaga
kesehatan/ non kesehatan terhadap kebijakan yang sudah dibuat.
13/01/2020 6
HUBUNGAN KOMITE
MEDIK DAN AUDIT
KLINIS

7
 DASAR HUKUM
Undang-Undang No.29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

Undang-Undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

Undang-Undang No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

Undang-Undang No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan

Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis

Permenkes No. 755 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit

Permenkes No. 49 Tahun 2013 tentang Komite Keperawatan di Rumah Sakit

Permenkes No.69 Tahun 2014 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien

Kepmenkes No.1197 Tahun 2004 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
8
 TATA KELOLA

RUMAH SAKIT

DALAM UU NOMOR 44 TAHUN 2009

PASAL 36
“SETIAP RUMAH SAKIT HARUS
MENYELENGGARAKAN TATA KELOLA
RUMAH SAKIT DAN TATA KELOLA KLINIS YANG
BAIK”
9
 TATA KELOLA RUMAH SAKIT
Undang-Undang Rumah Sakit Pasal 36
Setiap Rumah Sakit harus menyelenggarakan Tata Kelola Rumah
Sakit dan Tata Kelola Klinis yang baik.
TATA KELOLA RUMAH SAKIT yang Baik

PENERAPAN FUNGSI-FUNGSI MANAJEMEN RUMAH SAKIT YANG BERDASARKAN

PRINSIP-PRINSIP TRANPARANSI, AKUNTABILITAS, INDEPENDENSI DAN
RESPONSIBILITAS, KESETARAAN DAN KEWAJARAN.
TATA KELOLA KLINIS yang Baik

penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi kepemimpinan klinik, Audit Klinis,
data klinis, risiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan,
mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan profesional, dan akreditasi
rumah sakit.
PERMENKES NOMOR 755/MENKES/PER/IV/2011 TENTANG.
PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT
..
Kedudukan Komite Medik Tugas Komite Medik

Meningkatkan profesionalisme staf medis yang

bekerja di rumah sakit dengan cara :
Direktur 1.melakukan kredensial bagi seluruh staf medis
yang akan melakukan pelayanan medis di
Komite rumah sakit;
Medik 2.memelihara mutu profesi staf medis; dan
Wakil Wakil Wakil 3.menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi
Direktur Direktur Direktur staf medis.

11
 TUJUAN PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK:

1. MENGATUR TATA KELOLA KLINIS (CLINICAL GOVERNANCE)

YANG BAIK
2. MENJAMIN MUTU PELAYANAN MEDIS SERTA MELINDUNGI
KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT;
3. MENGATUR PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI SETIAP
RUMAH SAKIT DALAM RANGKA PENINGKATAN
PROFESIONALISME STAF MEDIS.

12
 Paradigma Baru Pelayanan Kesehatan

• Patient Loyalty
• Patient Satisfaction Service
excellent/
• Patient Safety Performance

Kecepatan tindakan Keterpaduan

Keakuratan Corporate &
Ketepatan diagnosis Kenyamanan Clinical
governance

SDM Manajemen Rumah Sakit

13
Yang kompeten dan efektif
PERAN KOMITE
MEDIS
 TATA KELOLA KLINIS

Terdiri dari 6 unsur:

1. manajemen risiko-
keselamatan pasien
2.Diklat P2KB
3.Keterbukaan
4.Efektifitas klinis
5.Audit klinis
6.Penelitian dan pengembangan
 GOOD CLINICAL GOVERNANCE
= KM (+ Dirmed) mengarahkan dan mengendalikan Proses-2 klinis:
para klinisi yg kompeten melakukan Asesmen,
PROSES-2 klinis dgn standar asuhan yang tinggi, Diagnosis,,
Pengobatan,,
Tindkan invasif,,
ditunjang oleh: Konseling, dll..

1. Sarana, alat, 2. Program-2 khusus, a.l.:

material, sistem2, QA, EBP, Risk Mngmnt, CPD,
yg memadai/layak CLINICAL AUDIT, dll.

Dng TUJUAN: OUTCOME KLINIS

yg AMAN, BERMUTU, dan MEMUASKAN PASIEN

13-Jan-20 SAMSI J: KLH AUDIT KLINIS (IEU) 15

 Hubungan Komite Medik dengan SPK dan Mutu
Clinical Governance =
Tata Kelola Klinis Tujuan Akreditasi

Meningkatkan Mutu Pelayanan

Clinical Governance Keselamatan
Profesionalisme
OUTCOME Pasien

Patient safety
Clinical audits
Education
& Training
Risk Clinical EBM:
management audits # HTA
Clinical # Clinical guidelines
Governance
Account-
Clinical # Clinical Pathways
Effective- # Algorithms
Mengendalikan ability
ness
Research & # Protocols
< Kompetensi development # Procedures
< Perillaku Staf Medis
# Standing orders

Permenkes 755/2011 Permenkes 1438/2010

Komite Medik Standar Pelayanan Kedokteran
Kredensial Panduan Praktik Klinis
INPUT PROCESS
 Standar Pelayanan Kedokteran
Permenkes RI No. 1438/2010 Standar Pelayanan Kedokteran

SIFAT FASYANKES
CAKUPAN
NASIONAL

Legalisasi PANDUAN
PNPK SPO PRAKTIK KLINIS
KEMENKES

ALUR KLINIS
organisasi pimpinan = clinical pathway
PEMBUAT profesi fasilitas Sesuai standar profesi
YANKES ALGORITME
PROTOKOL
PROSEDUR 17
Sesuai = standar profesi STANDING ORDER
AUDIT KLINIS DALAM
PELAYANAN DI
RUMAH SAKIT

18
 AUDIT KLINIS
• MERUPAKAN telaah sistematis terhadap pelayanan klinis yang te
lah diberikan dibandingkan dengan kriteria dan standar yang di
nyatakan secara eksplisit dan diikuti dengan upaya perbaikan.
• dilakukan secara mandiri (self audit) dan terintegrasi sebagai u
paya peningkatan mutu pelayanan klinis di rumah sakit.
• Terintegrasi yaitu pelaksanaan audit medis, audit keperawatan
dan audit pelayanan klinis lainnya dilakukan dalam waktu yang
bersamaan oleh tim ad hoc yang di tetapkan oleh direktur ruma
h sakit.
 TUJUAN AUDIT KLINIS
• Tujuan Umum:
– Untuk meningkatkan kualitas pelayanan

• Tujuan khusus:
– Untuk memastikan kompetensi antara Petugas Medis
– Untuk menjamin keselamatan pasien saat sedang dalam perawatan
diruang praktek
– Untuk mengidentifikasi kelemahan dalam manajemen pasien dan
langkah-langkah rencana perbaikan.
– Untuk memastikan adanya perawatan yang kontinyu dan kelengkapan
sarana prasarana medis.
 MANFAAT AUDIT KLINIS
• Manfaat umum;
– meningkatkan mutu asuhan pasien

• Manfaat secara kasuistik :

– mengidentifikasikan kekurangan dalam asuhan klinis
pada sarana kesehatan kita,
– dengan tujuan untuk selanjutnya diperbaiki /
disempurnakan.
 NILAI TAMBAH DARI PELAKSANAAN AUDIT KLINIS
• Audit yg efektif harus mengarah kepada PERUBAHAN,
• Program Audit Klinis yg aktif adalah sarana edukatif bagi semua
profesional, terutama para junior,
• Program Audit Klinis yg aktif adalah sarana komunikasi yang efektif
untuk alih pengetahuan dan pengalaman antara berbagai
spesialisasi,
• Audit memicu kerjasama tim antara para profesional,
• Pelaksanaan audit memicu pengisian Rekam Medis dengan baik,
• Hasil audit dapat menjadi topik untuk penulisan makalah ilmiah.
 CIRI-2 AUDIT KLINIS YANG BAIK
Seharusnya suatu Audit Klinis berciri:
• keterbukaan,
• bukan konfrontasi,
• bukan ‘mengadili’ seseorang,
• bukan menuduh, bukan menyalahkan, bukan
mempermalukan seseorang (not to name, blame, and shame
some body ), apa lagi mencari ‘kambing hitam untuk
dikorbankan,
• dilaksanakan dalam suasana kekerabatan / persaudaraan,
dan edukatif,
• kerahasiaan dijaga.
 SISTEMATIKA
• BAB I. PENDAHULUAN
– LATAR BELAKANG
– PENGERTIAN
– MAKSUD DAN TUJUAN
– SASARAN
– RUANG LINGKUP

• BAB II. SIKLUS AUDIT KLINIS DAN PENGORGANISASIAN

• BAB III. PENENTUAN TOPIK AUDIT KLINIS
– MEMILIH DAN MENETAPKAN TOPIK AUDIT
– MENENTUKAN LATAR BELAKANG, TUJUAN DAN SASARAN TOPIK AUDIT
 SISTEMATIKA (2)
• BAB IV. PENENTUAN KRITERIA AUDIT KLINIS
• BAB V. PENYUSUNAN PEDOMAN AUDIT DAN FORMULIR PENGAMBILAN
DATA
• BAB VI. PENETAPAN POPULASI DAN SAMPEL AUDIT
• BAB VII. PENGUMPULAN DATA PELAYANAN
• BAB VIII. ANALISA DATA AUDIT
• BAB IX. PENETAPAN DAN PELAKSANAAN RENCANA PERUBAHAN
• BAB X. AUDIT ULANG (RE-AUDIT)
• BAB XI. PENYUSUNAN LAPORAN AUDIT
• BAB X. PENUTUP
 BAB I PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG

NICE,2002 :telaah sistematis terhadap pelayanan klinis yang telah

diberikan dibandingkan dengan kriteria dan standar yang dinyatakan
secara eksplisit dan diikuti dengan upaya perbaikan

PELAYANAN KLINIS

MEDIK KEPERAWATAN PENUNJANG

MEDIS
 LANDASAN HUKUM
• UU 29/2004 TTG PRAKTEK KEDOKTERAN
• UU 44/2009: RUMAH SAKIT

• RS MENJALANKAN TATA KELOLA KLINIS YANG BAIK (TERMASUK AUDIT

KLINIS)
• PEMENKES NO. 755/2011 AUDIT MEDIS
 KEGIATAN AUDIT KLINIS
Penetapan kriteria dan standar pelayanan klinis sesuai
topik
(idealnya) ‘:

Pengukuran kesesuaian pelayanan yang telah dimiliki’ oleh klinisi

diberikan dibandingkan dengan kriteria dan standar (dokter, perawat,

Penetapan perubahan yang terkait audit penunjang klinis

lainnya),
Pengukuran ulang /re-audit dijalankan oleh klinisi
klinisi jugalah yang
Suatu telaah kritis dan sistematis
terhadap mutu pelayanan klinis, mendiskusikan hasilnya
termasuk proses diagnosis dan serta membuat
terapi, penggunaan sumber-daya
rumah-sakit, dan output serta peningkatan kegiatan
quality of life dari pasien’,
 PENGORGANISASIAN AUDIT MEDIK
• KOMITE MEDIK (SUB-KOMITE MUTU
PROFESI)
• TIM AD-HOC AUDIT MEDIK (TIM KERJA)
• ASISTEN AUDIT MEDIK (REKAM MEDIK)
 BAB II
SIKLUS AUDIT ( 6 LANGKAH)

Pelaksana: TIM Ad Hoc Audit Klinis + asisten audit klinis ( pengumpul data )
 BAB III
PENETAPAN TOPIK AUDIT KLINIS

• PENENTUAN TOPIK MELALUI RAKOR (MEDIS,

PERAWAT,PENUNJANG,MANAJEMEN) DARI DATA RS, MISAL:
KOMPLAIN, KTD, LAPORAN JAGA DSB (3-4 TOPIK /TAHUN)
• PILIH YANG DAPAT DIPERBAIKI
• JUMLAH KASUSNYA BANYAK, RESIKO TINGGI, BIAYA TINGGI
DAN SERING MENIMBULKAN MASALAH.
• TOPIK YANG DIPILIH :
• HARUS MENDAPAT DUKUNGAN ATAU KONSENSUS DARI SELURUH
KLINISI/SEMUA ANGGOTA BAGIAN.
• MEMILIKI PEDOMAN PELAYANAN KLINIS,(PPK),/ PNPK,/PEDOMAN
INTERNASIONAL
• DAPAT BERUPA DIAGNOSIS PENYAKIT (BERDASARKAN KODE ICD X)
ATAU BERUPA TINDAKAN MEDIS
• DALAM SATU UNIT KERJA ,EX: AUDIT KLINIS TATALAKSANA
SC ELEKTIF
 CONTOH
• TOPIK AUDIT:
• STORKE HAEMORAGIC
• TUJUAN UTAMA:
• MENINGKATKAN MUTU STORKE HAEMORAGIC
• SASARAN:
• UNTUK MEYAKINKAN BAHWA STORKE HAEMORAGIC
DIRAWAT SESUAI STANDAR
• UNTUK YAKINKAN BAHWA PENATALAKSANAAN
STORKE HAEMORAGIC ”TEPAT WAKTU”
 BAB IV.
PENENTUAN KRITERIA

• FOKUS DARI AUDIT KLINIS: MENILAI KESESUAIAN PROSES

DAN HASIL DARI PELAYANAN KLINIS DAN KEMUDIAN
MENINGKATKANNYA.
• TIM AD HOC MENYUSUN KRITERIA:
– KRITERIA PROSES DASAR: PNPK, CP, PPK
– KRITERIA HASIL
– JUMLAH KRITERIA: 6-10
TIPS PENTING!
• PERLU UNTUK MENDAPATKAN PERSETUJUAN DARI KLINISI
SENIOR KARENA TANPA PERSETUJUAN, MAKA USAHA
UNTUK MENINGKATKAN ATAU MEMPERBAIKI KINERJA
AKAN SULIT DILAKUKAN
• TERUTAMA JIKA STANDAR YANG KITA GUNAKAN
TIDAK TERLALU KUAT, MAKA PERSETUJUAN REGIONAL
(LOKAL) MENGENAI STANDAR YANG AKAN
DIGUNAKAN SANGAT PENTING.
 Contoh kriteria audit appendisitis akut
Kriteria proses diagnosis :
1. Dilakukan anamnesa bentuk nyeri
2. Dilakukan pemeriksaan titik Mc Burney
3. Dilakukan asessment nyeri (kriteria proses asuhan keperawatan)

Kriteria proses terapi/tindakan

4. Dilakukan appendiktomi dalam waktu kurang dari 24 jam
5. Diberikan amoxcilin 500 mg 3 kali sehari
6. Diberikan edukasi teknik relaksasi dan distraksi untuk mengurangi nyeri
(kriteria proses asuhan keperawatan)
Kriteria hasil
7. LOS 3 hari
8. Tidak terdapat infeksi daerah operasi
 CONTOH: AUDIT TIPOID
Kriteria Perkecualian Petunjuk
pengumpulan data
Dokter menanyakan Pasien tidak Formulir catatan
mengenai pola demam medis (RM 02/2013)
demam

Perawat memberikan Pasien tidak Formulir catatan

edukasi mengai upaya sadar asuhan keperawatan
mengurangi nyeri (RM 05/2012)
PELAKSANAAN
• UMUMNYA DIKERJAKAN OLEH ASISTEN PANITIA AUDIT (STAF RM)
BERDASAR INSTRUMEN AUDIT
• MEMISAHKAN REKAM MEDIK YANG MENGANDUNG PENYIMPANGAN
(TIDAK SESUAI STANDAR)
• HASIL DICATAT DALAM BENTUK KODE

KODE HASIL AUDIT

KODE 1: SESUAI KRITERIA
KODE 2: TIDAK SESUAI KRITERIA TAPI MEMENUHI PERKECUALIAN (ADA
ALASAN/JUSTIFIKASI)
KODE 3: TIDAK SESUAI KRITERIA TIDAK MEMENUHI PERKECUALIAN
 VARIABEL
• VARIBEL DIPERLUKAN UNTUK MELIHAT APAKAH ADA POLA DALAM
MUTU PELAYANAN YANG DIBERIKAN KEPADA PASIEN
• VARIBEL DIPERLUKAN UNTUK MELIHAT APAKAH ADA HAL-HAL
TERTENTU (DARI ASPEK RS, DOKTER, PERAWAT, PASIEN) YANG
MEMPENGARUHI MUTU PELAYANAN, MISALNYA:
• DOKTER
• KELAS PERAWATAN
• ASAL BANGSAL
• UMUR PASIEN
• DSB
 BAB VIII.
ANALISA DATA AUDIT

• RE CHECK ADAKAH PENYIMPANGAN

• IDENTIFIKASI KARAKTERISTIK SAMPEL APAKAH DAPAT
MEWAKILI
• PULDAT DAN ANALISA DATA: DILAKUKAN OLEH TIM ASISTEN
• DATA AUDIT KLINIS: DIANALISIS MENGGUNAKAN:
– STATISTIK DESKRIPTIF
– RCA ATAU FISH BONE DIAGRAM
– SAJIKAN DALAM BENTUK DIAGRAM
 AKAR PENYEBAB MASALAH
1. ADMINISTRASI/MANAJEMEN RS TERKAIT FASILITAS, PERALATAN DAN KEBIJAKAN (INI PENYEBAB YANG
PALING SERING).
2. STAF/ BAGIAN PELAYANAN MEDIS

3. ANGGOTA SMF/ INDIVIDUAL

4. PELAYANAN KLINIS KHUSUS (LAB, X-RAY, ANESTESI, DLL)
5. UNIT/ PELAYANAN KLINIS
6. PERAWAT/ INDIVIDUAL
7. PELAYANAN TERAPI BUKAN OLEH DOKTER
8. KONDISI ATAU KETIDAKTAATAN PASIEN

9. FAKTOR MASYARAKAT
10. PERLU PENYELIDIKAN LEBIH LANJUT
11. DAN LAIN-LAIN
 BAB IX.
PENETAPAN DAN PELAKSANAAN
RENCANA PERUBAHAN
• PALING SULIT DALAM SIKLUT AUDIT KLINIS
• PERUBAHAN AKAN EFEKTIF APABILA:
1. PERUBAHAN DITEGASKAN DAN DIKOMUNIKASIKAN KEPADA PIHAK
DAN DITUJUKAN PADA YANG KOMPETEN, YAITU YANG TERLIBAT
LANGSUNG DALAM PROSES PELAYANAN SESUAI TOPIK AUDIT.
2. DILAKSANAKAN DALAM BATAS WAKTU (TERDAPAT DATELINENYA)
3. DIBUAT RENCANA TINDAK LANJUT/PLAN OF ACTION (POA) YANG
MENJELASKAN SIAPA MELAKUKAN APA DAN KAPAN.
4. TANGGUNG JAWAB MELAKUKAN BERKEPENTINGAN (TERDAPAT
TUPOKSI).
 TAHAP PELAKSANAAN PERUBAHAN
PLAN OF ACTION ( POA)
No Akar Tindak Metode Indikator Penanggu Waktu Biaya
masalah lanjut keberhasil ng jawab
an (PIC)

Tim adhoc; tetap memantau pelaksanaan

Jangka waktu: tdak lebih dari 3 bulan
Tunggu lagi 3 bulan untuk mengumpukan sampel untu,re-audit

“BAGIAN TERPENTING DARI SIKLUS AUDIT

ADALAH MEMBUAT PERUBAHAN”
BAKER ET AL (1999)
 KESIMPULAN (1)
• Audit KLINIS merupakan hal penting yang wajib dilakukan oleh
rumah sakit
• Audit kliniS merupakan alat penting dalam menilai kualitas
pelayanan kesehatan kepada pasien dan manajemen yang diberikan
dalam setiap fasilitas kesehatan
• Audit medis merupakan proses evaluasi mutu pelayanan medis dan
merupakan proses yang terus-menerus karena merupakan upaya
yang terus-menerus.
• Tujuan dilakukan audit medis adalah pelayanan medis prima yang
bersumber pada evaluasi mutu pelayanan, penerapan standar, dan
perbaikan pelayanan berdasarkan kebutuhan pasien dan standar
yang telah ada.
 KESIMPULAN (2)

• Audit KLINIS bukanproses pencarian kesalahan, bukan pula

sebagai jalan memberikan peningkatan pengetahuan klinis
untuk penyedia pelayanan kesehatan tapi untuk meningkatkan
kualitas pelayanan perawatan pasien di jangka panjang.
• Audit klinik adalah review kinerja klinis, sebuah proses siklus
dalam meningkatkan kualitas perawatan klinis.
• KOMITE MEDIK DAN KSM BERPERAN AKTIF DALAM
mewujudkan tata kelola klinis yang baik melalui pelaksanaan
audit klinis.
TERIMA KASIH

Saatnya merubah
semua
paradigma
pelayanan
kesehatan

45