LAPORAN KASUS

Disusun oleh :
Anastasia Melani
16360144

Pembimbing : dr. Achmad Haryadi,Sp.B

Kegiatan kepanitraan klinik RSUD Ciamis

Fakultas kedokteran universitas malahayati
Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Cipaku
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 1 agustus 2016
Anamnesa
Keluhan utama BAB berdarah

Riwayat perjalanan penyakit

os datang ke IGD RSUD Ciamis dengan keluhan BAB berdarah

± 5 bulan, darah segar, lendir, diare selama 1minggu ±4x,
berbau busuk, mual (+), muntah ±5x berbentuk cairan,benjolan
di dalam anus ± 2 bulan, benjolan saat bab keluar dan dapat
masuk sendiri secara spontan, nyeri (+), gatal (+), mengedan
saat BAB (-), sering menahan BAB, sakit perut (+), demam (-),
terdapat bercak darah pada pakaian dalam, ± os menganti
pakaian dalam 4x dalam 1 hari.
 Riwayat penyakit dahulu

Os mengaku belum pernah mengalami hal serupa sebelumnya, riwayat

DM (-), hipertensi (-), jantung (-)

Riwayat penyakit keluarga

Dikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa

Riwayat alergi

Os mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat obatan maupun

terhadap makanan

Riwayat pengobatan

Os mengatakan pernah melakukan pengobatan di klinik dan

menghabiskan obat namun BAB tetap berdarah dan os langsung datang
ke igd rsud ciamis
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : tampak sakit ringan
• Kesadaran : compos Mentis

Vital Sign
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 75 x/ menit
Respirasi : 19x/ menit
Suhu : 36,1ºC
Status generalisata
• Bentuk kepala : normocepali
• Mata : conjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
• Hidung : pernafasan cuping hidung (-), mukosa
hiperemis (-), sekret (-)
• Mulut : sianosis (-), perdarahan gusi (-), lidah
kotor (-)
• Telinga : otorhea (-)
• Leher : Peningkatan JVP (-)
Pembesaran KGB (-)
Pembesaran tiroid (-)
• Thorax
Inspeksi : Normochest, simetris
palpasi : Vokal Fremitus (simetris ka/ki), krepitasi (-/-)
perkusi : sonor kedua lapang paru
auskultasi : Vesicular Breathing Sound (+/+), Ronki (-),
Whezing (-)
Pemeriiksaan jantung
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : tidak teraba ictus cordis
Perkusi : Batas atas :ics 2 parasternal sinistra
Batas kanan : ics 4 parasternal dextra
Batas kiri : ics 2 parasternal sinistra
Batas kiri bawah : ics 4 midclavicula sinistra
Auskultasi : bunyi jantung s1s2 murni reguler, murmur (-),
gallop (-)
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : simetris, datar
auskultasi : bising usus (+)
palpasi : supel, massa (-)
perkusi : timpani (+)

Pemeriksaan Ekstremitas
look : deformitas (-), sianosis (-), oedem (-)
feel : nyeri tekan (-), turgor kulit baik
move : pergerakan normal, nyeri sumbu tidak ada
Status Lokalis
Regio Aniorectal
Inspeksi : tidak tampak benjolan, massa (-), hematom
perianal (-), abses (-)

Rectal toucher :
tonus spingter ani : kuat
mukosa rectum : licin, massa (+) pada jam 6 ,
konsistensi kenyal, nyeri tekan (+)
Ampula recti : tidak kolaps
Sarung tangan : darah (+), lendir (+), feses (-)
Resume
Wanita 40 tahun BAB berdarah :
• Pasien mengeluh BAB berdarah ± 5 bulan, sudah
berobat ke klinik namun belum membaik dan muncul
diare, diare selama 1 minggu ± 4x, darah segar, lendir,
berbau busuk, mual (+), muntah ± 5x berbentuk
cairan,benjolan dalam anus ± 2 bulan, benjolan saat bab
keluar dan dapat masuk sendiri secara spontan, nyeri (+),
gatal (+), sakit perut (+), riwayat mengedan saat bab (-),
sering menahan BAB, demam (-), terdapat bercak darah
pada pakaian dalam, ± os menganti pakaian dalam 4x
dalam 1 hari.
Rectal toucher :
mukosa rectum : licin, massa (+) pada jam 6 ,
konsistensi kenyal, nyeri tekan (+)
Sarung tangan : darah (+), lendir (+), feses (-)
 Diagnosis Kerja
Hemoroid interna grade II

Differential Diagnose
Karsinoma rektum
Usulan Pemeriksaan
• Pemeriksaan lab
Darah Lengkap (HB,HT, leukosit,trombosit), elektrolit
darah, feses.

• Pemeriksaan penunjang
anuskopi
Usulan Terapi
• Infus RL
• Ondansetron injek
• Superhoid suposutoria
• Diosmin-hesperidin
• Konsul ke dr spesialis bedah

Edukasi
• Konsumsi serat untuk memperlancar BAB
• Minum air 6-8 gelas sehari
• Jangan menahan maupun mengedan saat BAB
Tinjauan pustaka
ANATOMI HEMOROID
Faktor Risiko
1. Keturunan: dinding pembuluh darah yang tipis dan lemah.
2. Anatomi: vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus
hemorrhoidalis kurang mendapat sokongan otot atau fasi sekitarnya.
3. Pekerjaan: orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus
mengangkat barang berat, mempunyai predisposisi untuk
hemorrhoid.
4. Umur: pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh,
otot sfingter menjadi tipis dan atonis.
5. Endokrin: misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas
anus (sekresi hormone relaksin).
6. Mekanis: semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan
meninggi dalam rongga perut, misalnya pada penderita hipertrofi
prostate.
7. Fisiologis: bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada
derita dekompensasio kordis atau sirosis hepatic.
8. Radang adalah factor penting, yang menyebabkan vitalitas jaringan
di daerah berkurang.
Gejala dan Tanda
• Perdarahan pada dubur
• Terdapat tonjolan setelah defekasi pada anus dan dapat
di reduksi spontan sesudah selesai defekasi, stadium
lebih lanjut perlu didorong kembali, akhirnya hemoroid
dapat menjadi prolaps menetap dan tidak dapat
dimasukan kembali
• Keluarnya mukus dan terdapatnya feses pada pakaian
dalam ciri prolaps menetap
• Iritasi kulit perianal menimbulkan gatal yang dikenal
sebagai pruritus anus
• Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas
dengan udem dan radang
Pemeriksaan
1. Colok dubur
Pada pemeriksaan rt hemoroid interna tidak dapat diraba
sebab tekanan vena didalamnya tidak cukup tinggi
biasanya tidak nyeri. Rt diperlukan untuk menyingkirkan
kemungkinan karsinioma rektum.
2. Anoskop
Untuk melihat hemoroid interna yang tidak terlihat
3. Proktosigmoidoskopi
Untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh
proses radang atau keganasan
 Hemoroid internal Hemoroid eksternal

Tingkat I perdarahan pasca defekasi dan pada Hemoroid (+), prolaps

anoskopi terlihat permukaan dari benjolan (keluar dari dubur) (-)
hemorrhoid

Tingkat II perdarahan atau tanpa perdarahan, tetapi Prolaps waktu mengejan,

sesudah defekasi terjadi prolaps yang masuk lagi secara
hemorrhoid yang dapat masuk sendiri spontan

Tingkat III perdarahan atau tanpa perdarahan Prolaps yang perlu

sesudah defekasi dengan prolaps dimasukkan secara
hemorrhoid yang tidak dapat masuk manual
sendiri, harus didorong dengan jari

Tingkat IV hemorrhoid yang terjepit dan sesudah Prolaps yang tidak dapat
reposisi akan keluar lagi dimasukkan kembali