MORNING REPORT

Senin, 13 Januari 2020

OLEH:
DM, Annisa, DM Amini, DM Farah, DM Kamal
DM Queenly , DM Sanjaya, DM Alfatun, DM Bowo,

PEMBIMBING: DR. ARIF NUR WIDODO, SP.PD

Identitas Pasien
• Nama : Tn. WW
• Umur : 54 thn
• Agama : Islam
• Suku : Banjar
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Alamat : Jl. Beruntung Raya, RT.15, RW.02
• Masuk Rumah Sakit : 12 Januari 2020
 Anamnesis

Keluhan utama : Badan Lemas

RPS : Pasien datang ke IGD RSUD Ulin dengan keluhan badan lemas. Keluhan dirasakan sejak 2 hari
SMRS. Menurut suami pasien pasien tampak lemas, tidak bisa beraktifitas, tampak mengantuk dan
hanya bisa berbaring. Pasien kesulitan untuk bicara karena lemas. Sekitar 1 minggu SMRS pasien ada
keluhan luka di tumit kaki kirinya. Awalnya luka tersebut berbentuk bisul, kemudian pecah dan
mengeluarkan nanah. Demam (+) sampai menggigil. Luka dirawat di rumah oleh anak pasien, hanya
dibasuh oleh air biasa. Mual (+), Muntah (+), setiap kali makan, sehingga pasien tidak bisa makan. BAB
terakhir 2 hari SMRS, berwarna cokelat dan konsistensi keras.

RPD : Pasien menderita DM sejak tahun 2008, pada saat ini pasien rutin minum obat metformin dan
glibenclamid. Pasien rutin kontrol ke puskesmas, dan biasanya saat diperiksa gula darahnya >200.
RPK: keluarga pasien tidak pernah ada yang mengalami hal serupa. Keluarga
pasien tidak ada yang memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, kolesterol,
maupun sakit ginjal. Keluarga pasien juga tidak ada yang sempat masuk rumah
sakit.

RPsySos: Pasien dulu bekerja sebagai ibu rumah tangga, pasien tidak merokok,
dan minum alkohol. Pasien suka minum teh manis, sekitar 3 gelas setiap
harinya.
 BP = 100/70 mmHg HR = 81x/min RR= 19 x/min BB = 45 KG
PHYSICAL Regular, kuat angkat T : 36,6 ◦C TB = 150 CM
EXAMINATION SpO2: 99 % tanpa supp O2

General condition : tampak sakit sedang GCS E3V5M6

Eyes and skin -Sclera: ikterik (-) Skin : turgor < 2 second, Rash(-), ptekie (-),
-Conjungtiva: pucat (-) pruritus (-)
-Pupil Isokor

Head and Neck Bibir Pucat (-), Kaku kuduk(-), pembesaran KGB(-), trachea terletak ditengah.
Thorax: I: Iktus kordis tidak terlihat
Cor P : Iktus teraba pada ics 6 linea midclavicularis sinistra
P: LHM = ICS 6 linea parasternalis sinistra
RHM : ICS 6 Linea parasternalis dextra
A : S1 S2 tunggal, gallop (-), Murmur (-)
Lung Inspection: Simetris
Palpation: fremitus vocal simetris
Percution S S Auscultation: Breath sound V V Rh - - Wh - -
S S V V - - - -
S S V V - - - -
5
Abdomen Inspection: distensi (-), striae(-), scar (-), caput medusae (-)
Auskultation Bising usus (+) normal
Palpation: Liverspan 8 cm
Abdominal pain : - - -

- - -

- - -
Perkusi :shifting dullness (-), undulation (-), Nyeri ketok ginjal (-)
Extremities Edema - -
- -
Akral hangat + +
+ +

Motorik 5 5
5 5

Pedis (S) ulkus berukuran 3 cm x 2 cm dan 6 cm x 4 cm berukuran bulat, tepi

tidak rata, tidak menggaung, Edema (+), Pus (+), dasar berwarna pucat
kemerahan, pada regio calcaneus. Pulsasi a. Dorsalis pedis teraba lemah
dibandingkan dextra. 6
ABI Score (S) : 110/100 mmhg = 1,1
ABI Score (D) : 140/100 mmhg = 1,4
 Lab 31/12/2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

HEMATOLOGI
Haemoglobin 10,3 14,0-18,0 g/dl Colorimetric
Leukocyte 15,5 4,0-10,5 thousand/ul Impedance
Erythrocyte 3,81 4,10-6,00 milion/ul Impedance
Haematocrit 29,9 42,00-52,00 Vol% Analyzer Calculates
Trombosit 476 150-450 Ribu/ul Impedance

RDW-CV 13,4 12,1-14,0 % Analyzer Calculates

MCV, MCH, MCHC

MCV 78,5 75,0-96,0 Fl Analyzer Calculates

MCH 27,0 28,0-32,0 Pg Analyzer Calculates

MCHC 34,4 33,0-37,0 % Analyzer Calculates

HITUNG JENIS

Neutrofil% 73,2 50,0 - 81,0 % Impedance

Limfosit% 11,7 20,0 – 40,0 % Impedance

Monosit % 11,8 2.00 – 8.00 % Impedance

Basofil % 0,3 0.00-1.00 % Hexokinase/G6PDH

 Lab 31/12/2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

KIMIA
GDS 128 <200 mg/dl Colorimetric
SGOT 17 5-34 U/L Impedance
SGPT 12 0-55 U/L Impedance
Ureum 190 0-50 mg/dL Analyzer Calculates
Creatinin 3,96 0,57-1,11 mg/dL Impedance

Elektrolit

Na 121 136-145 meq/L Analyzer Calculates

K 5,4 3,5-5,1 meq/L Analyzer Calculates

Cl 95 98-107 meq/L Analyzer Calculates

Sinus rhytm heart rate 85 x/ menit reguler.
Frontal axis : normal Horizontal axis: normal
PR interval 0,14 sec (normal 0,12-0,20 sec) Complex QRS 0,09 sec (normal 0,32-0,42
sec) QT Interval : 0,4 sec (normal 0,32-0,42)
Kesimpulan: sinus rhytm
 Initial Planning Planning Planning
CUE AND CLUE Problem List
Diagnose Diagnose Therapy monitoring

Anamnesis ; 1. Altered Mental 1.1 Septic Kultur Darah Inj Ceftazidine 3 x 1 gr KU, TTV
Keluhan tampak lemas, tidak bisa beraktifitas, Status + Enselopathy dan Inj Metronidazole 3 x Monitoring
Hypotension sensitifitas 500 mg Cek DR 3 hari
tampak mengantuk dan hanya bisa berbaring sejak 2 1.2. Uremic AB Inj Omeprazole 1 x 40
hari SMRS Encelopathy mg
1.3 Due to
Px fisik: electrolite
GCS : E3V5M6 imbalance
TD : 100/70
HR : 81
RR : 19
T : 36,6
SpO2 : 99% tanpa supp O2
Px. Lab:
Leukosit : 15,5 ribu/uL
Monosit %/# : 11,7% / 11,33 ribu/uL
Ur : 190 mg/dL
Cr : 3,96 mg/dL
Na : 121 mg/dL
K : 5,4 mg/dL
Cl : 95 mg/dL

qSofa : 2
 Initial Planning Planning Planning
CUE AND CLUE Problem List
Diagnose Diagnose Therapy monitoring

Anamnesis ; 2. Hiponatremia + 3.1 - Koreksi Hiponatremia Cek SE post koreksi

Keluhan tampak lemas, tidak bisa beraktifitas, Hiperosmolar + Dehidrasi dengan NaCl 0,9 % pasang urine kateter
Hipovolemia+ kebutuhan pantau urine output
tampak mengantuk dan hanya bisa berbaring sejak 2 Hiperkalemia 3.2 Renal Na : △Na x 0,6 x BB
hari SMRS Loss Na : 10 x 0,6 x 45
Na : 270 meq
Px fisik:
NS 0,9% 154 meq/L
GCS : E3V5M6 koreksi dengan 1750
TD : 100/70 cc NS dalam 6 jam (97
HR : 81 tpm)
RR : 19
Maintenance NS 0,9%
T : 36,6 2000 cc/24 jam (30
SpO2 : 99% tanpa supp O2 tpm)

Px. Lab:
Leukosit : 15,5 ribu/uL
Monosit %/# : 11,7% / 11,33 ribu/uL
Ur : 190 mg/dL
Cr : 3,96 mg/dL
Na : 121 mg/dL
K : 5,4 mg/dL
Cl : 95 mg/dL
 Initial Planning Planning Planning
CUE AND CLUE Problem List
Diagnose Diagnose Therapy monitoring

Anamnesis ; 3. Uremia + Creatinemia 4.1. AKI St Cek UL Koreksi Dehidrasi Cek Ur/Cr tiap 48 jam
Keluhan tampak lemas, tidak bisa beraktifitas, + Hiperkalemia III
tampak mengantuk dan hanya bisa berbaring sejak 2 4.2 Acute on
hari SMRS CKD

Px fisik:
GCS : E3V5M6
TD : 100/70
HR : 81
RR : 19
T : 36,6
SpO2 : 99% tanpa supp O2
Px. Lab:
Leukosit : 15,5 ribu/uL
Monosit %/# : 11,7% / 11,33 ribu/uL
Ur : 190 mg/dL
Cr : 3,96 mg/dL
Na : 121 mg/dL
K : 5,4 mg/dL
Cl : 95 mg/dL
 Initial Planning Planning Planning
CUE AND CLUE Problem List
Diagnose Diagnose Therapy monitoring

Anamnesis ; 4. Mild Hiperkalemia 5.1. Mild - Kalitake 500 mg 3 x 1 Cek SE post rehidrasi
Keluhan tampak lemas, tidak bisa beraktifitas, Hiperkemia tab Cek Ur/Cr tiap 48 jam
tampak mengantuk dan hanya bisa berbaring sejak 2 due to AKI
hari SMRS St III

Px fisik:
GCS : E3V5M6
TD : 100/70
HR : 81
RR : 19
T : 36,6
SpO2 : 99% tanpa supp O2
Px. Lab:
Leukosit : 15,5 ribu/uL
Monosit %/# : 11,7% / 11,33 ribu/uL
Ur : 190 mg/dL
Cr : 3,96 mg/dL
Na : 121 mg/dL
K : 5,4 mg/dL
Cl : 95 mg/dL
 Planning Planning
CUE AND CLUE Problem List Initial Diagnose Planning Diagnose
Therapy monitoring

Anamnesis 5. Riwayat DM on 2.1 DM Type Cek Profil - Metformin 3 x KU dan TTV

Pasien menderita DM sejak tahun 2008, treatment 2 non obese Lipid 500 mg Cek DR post HD
pada saat ini pasien rutin minum obat normoglikemi - Glibenclamid 1
metformin dan glibenclamid. Pasien rutin k x 5 mg
kontrol ke puskesmas, dan biasanya saat
diperiksa gula darahnya >200.

Lab :
GDS : 128 mg/dL
 Planning Planning
CUE AND CLUE Problem List Initial Diagnose Planning Diagnose
Therapy monitoring

. Anamnesis : 6. Ulkus pada 6.1 Diabetic Cek Albumin Inj Ceftazidine 3 Obs KU dan TTV
Sekitar 1 minggu SMRS pasien ada keluhan luka di kaki kiri Foot Ulcer (S) Cek Profil x 1 gr
tumit kaki kirinya. Awalnya luka tersebut Wagner grade Lipid Inj Metronidazole
berbentuk bisul, kemudian pecah dan III Kultur darah 3 x 500 mg
mengeluarkan nanah. Demam (+) sampai luka - Dressing Luka
menggigil. USG
Doppler
Pem Fisik :
Pedis (S) ulkus berukuran 3 cm x 2 cm dan 6 cm x 4
cm berukuran bulat, tepi tidak rata, tidak
menggaung, Edema (+), Pus (+), dasar berwarna
pucat kemerahan, pada regio calcaneus. Pulsasi a.
Dorsalis pedis teraba lemah dibandingkan dextra.
ABI Score (S) : 110/100 mmhg = 1,1
ABI Score (D) : 140/100 mmhg = 1,4

Lab :
Px. Lab:
Leukosit : 15,5 ribu/uL
Monosit %/# : 11,7% / 11,33 ribu/uL
Ur : 190 mg/dL
Cr : 3,96 mg/dL
Na : 121 mg/dL
K : 5,4 mg/dL
Thank You
wassalamu’alaikum wr.wb.