REFLEKSI KASUS

BAGIAN ILMU
PENYAKIT THT-KL
RS Bhayangkara
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn . T.P
• Jenis Kelamin : Lakilaki
• Usia : 63 tahun
• Pekerjaan : Pensiunan Porli
• Alamat : Jl. Kumala
• Tanggal Pemeriksaan : 26 Desember 2019
• No. Rekam Medik : 106333
ANAMNESIS
• Keluhan utama : Keluar sekret dari telinga

• Anamnesis Terpimpin :
Pasien datang ke poli THT Rs Bhayangkara dengan keluhan sering
keluar sekret kental dari telinga kurang lebih 3 bulan yang lalu . Keluhan
dirasakan hilang timbul sejak beberapa bulan . Keluhan disertai dengan
penurunan pendengaran, rasa penuh pada telinga, rasa tersumbat di
hidung, dan terasa banyak lendir di tenggorokan . Nyeri (-), kadang terasa
gatal (+). Demam (+), batuk (+). Pasien rutin kontrol di Poli THT setiap
minggu dan jika ada keluhan . Riwayat keluhan yang sama sebelumnya ada
. Riwayat trauma (-), DM (+), Hipertensi (-). Riwayat keluhan yang sama
pada keluarga tidak ada.
PEMERIKSAAN FISIS
• KU : Sakit ringan/ Gizi cukup/ Compos mentis
• TD : 120/80
• Nadi : 88x/menit
• Pernafasan : 20x/menit
• Suhu : 37,8oC
PEMERIKSAAN FISIS
Status Generalis
• Kepala : Normocephal
• Mata : konjungtiva anemis -/-, ikterik -/-
• Leher : DBN
• Thorax : DBN
• Abdomen : DBN
• Extremitas : Akral teraba hangat, edema (-)
 PEMERIKSAAN FISIS
Kanan kiri
Bentuk telinga luar Normal normal
Status Lokalis THT
Daun Telinga Normotia Normotia
Pemeriksaan telinga
Tragus Normal Normal
Nyeri tarik (-) (-)
Retroaurikuler Normal Normal
MAE Lapang Lapang
Warna Epidermis Hiperemis Hiperemis
Sekret (+) (+)
Serumen (+) (+)
Membran Timpani Tampak keruh, pantulan Tidak intak, pantulan cahaya
cahaya (-) (-)
Kelainan Lain (-) (-)
 PEMERIKSAAN FISIS

Status Lokalis THT

Pemeriksaan Hidung

Kanan Kiri
Bentuk hidung Normal Normal
Deformitas (-) (-)
Nyeri tekan (-) (-)
Dahi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Pipi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Krepitasi (-) (-)
PEMERIKSAAN FISIS
Rhinoskopi anterior Kanan Kiri
Cavum nasi lapang lapang
Mukosa Merah muda Merah muda
Konka Inferior Tidak ada kelainan Pucat
Konka Media Tidak ada kelainan Pucat
Konka superior Tidak terlihat Tidak terlihat
Meatus nasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Sekret (-) (+)
Septum Tidak deviasi Tidak deviasi
Rhinoskopi posterior Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Transluminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN FISIS
Status Lokalis THT
Pemeriksaan Tenggorokan
• Gigi geligi : lengkap
• Lidah : Massa (-), Ulkus (-)
• Uvula : deviasi (-), Hiperemis (+)
• Tonsil : T1-T1, hiperemis (+), detritus (-)
• Faring : Hiperemis (+), sekret (-)
• Larynx : Hiperemis (-), Edema (-), Massa (-)
Pemeriksaan Leher
• KGB : Tidak teraba adanya pembesaran
DIAGNOSIS
Otitis Media Supuratif Kronik

• Terapi
Toilet telinga
Cetirizine 10 mg 1 dd 1
Acetylcysteine 200 mg 2 dd 1
Natrium diklofenat 50 mg 2 dd 1
Prognosis
• Ad vitam : Bonam
• Ad Fungtionam : Bonam
• Ad Sanationam : Bonam
TERIMA KASIH