KASUS KRONIS

MINERAL BONE DISEASE PADA CHRONIC KIDNEY

DISEASE
STAGE V

MUHAMMAD NUR ANAS

PEMBIMBING
DR. Dr. I WAYAN SUARDHANA SP.PD- KGH

PELATIHAN HEMODIALISIS
RSUP SANGLAH
2018
Overview
CKD- MBD
Pendahuluan
• Di Indonesia penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan penyakit
yang banyak dijumpai dan mencapai 29,1% dari populasi.
• Pasien dengan penyakit ginjal kronik mempunyai resiko lebih
besar untuk meninggal karena penyakit kardiovaskuler.
• Pasien penyakit ginjal kronik dihubungkan dengan kalsifikasi
vaskuler.
• Pada PGK adanya hiperphospatemia, tingginya kadar hormon
paratiroid dan meningkatnya kalsifikasi vaskuler merupakan
faktor resiko penyakit kardiovaskuler.
Laporan Kasus
CKD- MBD
IDENTITAS PASIEN

• Nama : PAJ
• Umur : 29 Tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Status : Belum menikah
• Alamat : Denpasar
• No RM : 15032795
ANAMNESIS

o Keluhan Utama : Nyeri sendi selama Hemodialisis

o Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 1 tahun terakhir pasien mengeluh nyeri

sendi hilang timbul namun dikatakan tidak terlalu berat dan membaik
setelah beristirahat. Nyeri dirasakan di persendian lutut, paha, bahu, lengan
dan pergelangan tangan
ANAMNESIS

o Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien riwayat hemodialisis pertamakali tahun 2015, dan menjalani hemodialisis
reguler di RSUP Sanglah tahun 2016, 2 kali seminggu sejak 1 tahun terakhir
pasien menjalani hemodialisis 3 kali seminggu, selama 4 jam setiap hd. Riwayat
Diabetes mellitus sejak 8 tahun yang lalu, sebelumnya menggunakan obat
metformin dan glibenclamide. Sejak mulai cuci darah pasien dikatakan tidak
menngunakan obat diabetes lagi, namun sejak 3 bulan terakhir menggunakan
insulin glargine 1x6 unit. Riwayat Hipertensi sejak 8 tahun yang lalu, namun sejak
cuci darah TD dikatakan cenderung normal.
Tanda-Tanda Vital

• Kesadaran : Compos Mentis E4/V5/M6

• Keadaan Umum : Lemas dan pucat
• Tekanan darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 82 kali/menit, reguler
• Respirasi : 18 kali/menit
• Suhu : 36.8o C
• Tinggi badan : 171 cm
• Berat badan : 92 kg
Pemeriksaan Fisik

MATA :
•Konjungtiva Anemis -/-
•Sklera Ikterik -/-
•Edema Palpebra -/-

LEHER :
•JVP dBn
•Pembesaran KGB (-)
•Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Pemeriksaan Fisik
PARU
Inspeksi : simetris statis dan dinamis

Normal Normal
Palpasi : vocal fremitus : Normal Normal
Normal Normal

Sonor Sonor
Perkusi Sonor Sonor
Sonor Sonor

- - - -
Auskultasi : vesikuler Rhonki : - - Wheezing : - -
- - - -
Pemeriksaan Fisik

JANTUNG
• Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : iktus kordis pada 2 jari lateral garis
midklavikula sinistra setinggi sela iga V
• Perkusi
» Batas kiri : 2 jari lateral garis midklavikula sinistra
» Batas kanan : 2 jari lateral garis parasternal dextra
• Auskultasi : suara jantung normal, denyut reguler,
bising jantung tidak ada
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-)
Perkusi : shifting dulness (-), traube space : redup,
Palpasi : Nyeri tekan (-) epigastrium
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
•Hepar : liver span 12 cm
•Lien : tak teraba

Extremitas : Hangat + | + ; Edema - | -

Ante Brachi dextra terpasang blood out/inlet.
Laboratorium
Darah
Lengkap

Parameter 5/3/18 9/5/18 18/6/18 8/8/18 6/9/2018 20/9/18 6/11/18

Hgb 13,67 13,26 11,11 10,8 9,85 8,6 14,04

HCT 44,78 46,03 35,25 34,5 30,9 30,5 50,04

MCV 92,31 88,57 86,19 86,95 84,9 89,32 91,07

MCH 28,18 25,5 27,16 27,23 27,04 25,19 25,5

WBC 8,79 13,6 10,9 27,52 20,56 8,14 11,39

PLT 284,7 339 288,3 332,2 279,7 365,6 362,3

Laboratorium
Kimia
Darah

Parameter 8-4-16 5-3-18 6-4-18 18-6-18 8-8-18 10-9-18 20-9-18 6-11-18

BUN pre 75 48,9 54,3 50,2 73,6 40,20 33,4 34,1

BUN post 26 16,4 20,7 14,7

SC 15,7 13,8 12,5 13,19 16,14 14,16 8,89 9,24

As Urat 6,6 7,5 7,3 9,0 3,8

URR 65,3% 66,4% 58,7% 63,5%

KT/V 1,22 1,25 1,02 1,16

Laboratorium
Analisa gas
darah dan
elektrolit

Parameter 8-4-16 5-3-18 6-4-18 18-6-18 8-8-18 10-9-18 20-9-18 6-11-18

Na 140 147 139 136 129 140 137

K 5,6 5,34 5,22 4,81 4,86 4,63 5,37

Ca 10,4 11,2 9,9 9,0 10,4

PO4 7,08 6,34 6,26 5,19 6,84

pH

HCO3
Penunjang RO Thorax
20-09-2018

Cor :
besar dan bentuk kesan normal
Pulmo :
• tak tampak infiltrat/nodul
• Corakan bronchovaskuler normal
• Sinus pleura kanan kiri tajam
• Diaphragma kanan kiri normal
Tulang-tulang :
tidak tampak kelainan

Kesan:
Cor dan pulmo tak tampak kelainan
Diagnosis

1. CKD stage 5 et causa DKD on HD reguler

disertai Hiperfosfatemia, Hiperkalsemia, dan
Hiperuricemia

1. DM tipe 2
Terapi

• Diet CKD 35 kkal/kgbb/hari,

• Diet 1,2 gram protein/kgbb/hari

• Hemodialisis 3 kali/minggu

• Lanthanum carbonat 3x500 mg intraoral

• Asam folat 2x2 mg intraoral

• Insulin glargine 1x 6 unit subcutan

Planning

DIAGNOSIS
• Echocardiography
• BOF
• PTH

MONITORING
• URR TIAP 3 BULAN
• Ca, phosphat anorganik tiap bulan
• Keluhan, vital sign
Pembahasan
CKD- MBD
Definisi CKD- MBD

sindroma klinik akibat gangguan sistemik metabolisme

mineral dan tulang pada pasien PGK
mencakup salah satu atau kombinasi dari :
•kelainan tulang dalam turnover, mineralisasi, volume, pertumbuhan
linier serta kekuatannya
•kalsifikasi pembuluh darah atau jaringan lunak lain akibat gangguan
tersebut di atas
•kelainan hasil evaluasi laboratoris akibat gangguan metabolisme
kalsium, fosfat, HPTi (hormon paratiroid intak) dan vitamin D
Klasifikasi CKD- MBD

berdasar patologi kelainan tulang

(turnover tulang, mineralisasi serta volumenya)
•osteitis fibrosa cystica
•adynamic bonde disease
•osteomalacia
•mixed uremic osteodystrophy
Osteodistrofi Ginjal

osteodistrofi renal (OR)

•gangguan morfologi tulang pd PGK
•pemeriksaan komponen skeletal pada GMT-PGK
•diketahui melalui pemeriksaan biopsi tulang
Komplikasi CKD- MBD

• osteitis fibrosa cystica

• adynamic bonde disease
• osteomalacia
• mixed uremic osteodystrophy
• gangguan pada tulang : fraktur patologis
• kalsifikasi pembuluh darah
• kalsifikasi jaringan lunak
Kalsifikasi Pembuluh Darah CKD- MBD

• penyebab kematian terbesar

– serangan jantung
– stroke

kalsifikasi katup
jantung

kalsifikasi aorta
abdominalis & a. iliaka
Kalsifikasi CKD- MBD

kalsifikasi jaringan lunak

– hiperfosfatemia
– Ca x P meingkat
– HPTi meningkat
– jejas jaringan lokal
– pH lokal jaringan meningkat
– penghambatan kalsifikasi terbuang dng dialisis
– kelebihan asupan Ca
Nilai Rujukan CKD- MBD

•Hiperfosfatemia : >4,6 mg/dL

•Hipokalsemia : <8 mg/dL
•Hiperkalsemia : >10 mg/dL
•hiperparatiroid sekunder : 10,4-68 pg/ml
Gejala KlinisCKD- MBD

• tidak spesifik
• awal :
– tanpa keluhan
• lanjut :
– nyeri tulang
– kelemahan otot
– pruritus
– calciphylaxis (calcemic uremic arteriolopathy)
– fraktur patologis
Penunjang CKD- MBD

laboratoris
•kalsium (Ca) plasma
•fosfat (P) plasma
•hormon paratiroid (HPTi)
•kadar alkali fosfatase total (AFP)
•bone Specific Alkaline Phosphatase (bALP)

radiologis
•foto polos abdomen lateral
•ekokardiografi
Penunjang CKD- MBD

biopsi tulang
•fraktur patologis
– fraktur tanpa trauma
– trauma yang minimal
•HPTi 100-500 pg/ml +
– nyeri tulang yang hebat
– hiperkalsemia yang tidak dapat dijelaskan
– peningkatan aktifitas bASP yang tidak dapat dijelaskan
Pemantauan CKD- MBD

PGK stadium frekuensi pemantauan

3 setiap 12 bulan
4 setiap 3 bulan
5 setiap bulan
Tatalaksana CKD- MBD Hiperfosfatemia

non-famakologis
–diet rendah fosfor
900 (800 – 1000) mg/hari
–fosfor :
• makanan yang diawetkan
• Cola
• protein
awasi kemungkinan malnutrisi
 OBAT-OBAT PENGIKAT FOSFAT
Pengikat Fosfat Keuntungan
Aluminium Hidroksida  kapasitas ikat P tinggi
 tidak + beban Ca
 murah, tersedia
Kalsium karbonat  murah, tersedia
Kalsium asetat  kapasitas ikat P >tinggi,
absorbsi Ca < Ca Karbonat
Magnesium Karbonat  +beban Ca sedikit
Sevelamer  tidak + beban Ca
  risiko kalsifikasi
kardiovaskuler
  kadar kolesterol
Lanthanum Karbonat  tidak + beban Ca
Efek samping / Kerugian
 potensi tinggi terjadi toksisitas Al & gangguan mineralisasi
tulang
 gangguan gastrointestinal, konstipasi, rasa seperti kapur
 hiper-Ca, kalsifikasi ekstraskeletal, konstipasi
 hiper-Ca, kalsifikasi ekstraskeletal, konstipasi
 diare, potensi toksisitas Mg, potensi hiper-K
 perlu dosis besar / ukuran pil besar yang dapat
mempengaruhi kepatuhan pasien
 karbonat   asidosis metabolik ?
 potensi pengaruhi absopsi vit larut lemak, gangguan
saluran cerna
 mahal (?)
 potensi akumulasi lanthanum di tulang
Tatalaksana CKD- MBD Hipokalsemia

• pengikat fosfat mengandung kalsium

• DIALISAT  kadar kalsium :
2,5 – 3,0 mEq/L
Tatalaksana CKD- MBD Hiperkalsemia

 tatalaksana Hiperparatiroid sekunder

Tatalaksana CKD- MBD Hiperparatiroid

kalsitriol/vitamin D analog
–alfacalcidol • doxercalciferol
–calcitriol • falecalcitriol
–cholecalciferol / ergocalciferol • axacalcitriol
–dihydrotachysterol • paricalcitol

pantau kadar iPTH, Ca, P & kalsifikasi jaringan

–calcimimetic
Tatalaksana CKD- MBD Hiperparatiroid

paratiroidektomi
–total / subtotal
–medis (injeksi alkohol absolut / paricalcitol) / bedah

indikasi
–hiperparatiroid sekunder berat + hiperkalsemia / hiperfosfatemia
gagal terapi farmakologis
–keluhan menonjol
• pruritus sangat mengganggu
• nyeri tulang & sendi progresif
• kalsifilaksis
Tatalaksana CKD- MBD Kalsifikasi

• kendali kadar :
– Fosfat
– Kalsium
– Hiperparatiroid
• kendali tekanan darah
• kendali glukosa darah
• perkecil proses keradangan
• stop merokok
• warfarin (-)
Tatalaksana CKD- MBD Lain- lain

tindakan lain:
•cegah asidosis metabolik
•adekuasi hemodialisis
Target pengobatan CKD- MBD

PGK Ca koreksi P Ca x P
3 nilai normal laboratorium 2,7-4,6 mg/dl < 55 mg2/dL2
4 nilai normal laboratorium 2,7-4,6 mg/dl < 55 mg2/dL2
5 8.4-9.5 mg/dl 3,5-5,5 mg/dl < 55 mg2/dL2
Thank you