UNDER

CONSTRUCTION

A case of tri-segmental cranial nerve V herpes zoster

Abstrak
Varicella-zoster adalah virus penyebab yang
01 mendasari varicella atau "cacar air" dan herpes
zoster atau "herpes zoster."

Kasus penyakit yang disebarluaskan telah

02 banyak dilaporkan pada pasien
immunocompromised.

Kasus menarik dari saraf kranial tri-segmental

03 V herpes zoster di sini dengan diskusi tentang

fitur klinis yang menonjol serta diskusi singkat
tentang uji coba yang sedang berlangsung
untuk herpes zoster ophthalmicus profilaksis.

04 Pentingnya perawatan dan diagnosis yang

tepat waktu
Pendahuluan

Varicella-zoster Virus ini menetap Infeksi awal Herpes zoster

virus (VZV) adalah di ganglion dengan VZV disertai dengan
virus herpes yang sensorik dari biasanya muncul
rasa sakit terbakar
menyerang inang  zoster sebagai ruam diikuti oleh erupsi
manusia terutama yang reaktivasi vesikular dan ruam
anak - anak pruritus difus yang
vesikular
sembuh sendiri

Kasus yang jarang terjadi pada immunocompromise, infeksi primer dengan varicella atau reaktivasi dengan
zoster dapat berkembang menjadi penyakit yang menyebar, termasuk ensefalitis, pneumonitis, hepatitis, dan
dapat memiliki keterlibatan kulit yang lebih luas pada beberapa dermatoma yang berdekatan (multi-dermatomal
zoster) atau dermatom berdekatan (zoster duplex unilateralis atau bilateralis)
Sinopsis kasus
Keluhan pertama
Pasien mengeluh sakit kepala frontal sisi
kanan, fotofobia, rinore, dan eritema mata
kanan dan pruritus selama tiga hari.
Riwayat lainnya
Riwayat cacar air (-). Vaksin herpes zoster (-). Riwayat operasi
hernia tanpa komplikasi. Konsumsi obat modafinil 100mg setiap
hari, tramadol dan sildenafil sesuai kebutuhan. Alergi obat (-)
Riwayat keluarga (-) Alkohol (-) Narkoba (-) Merokok (-)

Februari 2019 Riwayat terdahulu Pemeriksaan

Seorang lelaki Afrika-Amerika
berusia 63 tahun datang ke
unit gawat darurat dengan
keluhan lesi vesikular pada
dermatomal sisi kanan
Status limfoma limfositik kecil pasca
transplantasi sel induk, limfoma sel B besar
difus (DLBCL) dalam status remisi pasca
transplantasi sel induk, neuropati perifer
sekunder akibat kemoterapi, gangguan
pendengaran sensorineural, dan tinitus.
Ruam wajah vesikuler sisi kanan dalam
distribusi V2. Pemeriksaan neurologis normal
dan pemeriksaan oftalmologis jinak tanpa
tanda-tanda zoster ophthalmicus
Dia didiagnosis dengan herpes zoster dan dipulangkan
dengan hidrokodon / asetaminofen untuk menghilangkan
rasa sakit, resep untuk kursus 7 hari asiklovir 800mg oral
5 kali sehari. Instruksi untuk kembali untuk penunjukan
ophthalmology yang dijadwalkan untuk hari berikutnya.
Pasien tidak memenuhi resep asiklovir dan tidak
menghadiri janji temu opthalmologi yang dijadwalkan.
Kursus klinis lengkap pasien diringkas dalam Gambar. 1.
 Pemeriksaan fisik
Demam (39,2 ° C), tekanan darah 103 / 63mmHg,
denyut jantung 130. Ruam vesikular yang ditandai
dengan tajam tercatat pada dermatom saraf kranial
trigeminal kanan, dengan lapisan kulit atas,
eritema, dan eksudat (Gbr. 2). Lesi tambahan
dicatat di sisi lateral kanan dan paha lateral kanan.
Pasien dibawa ke IGD 6 hari setelahnya
Ruam dan pembengkakan wajah yang
memburuk, ketidakmampuan untuk membuka
mata kanannya karena rasa sakit dan bengkak,
serta keterlibatan mata kontralateral termasuk
penglihatan buram dan sakit tenggorokan.
THT
Orofaring kanan tercatat memiliki beberapa lesi vesikuler
1-4 mm yang memanjang di sepanjang langit-langit lunak.
Pemeriksaan otoskopi oleh tim primer mengungkapkan
tidak ada vesikel di kanal pendengaran bilateral atau
membran timpani. Evaluasi telinga dalam oleh THT
mengungkapkan membran timpani utuh di sebelah kanan
tanpa lesi obstruktif atau vesikular.
Mata
Pemeriksaan slit lamp oftalmologi mengungkapkan
injeksi konjungtiva / skleral difus 3+ pada mata kanan,
kekaburan kornea temporal kanan ringan tanpa bukti
adanya dendrit. Iris kanan adalah ireguler dan reaktif
minimal. Pemeriksaan mata kiri normal. Pasien
tercatat memiliki defisit baru di pandangan lateral
kanan dengan gerakan ekstraokular utuh. Tidak ada
defisit neurologis fokal lainnya. Dia tidak menunjukkan
bukti gejala yang terkait dengan keganasan aktif atau
kambuhnya DLBCL yang sebelumnya diobati.
Pemeriksaan penunjang
Nilai laboratorium signifikan untuk laktat 2,5 mmol,
bikarbonat 16 mEq / L, 131 mEq / L, dan peningkatan
kreatinin dari 1,7 menjadi 3,7 mg / dL. Kultur darah
yang dikumpulkan pada saat presentasi tidak
menunjukkan pertumbuhan setelah 5 hari inkubasi.
Pencitraan kepala pada computed tomography (CT)
dengan kontras intravena menunjukkan edema wajah
asimetris dan peningkatan yang konsisten dengan
zoster wajah yang parah dalam distribusi tri-
segmental. Pada evaluasi lebih lanjut oleh tim
oftalmologi, pasien memiliki bukti endothelitis dan
iridocyclitis, kelumpuhan saraf kranial pada CN III dan
CN IV yang tepat, blepharoconjuctivitis, dan
kemungkinan Adie’s atomic pupil.
COMPUTER REPAIR & SUPPORT
 Manajemen termasuk inisiasi asiklovir intravena (IV) untuk cakupan antivirus,
serta vankomisin intravena (kemudian dialihkan ke linezolid untuk perlindungan
ginjal) dan cefepime untuk cakupan empirik kemungkinan kulit dan superinfeksi
jaringan lunak. Moxifloxacin ofthalmic dan mupirocin topikal juga diaplikasikan
Tatalaksana
pada mata dan kulit yang terkena. Enam hari dalam pengobatan antivirus
dengan acyclovir IV, pasien dievaluasi kembali dengan oftalmologi dan
ditemukan memiliki midriasis mata kanan sedikit reaktif terhadap cahaya dengan
defisit penculikan mata kanan baru. Rekomendasi adalah untuk MRI untuk
mengevaluasi kemungkinan stroke dan herpes zoster ophthalmicus (HZO). Otak
MRI dengan dan tanpa kontras menunjukkan peningkatan linier saraf perioptic
sisi kanan asimetris, terutama yang melibatkan saraf optik intraorbital posterior
kanan, tanpa bukti proses intrakranial akut atau kelainan FLAIR temporal, atau
peningkatan yang menunjukkan herpes ensefalitis, mengonfirmasi diagnosis
HZO.

Pasien mulai menggunakan solumedrol IV selama lima hari. Kursus asiklovir diperpanjang hingga empat belas hari
untuk membatasi risiko nekrosis retina akut. MRA juga dilakukan untuk mengesampingkan sindrom stroke dan
hasilnya biasa-biasa saja. Secara total, pasien menerima empat belas hari asiklovir IV, satu hari vankomisin IV,
empat hari linezolid IV, empat hari cefepime IV, enam hari moxifloxacin oftalmik topikal, dan empat belas hari
mupirocin topikal. Dia juga dirawat dengan kursus lima hari metilprednisolon IV untuk neuritis optik kanan. Setelah
keluar, lesi wajah pasien telah mengeras, dengan gejala hipoestesi persisten hemifacea kanan dan kelumpuhan
tatapan mata kanan.
Dua puluh empat jam setelah keluar, pasien kembali ke unit gawat darurat dengan
keluhan meningkatnya tekanan mata kanan dan memburuknya mata kanan dan wajah
neuralgia. Pemeriksaan tidak berubah kecuali untuk penyembuhan progresif dan
pengerasan lesi kulit sebelumnya. Pasien dievaluasi dengan ophthalmology dan temuan
pemeriksaan mata yang penting untuk endothelitis yang teratasi, peningkatan
iridocyclitis, kanan CN III dan keterlibatan kanan CN VI, dan perburukan akut
blepharoconjunctivitis dibandingkan dengan presentasi awal. Tidak ada bukti nekrosis
retina akut yang ditemukan. Ptosis kanan dan restriksi gerakan okular ekstra difus
bertahan. Tim oftalmologi merekomendasikan pengobatan dengan tetes mata
prednisolon asetat 1% diberikan pada mata kanan tiga kali sehari.

Pasien juga memiliki fitur neuralgia post herpetik dengan rasa sakit yang melibatkan
mata kanan dan kulit di sekitarnya. Neurologi merekomendasikan pengobatan dengan
dosis gabapentin, morfin, oksikodon, ketorolak, dan patch lidokain yang dititrasi.
Sementara data yang sangat jarang ada mengenai profilaksis sekunder dalam
pengaturan erupsi herpes zoster parah dan HZO, keputusan dibuat untuk memulai
valasiklovir 1000mg setiap hari sebagai profilaksis sekunder. Pasien dipulangkan dengan
rencana untuk melanjutkan valasiklovir untuk masa profilaksis tiga bulan.
 Diskusi
Istilah "herpes zoster" berasal dari kombinasi kata Yunani Kuno herpein yang berarti "merayap" dan zoster yang berarti
ikat pinggang atau ikat pinggang untuk pria, menyiratkan letusan ruam dengan pola seperti sabuk klasik di sekitar
pinggang. Herpes zoster dalam bahasa Inggris memiliki arti yang serupa. Herpes zoster ditandai oleh reaktivasi virus
varicella zoster, paling sering terlihat pada usia lanjut dengan penurunan relatif pada fungsi kekebalan, keadaan
immunocompromised (yaitu HIV / AIDs, penurunan imunitas yang diperantarai sel) atau agen imunosupresif (misalnya
kemoterapi) , stres fisiologis yang berlebihan, penyakit kronis, dan trauma

VZV terutama ditularkan oleh sekresi pernapasan infeksius, bereplikasi awalnya di jaringan limfatik yang mengarah ke
viremia primer, diikuti oleh replikasi virus kedua di hati dan limpa. Viremia kedua ini adalah saluran untuk manifestasi
infeksi pada epidermis yang menyebabkan ruam unilateral, vesikuler, ruam, biasanya dalam satu dermatom tunggal.
Setelah periode infeksi aktif 1-2 minggu, siklus infeksi berpindah ke keadaan tidak aktif melalui aktivitas sistem
kekebalan yang dimediasi sel, menetap ke neuron sensorik dari ganglion akar dorsal. Reaktivasi virus laten ini dikenal
sebagai herpes zoster. Pasien dengan imunosupresan memiliki risiko lebih tinggi untuk terserang penyakit yang
disebarluaskan, karena defisiensi imunitas yang signifikan diperlukan untuk virus yang diaktifkan kembali untuk
menyebar ke luar dermatome tunggal dan melibatkan organ vital. Trauma mekanik juga telah dilaporkan meningkatkan
risiko zoster di lokasi trauma. Jarang, penyebaran herpes zoster dapat terjadi pada host imunokompeten . Penyebaran
kulit terjadi rata-rata sekitar 7-8 hari setelah munculnya ruam yang terkait, namun kisaran satu hingga dua belas hari
telah dilaporkan.

COMPUTER REPAIR & SUPPORT

Varicella zoster secara klasik merupakan diagnosis klinis berdasarkan erupsi vesikuler patognomonik pada dermatom
tunggal, walaupun diagnosis dapat dikonfirmasikan melalui serologi dan histologi, serta membedakan antara infeksi
primer dan reaktivasi. Infeksi primer ditandai dengan peningkatan IgM anti-VZV serum, sedangkan peningkatan titer IgG
serum dikaitkan dengan reaktivasi [9]. Pasien dalam kasus ini tidak menjalani uji konfirmasi serologis atau histologis
karena dirasa tidak akan mengubah manajemen klinis.

Kegunaan profilaksis zoster sekarang semakin menarik. Sebuah studi retrospektif awal untuk mengevaluasi pertanyaan
ini menemukan bahwa valasiklovir supresif 500mg sekali sehari atau asiklovir 400mg dua kali sehari menurunkan
kekambuhan herpes zoster pada pasien dengan HSV masing-masing sebesar 39% dan 35%. Penelitian ini juga telah
melihat komplikasi jangka panjang dari infeksi herpes okular, termasuk glaukoma, katarak, dan ablasi retina. Karena
data yang terbatas dalam memahami peran pengobatan profilaksis untuk mencegah komplikasi HZO, uji klinis
multisenter, acak, terkontrol plasebo yang disebut Zoster Eye Disease Study telah dimulai dan saat ini sedang
berlangsung. Titik akhir primer dari penelitian ini termasuk keterlambatan untuk kekambuhan pertama keratitis epitel
dendritiformis, keratitis stroma, keratitis endotelial, dan iritis.Tujuannya adalah untuk memahami pendekatan terbaik
dalam mengobati manifestasi okular zoster termasuk distribusi tri-segmental, seperti yang terlihat pada pasien kami.

COMPUTER REPAIR & SUPPORT

 Kesimpulan

Pasien dengan immunocompromised berada pada risiko yang secara signifikan lebih tinggi
untuk penyakit dan penyebaran VZV yang parah. Pasien dapat mengalami erupsi dermatomal
yang nyeri, vesikular, singular, atau dengan perkembangan cepat dengan keterlibatan ruam dari
distribusi CN III tri-segmental, termasuk herpes zoster ophthalmicus. Penelitian yang sedang
berlangsung sedang melihat keampuhan pengobatan profilaksis dengan valasiklovir dosis
rendah, yang mungkin terbukti bermanfaat pada populasi pasien tertentu dalam mencegah atau
membatasi kekambuhan.