KONSEP DASAR DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

Jeane utina SPd SSiT MKes

1. Pengertian :
Dokumentasi secara Umum :
Merupakan suatu catatan otentik atau semua
warkat asli yang dapat dibuktikan atau dapat
dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

Dokumentasi Keperawatan
Merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang
dimiliki perawat dalam melakukan catatan
perawatan yang berguna untuk kepentingan klien,
perawat dan tim kesehatan lain dalam memberikan
pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi
yang akurat lengkap secara tertulis dengan
tanggung jawab perawat.
Dokumentasi keperawatan menurut FISBACH (1996)
3 hal pokok dalam dokumentasi keperawatan
Komunikasi secara tertulis
Keterampilan perawat mencatat dengan jelas ,
mudah dimengerti, dan berisi informasi yang akurat
secara tepat dapat diinterpretasikan o/ orang lain
Media Pengkajian
Dokumentasi keperawatan dapat berfungsi sebagai
media informasi untuk penelaahan pada kondisi
dan masalah yang dialami oleh klien berdasarkan
pada catatan dan laporan perawat.
Keterampilan pendokumentasian
Merupakan suatu keterampilan yang digunakan oleh
perawat dalam membuat suatu informasi untuk
memenuhi dan melaksanakan standar dokumentasi
yang telah ditetapkan dengan tepat.
2. Kata – Kata Kunci dalam Dokumentasi
Keperawatan

Simplicity (Kesederhanaan)
Dalam pengdokumentasian digunakan kata – kata
yang sederhana, mudah dibaca, dimengerti, dan
perlu dihindari istilah yang dibuat – buat.

Conservatism (Akurat)
Dokumentasi keperawatan harus benar – benar
akurat yaitu didasari oleh informasi dari data yang
dikumpulkan. Dengan demikian jelas bahwa data
tersebut berasal dari pasien, sehingga dapat
dihindari kesimpulan yang tidak akurat.
 Precision (Ketepatan)
Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan
syarat yang sangat diperlukan. Untuk memperoleh
ketepatan perlu pemeriksaan dengan
menggunakan teknologi yang lebih tinggi seperti
melihat gambaran klinis dari pasien, laboratorium
dan pemeriksaan tambahan.
Irrefutability (Jelas dan Obyektif)
Dokumentasi memerlukan kejelasan dan
obyektivitas dari data – data yang ada, bukan data
samar yang dapat menimbulkan kerancuan
Kesabaran
Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi
keperawatan. Dengan meluangkan waktu untuk
memeriksa kebenaran, terhadap data pasien yang
telah dan sedang diperiksa.
3. Kegiatan Dokumentasi Keperawatan

Kegiatan konsep pendokumentasian

meliputi :
Komunikasi

Keterampilan dokumentasi yang efektif

memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga
kesehatan lainnya dan menjelaskan apa
yang sudah, sedang, dan yang akan
dikerjakan oleh perawat .
Lanjutan…..
Dokumentasi proses keperawatan

Pencatatan proses keperawatan

merupakan metode yang tepat untuk
pengambilan keputusan yang
sistematis, problem solving, dan riset
lebih lanjut. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian,
identifikasi masalah, perencanaan,
dan tindakan. Perawat kemudian
Mengobservasi dan mengevaluasi
respon klien terhadap tindakan yang
diberikan, dan mengkomunikasikan
informasi tersebut kepada tenaga
kesehatan lainnya.
Lanjutan…..
Standar dokumentasi
Perawat memerlukan sesuatu kete
rampilan untuk memenuhi standar
dokumentasi.
Standar dokumentasi adalah suatu
pernyataan tentang kualitas dan
kwantitas dokumentasi yang
dipertimbangkan secara adekuat
dalam suatu situasi tertentu.
Standar dokumentasi berguna untuk
memperkuat pola pencatatan dan
sebagai petunjuk atau pedoman
praktik pendokumentasian dalam
memberikan tindakan keperawatan.
4. Tujuan Utama Dokumentasi

Tujuan utama dari pendokumentasian

adalah :
Mengidentifikasi status kesehatan
klien dalam rangka mencatat
kebutuhan klien, merencanakan,
melaksananak tindakan keperawatan,
dan mengevaluasi tindakan.
Dokumentasi untuk penelitian,
keuangan, hukum dan etika.
Lanjutan….
5.MANFAAT DAN PENTINGNYA
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi keperawatan
mempunyai makna yang penting bila
dilihat dari berbagai aspek :
Hukum
Bila terjadi suatu masalah yang
berhubungan dengan profesi
keperawatan, dimana perawat
sebagai pemberi jasa dan klien
sebagai pengguna jasa, maka
dokumentasi diperlukan sewaktu-
waktu. Dokumentasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai barang bukti di
pengadilan.
Lanjutan….
Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan)

Pencatatan data klien yang lengkap

dan akurat, akan memberikan
kemudahan bagi perawat dalam
membantu menyelesaikan masalah
klien. Dan untuk mengetahui sejauh
mana masalah klien dapat teratasi
dan seberapa jauh masalah baru
dapat diidentifikasi dan dimonitor
melalui catatan yang akurat. Hal ini
akan membantu meningkatkan mutu
pelayanan keperawatan.
Lanjutan….
Komunikasi

Dokumentasi keadaan klien merupa

kan alat perekam terhadap masalah
yang berkaitan dengan klien. Perawat
atau tenaga kesehatan lain akan bisa
melihat catatan yang ada dan sebagai
alat komunikasi yang dijadikan pedo
man dalam memberikan asuhan kepe
rawatan.
Lanjutan….
Keuangan
Semua tindakan keperawatann yang
belum, sedang, dan telah diberikan
dicatat dengan lengkap dan dapat
digumakan sebagai acuan atau per
timbangan dalam biaya keperawatn .

Pendidikan
Isi pendokumentasian menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan ke
perawatan yang dapat dipergunakan
sebagai bahan atau referensi pembe
lajaran bagi siswa atau profesi kepe
rawatan.
Penelitian
Data yang terdapat di dalam
dokumentasi keperawatan
mengandung informasi yang dapat
dijadikan sebagai bahan atau objek
riset dan pengembangan profesi
keperawatan.

Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan
dapat dilihat sejauh mana peran dan
fungsi keperawatan dalam
memberikan askep pada jklien.
Dengan demikian dapat diambil
kesimpulan tingkat keberhasilan
pemeberian askep yang diberikan,
guna pembinaan lebih lanjut.
M a k a s I h …….
Your Topic Goes Here
Your subtopic goes here
 www.animationfactory.com

Backdrops: Title Backdrop Slide Backdrop Print Backdrop Transitional Backdrop

- These are full sized

backdrops, just scale them up!
- Can be Copy-Pasted out of
Templates for use anywhere!

Additional Graphics:
- Scale them up or down!
- .GIF clipart is animated.
- .JPG clipart can be scaled
up and take up little file
space.
- .PNG clipart can be scaled
unusually large without
distortion.