LAPORAN JAGA

IGD
Selasa, 14 Mei 2019
DM Shena dan DM Valent
Konsulen : dr. Regina Maya Manubulu, Sp.A

1
IDENTITAS
• Nama : An. RT
• Tgl Lahir : 26 November 2018
• Usia : 5 bulan 18 hari
• JK : Laki-laki
• Alamat : Kapan

Identitas Orang Tua

2
ANAMNESIS (alloanamnesis)
Keluhan Utama: Sesak Nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan RSUD Soe ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak hari jumat
dan bertambah berat. Pasien baru dibawa ke IGD RSUD Soe hari senin. Ibu
pasien mengatakan bahwa pasien sesak nafas hingga suara nafas seperti
kucing. Sesak disertai dengan batuk berlendir sejak hari jumat. Lendir sulit
keluar. lendir berwarna putih. Keluhan ini juga disertai pilek. Batuk
menggonggong disangkal.
Keluhan disertai dengan demam yang dialami pasien sejak hari jumat. Demam
naik turun. Tidak diberikan obat saat dirumah. Muntah (+) 3-4x/hari. Muntah
konsistensi cair. Mencret (-). Pasien terlihat biru di tangan dan kaki sejak 1 hari
yang lalu.
sejak sakit pasien juga mulai rewel dan tidak mau minum ASI

3
ANAMNESIS (2)
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah rawat inap di RSUD Soe usia 4 bulan dengan diagnosis GEA dan Pneumonia. Keluhan
yang dirasakan berupa sesak nafas disertai batuk berlendir. Pasien juga muntah dan mencret
sebanyak kurang lebih 4x/hari. Mencret berisi cairan kadang disertai ampas. Pasien tidak diberikan
oralit, hanya diberi air mineral. Pasien rawat inap selama 1 minggu lalu pulang paksa karena menurut
orang tua sudah membaik.
Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama. Ayah pasien merokok.
Riwayat Pengobatan
O2 6 lpm simple mask
IVFD D5 ¼ NS 14 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x320mg
Inj. Gentamicin 3x10mg
Inj. Paracetamol 50mg KP
Metilprednison 5 mg -> 3x1,5 mg
Nebul Combivent 0,5ml + NS 3,5ml/4 jam
Suction KP
Pasien puasa 4
ANAMNESIS (3)
Riwayat Imunisasi
2x (Hb-0 dan Polio)
Riwayat ASI
Pasien mendapatkan ASI saja sampai saat ini
Riwayat Kehamilan
Saat hamil ibu tidak pernah mengalami sakit
berat.
Riwayat Persalinan
ibu melahirkan spontan, di puskesmas,
ditolong bidan, dengan berat lahir 2800 gram

5
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Tanda Vital
N : 104x/menit
RR : 26x/menit
Suhu : 36.7C
BB : 10 kg
TB : 91 cm
status gizi

6
PEMERIKSAAN FISIK(2)
• Kulit: ikterus (-), pucat (-), petekie (-), • Jantung
perdarahan, sianosis
S1 S2 tunggal, iktus kordis tampak/tidak,
• Kepala regular, murmur (-), gallop (-), batas jantung ,
bila ada bising harus ada grade dan penyebaran
Normochepa (ukuran), UUB menutup, rambut
hitam tidak mudah dicabut • Pulmo
• Mata Vesikular (+/+), Rhonki (-/-) ,Wheezing (-/-),
vocal fremitus, batas paru-hati
Konjungtiva Anemis (-/-), sklera Ikterik (-/-),
mata cekung -/-, reflex cahaya • Abdomen
• Bibir lembab, Datar, BU (+) kesan normal, tympani, Hepar dan
lien tidak teraba, NT (-), bila hepar teraba
• tonsil T2/T2 hiperemis, tentukan berapa cm daii arcus costa,
• faring hiperemis permukaan dan tepi. Lien cari incisura lienalis

• Hidung • Ekstremitas
Rinore (+/+), pernapasan cuping hidung (-), Akral hangat, udem tungkai (-/-), CRT < 3 detik,
deformitas tonus (normal/menurun) , kekuatan , reflex
fislologi, deformitas
• Telinga • Genitourinaria
sekret (-/-), MT intak, reflex cahaya
• Leher : kaku kuduk, tanda rangsang meningens
• Thoraks • Kelenjar limfe : pembesaran (lokasi, jumlh,
Pengembangan dada simetris (+), retraksi (-) ukuran, tanda radang)
• Payudara (M/M)

7
Pemeriksaan Penunjang

DL UL
Hb : 12.5 • Warna: kuning
Ht :34 • Kejernihan: jernih
MCV :60.5 • pH:6.0
MCH : 22.2 • Leukosit esterase: negative
RDW-CV : 15.6 • Nitrit: negative
Leukosit : 11390 • Protein: negative
Neutrofil : 54.9
• Glukosa: negative
Eusinofil : 0.6
• Keton: negative
Basofil : 0.4
• Bilirubin: negative
Limfosit : 33.6
• Darah: negative
Monosit : 10.5
Trombosit :256000 8
RESUME
Pasien seorang anak perempuan datang diantar orang tua ke IGD
dengan keluhan batuk sejak 3 hari SMRS. Keluhan ini juga disertai
pilek. Batuk menggonggong dan sesak disangkal. Keluhan disertai
dengan demam yang dialami pasien 6 hari SMRS.. mimisan (-), gusi
berdarah (-), bintik merah di kulit (-). BAB dan BAK darah disangkal.
Nafsu makan berkurang. Nyeri saat menelan (+). Pasien juga
mengeluhkan nyeri perut sejak tadi pagi. Nyeri dirasakan pada saat
batuk. Nyeri saat BAK disangkal.
Keadaan Umum: Tampak sakit ringan
Tanda Vital
N : 104x/menit
RR : 26x/menit
Suhu : 36.7C
BB : 10 kg
TB : 91 cm
Pemeriksaan Fisik : tonsil T2/T2 hiperemis, faring hiperemis
9
Diagnosis Kerja

IGD DM
• Febris hari 6 • Tonsilofaringitis akut

Diagnosis Banding
PENATALAKSANAAN

IGD DM
• Pulv 3x1: (harus tulis dosis
• IVFD D5 ½ NS sesuai BB dan dikoversikan ke
sediaan)
• Dexamethasone 1,5 mg
• GG 5 mg
• CTM 1 mg
• Paracetamol syr 3x1 cth (prn
febris)
• Elkana 1x1 tab
• MRS atau rawat jalan

11
TERIMA KASIH

12