RONDE

KEPERAWATAN
Diagnosa Medis : Urosepsis + Encephalopati
ANGGOTA KELOMPOK :
1. ALIF YUSRIL H.E
2. DIAH PRATIWI
3. GOMAS TIYO EKO
4. M. REZA P
5. TRISNA SILVIA D
6. DISMA LIYANA DEWI
7. IMRO’ATUS SOLEKAH
8. ELVINA YHONNI R
9. YUSUF ABDILLAH
 IDENTITAS
Tn. Budiono / 41 Tahun
KELUHAN UTAMA :
KELUARGA
Laki - laki MENGATAKAN
KEMARIN PASIEN
SMP PANAS

RT. 01 RW. 01 Dsn. Krajan Ds

Kaliwungu Kec. Ngunut Kab.
Tulungagung

11818488
 Riwayat Penyakit Sekarang
15/2/2019  Pindah
14/2/2019  Px HCU untuk
demam dan kejang dilakukan perawatan
 IGD Red Zone intensif

02/3/2019  Pindah
Alasan MRS : irna SDM. K/U px
Keluarga mengatakan demam, GCS 3 – 1 – 3,
px demam & kejang Hemiparase Sinistra, O2
NRBM 10 lpm
 tidak sadar
Riwayat Penyakit
Dahulu 2010  Trepanasi di RSSA post
terjatuh dari plafon

2018  Px jatuh  MRS 

pxmengalami kelemahan pada
anggota gerak kiri
 Pemeriksaan Fisik

NGT (+), Diit susu 6 x

Sesak (-), Retraksi
Takikardi, HR : GCS 3 – 1 – 3 200 cc, reflek telan (-),
dada (+), RR =
104 x/menit (somnolen) BB sebelum MRS 72
28x/menit
kg, BB saat ini 60 kg
 Pemeriksaan Fisik

Hemiparase Px dilap 1 x sehari,

BAK ± 1300 21 Pembesaran oral hygiene (+), px
sinistra, , turgor
cc/24 jam DC, 21 kelenjartiroid (-), tampak kusut, acak –
warna kemerahan jelek, keringat hiperglikemia (-) acakan, penampilan
dingin tidak rapi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
02 MARET 2019 05 MARET 2019
URINE KIMIA 03 MARET 2019 KULTUR DARAH 01 MARET 2019
 Tgl 4 Maret 2019
• Phenitoin 2x 100mg
TERAPI • Citicolin 2x 500mg
• Amphi sulbag 3x 1,5 gr (Stop)
• Omeprazole 1x 40mg
• Ciprofloxacin 2x 400mg
• Metoclopramid 3x 10mg (stop)
• Paracetamol (tamoliv) 3x 1000mg
ANALISA DATA
 Symtom Etiologi Problem
DS : Klg Px “pasien kemarin Proses Infeksi Hipertermi b.d proses
demam” infeksi
DO:
 Kulit terasa hangat
 Pernah kejang
 TTV:
TD : 110/70 mmHg
N : 104 x/mnt
R : 28 x/mnt
S : 38˚C
 WBC H 13,56 103/Ul
 Symtom Etiologi Problem
DS :- Kekurangan Ketidakefektifan
DO : suplai oksigen Perfusi Jaringan
 Ku : Lemah Cerebral b.d
 GCS : 3-1-3 Kekurangan Suplai
 Afasia Oksigen
 Reflek telan (-)
 Hemiparase sinistra
 Riwayat trauma kepala (post
trepanasi 2010), riwayat
jatuh 2018
 Symtom Etiologi Problem
DS : Klg Px “ pasien hanya tidur Kelemahan Hambatan
terlentang umum Mobilitas di
DO: Tempat Tidur
 KU : Lemah
 GCS 3-1-3
21
 Tonus otot
21
 Hemiparase sinistra
 Perubahan posisi dari terlentang
ke miring di bantu keluarga
 Daftar Masalah Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral b.d Kekurangan Suplai
Oksigen
2. Hipertermi b.d proses infeksi
3. Hambatan Mobilitas di Tempat Tidur
 INTERVENSI
No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
. Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi - Circulation 1. Monitor TTV - Mengetahui TTV
Perfusi Jaringan jaringan Status 2. Monitor kelemahan pasien
Cerebral b.d cerebral - Tissue ekstremitas - Mengetahui
Kekurangan efektif prefusion 3. Monitor GCS lateralisasi
Suplai Oksigen - Mengetahui tingkat
4. Observasi tanda- kesadaran
tanda peningkatan kuantitatif
TIK (korneal reflek) - Mengidentifikasi
5. Batasi gerakan kepala dini adanya
leher peningkatan TIK
6. Kolaborasi anti - Menghindari
neuropati peningkatan TIK
- Menunjang proses
penyembuhan
 INTERVENSI
No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
. Keperawatan
2. Hipertermi Suhu - Suhu 1. Observasi suhu tubuh tiap - Mengetahui
b.d proses tubuh tubuh 2 jam peningkatan suhu
infeksi stabil dalam tubuh
rentang 2. Observasi WBC - Mengetahui penyebab
normal hipertermi
- TTV 3. Kompres hangat pada - Mengkonduksi panas
dalam lipatan paha/axila tubuh
rentang 4. Anjurkan untuk meng- - Melancarkan
normal gunakan selimut/ pakaian pelepasan kalor
- Tidak ada yang tipis
perubahan 5. Kolaborasi antipiretik - Melancarkan
warna kulit pelepasan kalor
 INTERVENSI
No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
. Keperawatan
3. Hambatan Mobilitas - Sirkulasi 1. Observasi kekuatan otot - Mengetahui kekuatan
Mobilitas di ditempat normal otot
Tempat tidur - Tidak 2. Mobilisasikan miring - Menjaga sirkulasi
Tidur dapat di terdapat kanan miring kiri
penuhi kontraktur 3. Latih rom pasif - Mencegah kontraktur
- Tidak 4. Kolaborsi fisio terapi - Melatih fisio terapi
terdapat dengan tenaga ahli
dekubitus
 Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral
S:- A : Ketidak Efektifan Perfusi Jaringan
O: Cerebral
• Ku : Lemah P :
• GCS : 3-1-3 • Monitor TTV
• Afasia • Monitor kelemahan ekstremitas
• Reflek telan (-) • Monitor GCS
• Hemi parase sinistra • Observasi tanda-tanda
peningkatan TIK (korneal reflek)
• TTV TD:110/70 N:110 R: 28x/mnt
S:38 • Batasi gerakan kepala leher
• Kolaborasi anti neuropati
 Hipertermi
S :Klg Px “pasien kemarin demam “ A: Hipertermi b.d proses infeksi
O: P:
• Kulit terasa hangat • Observasi suhu tubuh tiap 2 jam
• Pernah kejang • Observasi WBC
• TTV: • Kompres hangat pada lipatan
TD : 110/70 mmHg paha/axila
N : 110 x/mnt • Anjurkan untuk menggunakan
selimut/pakaian yang tipis
R : 28 x/mnt • Kolaborasi antipiretik
S : 36,6˚C
• WBC H 13,56 103/uL
 Hambatan Mobilitas di Tempat Tidur
S : Klg Px “ pasien hanya tidur A : Hambatan Mobilitas di Tempat
terlentang Tidur
O: P:
• KU : Lemah • Observasi kekuatan otot
• GCS 3-1-3 • Mobilisasikan miring kanan
• Tonus otot miring kiri
• Hemiparase sinistra • Latih rom pasif
• Perubahan posisi dari • Kolaborsi fisio terapi
terlentang ke miring di bantu
keluarga