Ade Oktavia Rhaisya, S.

Ked (J510185022)
Najmarani Devi Firdaus, S.Ked (J510185030)
Intan Kusuma Dewi, S.Ked (J510185036)
Rifda El-Mahroos, S.Ked (J510185041)
Richard Guntur Bramantio, S.Ked (J510185058)

Pembimbing: dr. Eva Musdalifah, Sp. A, M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2020
 PENDAHULUAN

Streptococcus pneumoniae

• Penyebab penyakit invasif yang paling sering, seperti sepsis dan meningitis, pneumonia
bakteri, otitis media akut, dan rinosinusitis
• Insidensi dan keparahannya secara signifikan lebih tinggi pada mereka yang memiliki
penyakit kronis yang mendasarinya.

Penyakit pneumokokus invasif atau invasiv pneumococcuc disease (IPD)

adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia.
• Pada tahun 2000, sebelum diperkenalkan vaksin konjugat pneumokokus 7-valensi atau 7-
valent pneumococcal conjuncate vaksin (PCV7), diperkirakan 14,5 juta episode IPD terjadi di
antara anak-anak, usia 5 tahun, yang menghasilkan sekitar 826.000 kematian (11% dari
semua kematian pada usia itu).
Pedoman saat ini dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) AS 4 dan
American Academy of Pediatrics (AAP) 5 merekomendasikan 4 dosis PCV13 (pada
usia 2, 4, 6, dan 12-15 bulan) dan dosis pneumokokus 23-valent vaksin polisakarida
(PPSV23) pada usia 2 tahun untuk anak-anak dengan kondisi yang dianggap berisiko
tinggi untuk IPD atau sesegera mungkin setelah diagnosis penyakit kronis dibuat
setelah usia 2 tahun.

Kondisi berisiko tinggi termasuk kebocoran cairan serebrospinal atau implan koklea;
diabetes; Infeksi HIV atau imunodefisiensi (bawaan, didapat, atau sekunder akibat
obat); asplenia anatomis atau fungsional; sel sabit dan hemoglobinopati lainnya;
neoplasma; dan penyakit kronis termasuk penyakit jantung, paru-paru, ginjal, atau hati
kronis.
 Saat ini, vaksinasi PPSV23
direkomendasikan untuk pasien dengan Asma adalah penyakit kronis yang
asma hanya jika mereka diobati dengan paling umum pada masa
terapi kortikosteroid oral dosis tinggi.

Dalam penelitian sebelumnya,

peningkatan risiko IPD pada anak-anak
dengan asma dan orang dewasa Di sini, penulis bertujuan mengevaluasi
melibatkan periode waktu (1995-2002) bukti saat ini tentang risiko IPD pada
di mana sebagian besar anak-anak anak-anak dengan asma setelah
tidak akan menerima PCV (pneumococcal pengenalan PCV.
conjuncate vaksin), dan tinjauan
sistematis IPD pada asma termasuk
hanya 1 studi pediatrik di era PCV.
 METODE

• KRITERIA PENCARIAN DAN PEMILIHAN

Penulis mencari 4 basis data elektronik (Medline, register uji klinis Cochrane
Collaboration, Sastra Ilmu Kesehatan Amerika Latin dan Karibia, dan Indeks
Kumulatif Keperawatan dan Sastra Kesehatan Sekutu) hingga Oktober 2018.

Pencarian dilakukan dengan menggunakan kata kunci berikut: “( ((infeksi radang

paru) ATAU (penyakit radang paru invasif) ATAU (radang paru pneumokokus)) DAN
((asma ATAU mengi))), ”serta istilah Judul Subyek Medis yang sesuai, terbatas untuk
anak-anak (lahir hingga usia 18 tahun).
Kriteria inklusi

• (1) kohort atau studi kasus-kontrol termasuk anak-anak dengan dan tanpa asma;
• (2) penilaian IPD (didefinisikan sebagai isolasi S pneumoniae dari cairan yang biasanya steril
[misalnya, darah, cairan serebrospinal, cairan pleura, cairan peritoneum, cairan perikardial, cairan
aspirasi, aspirasi bedah, tulang atau cairan sendi dengan tes diagnosis laboratorium apa pun)
dengan asosiasi morbiditas atau mortalitas;
• (3) di populasi yang telah menerima vaksin konjugasi pneumokokus PCV7 10 valent, atau PCV13,
tetapi tidak dengan PPSV23; dengan
• (4) tidak ada batasan bahasa.

Kriteria eksklusi

• (1) tidak ada data spesifik untuk anak-anak dengan asma yang dilaporkan dalam analisis populasi,
• (2) morbiditas IPD atau deskripsi kematian pada anak-anak dengan asma tetapi dengan tidak
adanya kelompok kontrol, dan
• (3) ulasan, surat, abstrak , atau artikel yang kurang informasi yang cukup dalam bahasa Inggris
untuk sintesis atau analisis data. Hasil utama adalah terjadinya IPD, didefinisikan seperti di atas, dan
pneumonia pneumokokus.
 Abstraksi Data dan Penilaian
Risiko Bias

Judul, abstrak, dan Peninjau secara Setelah mendapatkan

kutipan dianalisis independen menilai laporan lengkap dari
secara independen oleh teks lengkap dari studi potensial yang
2 penyelidik semua studi untuk relevan, mereka secara Risiko bias dari
independen (JA.C.-R. dimasukkan independen menilai termasuk studi tertentu
dan E.F.), dan berdasarkan kriteria kembali kelayakan. dinilai menurut Skala
perbedaan pendapat untuk intervensi Jika informasi itu tidak Newcastle-Ottawa.
diselesaikan dengan populasi, desain studi, lengkap, kami
konsensus setelah dan hasil. berusaha menghubungi
diskusi. penulis.
 Analisis data
Jika memungkinkan, kami menghitung rasio
odds gabungan (OR) dengan interval
kepercayaan 95% (CI). Heterogenitas
dinilai dengan menggunakan uji I2 (#
25% tidak ada bias; 26% -39% tidak
penting; 40% -60% moderat; 60% –
100% substansial Bias) .
Meta-analisis dilakukan dengan
menggunakan Stata versi 14.0 (Stata
Corp, College Station, TX) atau perangkat
lunak Review Manager 5.3 (2014; Nordic
Cochrane Center, The Cochrane
Collaboration, Copenhagen, Denmark).
Diagram alur
seleksi
penelitian
 5 penelitian yang teridentifikasi
diterbitkan dari 2010 hingga 2016.

1 penelitian  analisis kasus-kontrol anak-anak dengan dan

tanpa IPD13 dan termasuk 3294 anak-anak (45 dengan asma;
782 dengan IPD dan 2512 pada kelompok kontrol)

3 penelitian  retrospektif14-16

1 penelitian (penelitian kelima)  penelitian retrospektif

laporan laboratorium mikrobiologi dari 586 kasus IPD dari
2001 hingga 2007.17 Penelitian ini tidak dimasukkan untuk
sintesis kuantitatif.
Tabel 1. Ringkasan penelitian yang diinklusikan pada rekapitulasi kualitatif
dan analisis kuantitatif

Case control

Retrospektif
Di antara 4 penelitian yang
dimasukkan untuk sintesis
kuantitatif atau metaanalisis
(Tabel 1),
• 3 dilakukan di Amerika
Serikat, 13,14,16
• 1 dilakukan di Korea.15
Pelton et al14 dan Weycker et
al16 melaporkan pada kohort
yang sama, dengan total
26,5 juta orang/tahun masa
tindak lanjut, termasuk 1,23
juta orang/tahun pada
anak-anak dengan asma.
Kwak et al15, 15 penulis
melaporkan 398 kasus IPD di
antara 935 106 peserta (467
294 dengan asma) pada 2010
dan 428 kasus IPD di antara
952 295 peserta (482 155
dengan asma) pada 2011,
tetapi tidak jelas apakah
populasi pada risikonya
berbeda untuk masing-
masing 2 tahun.
 Mendefinisikan IPD dan Asma
Pilishvili et al. 13
IPD berdasarkan isolasi Pneumococcus dari tempat
yang biasanya steril dalam program pengawasan inti Asma  didefinisikan dengan kuesioner.
bakteri aktif

Pelton et al14 dan Weycker et al16  menggunakan Klasifikasi Penyakit

Internasional, Revisi Kesembilan kode (ICD-9)

Kwak et al15  menggunakan kode Klasifikasi Penyakit Internasional,

Revisi ke-10.
Pilishvili et al13 mengikutsertakan anak-anak usia <6 tahun, dan
mengikutsertakan anak-anak dari kelompok usia yang direkomendasikan PCV7
dan disesuaikan analisis mereka dengan penerimaan ≥ 1 dosis PCV7

Pelton et al14 melaporkan usia anak <5 dan usia anak 5 - 17 tahun; data
penelitian dikumpulkan selama periode ketika 89% anak-anak, 2 tahun menerima
3 dosis PCV7

Kwak et al15 dan Weycker et al16 melaporkan anak usia <18 tahun. Kwak et al15
hanya menyebutkan bahwa anak-anak tidak menerima steroid oral dan anak-
anak dengan asma >6 tahun dikeluarkan dari penerimaan PCV13 dan PPSV23.
 Pilishvili et al13 didanai oleh CDC
dan Kantor Program Vaksin
Nasional

Pelton et al14 dan Weycker et al16

didanai oleh Pfizer, Inc

Kwak et al15 didanai oleh Pfizer

Korea , Ltd
Tabel 2. Penelitian kualitas penilaian
 Outcome Primer
Pelton et al  IPD (per 100.000) dari 11,6
Pilishvili et al  27% pasien dengan IPD
anak-anak usia 5 tahun dengan asma
memiliki asma dibandingkan dengan 18% dari
(dibandingkan dengan 7,3 untuk anak-anak
pasien dalam kelompok kontrol, untuk rasio
sehat) dan 2,3 untuk anak-anak usia 5 hingga
odds yang disesuaikan (aOR) 1,8 (95% CI =
17 tahun dengan asma (dibandingkan dengan
1,50-2,22).
1,1 untuk anak-anak sehat);

Kwak et al  nilai AOR 2,08 (1,25-3,45) pada

Weycker et al  tingkat IPD 3,7 per 100.000
2010 dan 3,26 (1,74-6,11) pada 2011 untuk IPD
anak-anak dengan asma (dibandingkan dengan
di antara anak-anak dengan asma
anak yang sehat)
dibandingkan anak-anak tanpa asma.
 Forest plot Penelitian Metaanalisis : IPD pada Anak dengan Asma
dibanding Anak tanpa Faktor Risiko yang diketahui

Meta-analisis (Gambar 2) dari

IPD mengungkapkan estimasi yang
dikumpulkan dari 1,90 (1,63-2,11)
menggunakan model efek tetap dan
1,90 (1,63-2,21) menggunakan
model efek-acak. Disana ada
heterogenitas rendah (I2 = 1,7%; P
= 0,40) di antara studi.
Studi oleh Pelton et al dan Weycker et al dilaporkan pada kohort yang sama. Hanya perkiraan
yang dilaporkan oleh Pelton dkk yang dimasukkan dalam analisis yang dikumpulkan karena
mereka melaporkan data pada anak-anak prasekolah dan anak sekolah secara terpisah.

Dalam analisis sensitivitas termasuk data dari Weycker et al16 sebagai gantinya, estimasi yang
dikumpulkan tetap tidak berubah (OR 1,86 [1,48-2,35]).

Hsu et al tidak dimasukkan dalam meta-analisis IPD karena mereka hanya melaporkan data
tentang pneumonia
Penulis dalam Pilishvili et al mengevaluasi risiko IPD dari serotipe yang tidak tercakup oleh PCV7 dan
beberapa studi melaporkan nilai AOR 1,5 (1,1-2,1) untuk anak-anak dengan asma dibandingkan dengan
termasuk anak-anak dalam kelompok kontrol.
melakukan
analisis
subkelompok. Pelton et al mengevaluasi risiko IPD oleh keparahan asma dan melaporkan RR yang
disesuaikan sebesar 0,9 (0,3-2,4), 1,4 (0,8-2,6), dan 6,6 (3.0-14.8) untuk asma ringan,
sedang, dan berat, masing-masing, di antara anak-anak, usia 5 tahun. Untuk anak-anak
berusia 5 hingga 17 tahun, RR yang disesuaikan adalah 1,7 (0,8-3,4) untuk asma ringan dan
2,6 (1,5-4,3) untuk asma sedang (asma berat tidak dianalisis pada kelompok usia itu).

Penulis dari 3 Pelton et al melaporkan pada anak <5tahun RR disesuaikan 3,5 (3,0-4,0) untuk
penelitian juga pneumokokus pneumonia dan 3,0 (3,0-3,0) untuk semua penyebab pneumonia.
melaporkan risiko
pneumonia Untuk anak-anak usia 5 hingga 17 tahun, RR masing-masing adalah 2,8 (2.6–3.1) dan 3.5
pneumokokus (3.4–3.5). Menggunakan data dari kohort yang sama,
atau semua
penyebab pada
anak-anak Weycker et al melaporkan RR yang disesuaikan sebesar 2,9 (2,9-3,0) untuk semua penyebab
dengan asma. pneumonia pada anak-anak dengan asma, usia 18 tahun.
 Hsu et al  anak dengan asma memiliki proporsi yang lebih tinggi terkena
pneumonia pneumokokus dibandingkan anak-anak yang tidak memiliki faktor
risiko (65% vs 31%; P, 0,05); Sebagai catatan, penelitian itu hanya
memasukkan anak-anak dengan asma yang tidak menerima kortikosteroid.

Pelton et al  mengevaluasi risiko IPD oleh keparahan asma dan melaporkan

RR yang disesuaikan (anak usia 5 tahun) sebesar 0,9 (0,3-2,4) untuk asma
ringan, 1,4 (0,8-2,6) asma sedang, dan 6,6 (3.0-14.8) untuk asma berat. Untuk
anak-anak berusia 5 hingga 17 tahun, RR yang disesuaikan adalah 1,7 (0,8-
3,4) untuk asma ringan dan 2,6 (1,5-4,3) untuk asma sedang (asma berat
tidak dianalisis pada kelompok usia itu).
 Outcome Sekunder
Weycker et al16 melaporkan biaya yang terkait dengan
IPD dan semua penyebab pneumonia.
Untuk semua penyebab pneumonia, perkiraan biaya
per 100.000 orang-tahun untuk asma ringan, sedang,
dan parah masing-masing adalah $ 7,5, $ 14,6, dan $
46,8 juta (dibandingkan dengan $ 1,7 juta untuk
kontrol sehat), dan rasio biaya masing-masing adalah
4,3 (3,8-4,9), 8,4 (7,7-9,1), dan 26,8 (22.5–31.3).
Perkiraan biaya (per 100 000 orang-tahun) untuk IPD
adalah $ 100.020 untuk anak-anak dengan asma
ringan, $ 172 002 untuk asma sedang, dan $ 638 452
untuk asma parah (dibandingkan dengan $ 72.581
untuk kontrol sehat), dengan rasio biaya 1,4 (0,1-3,9),
2,4 (0.6-5.0), dan 8.9 (0.0–33.9), masing-masing.
Tidak ada penelitian yang termasuk yang penulis
melaporkan data asma untuk masuk rumah sakit,
kematian, lama tinggal di rumah sakit, masuk ICU,
dukungan pernapasan invasif, atau penggunaan obat
tambahan
 Diskusi
Untuk pertama kalinya, meta-analisis ini
mengungkapkan kemungkinan peningkatan IPD
90% di antara anak-anak dengan asma dalam
populasi yang divaksinasi dengan PCV7, vaksin
konjugasi pneumokokus valensi 10-valen, dan /
atau PCV13 tetapi tidak dengan PPSV23.

temuan ini akan menanggung kepentingan klinis

dan kesehatan masyarakat karena pedoman
CDC7 dan AAP5 saat ini merekomendasikan
vaksin polisakarida (PPSV23) setelah usia 2
tahun untuk anak-anak dengan asma
Diskusi sebuah studi kasus-kontrol, anak-anak dengan asma yang menerima
terapi inhaled corticosteroid (ICS) selama setidaknya 30 hari (rata-
rata durasi 8,6 bulan) memiliki prevalensi kolonisasi orofaring yang
secara signifikan lebih tinggi oleh S pneumoniae daripada mereka
yang tidak dirawat dengan ICS .

Dengan demikian, tingkat pembawa yang lebih tinggi dari S

pneumoniae di orofaring, bersama dengan gangguan pembersihan
jalan nafas yang mungkin ada pada asma, berpotensi dapat
meningkatkan risiko penyakit pneumokokus seperti pneumonia atau
IPD

Sebuah studi kuasi-kohort baru-baru ini yang melibatkan 152.412

pasien dengan asma berusia 12 hingga 35 tahun (di antaranya 1928
memiliki pneumonia selama masa tindak lanjut) mengungkapkan
peningkatan risiko pneumonia terkait dengan penggunaan ICS saat
dengan risiko berlebih 1,44 kasus per 1.000 orang -tahun
 Serotipe 19F, 4, dan 9V (semua yang terkandung
dalam PCV7)  serotipe yang paling sering
Ada risiko pneumonia berlebih dengan dosis
diidentifikasi, menyoroti perlindungan terbatas
rendah (RD: 1,60 [1,06-2,45]), dosis sedang (RD:
terhadap kolonisasi yang disediakan oleh PCV7
1,53 [1,12-2,08]), dan dosis tinggi (RD: 1,96
dan masalah kolonisasi yang terus-menerus oleh
[1,64-2,34]) ICS, dan peningkatan risiko ini
serotipe pneumokokus yang termasuk dalam
terjadi pada budesonide dan flicicasone
vaksin, yang dapat menyebabkan anak-anak
dengan asma berisiko terinfeksi.
Di antara anak-anak usia 3 hingga 8 tahun, hanya 18% dari
mereka yang mengalami eksim menunjukkan respon antibodi
yang memadai terhadap PPSV23, dibandingkan dengan 57%
dari mereka yang tidak menderita eksim.

baru-baru ini melaporkan bahwa anak-anak dengan asma

yang terkontrol dengan baik tanpa riwayat infeksi pernapasan
berulang memiliki tingkat antibodi pneumokokus dan
persentase perlindungan spesifik serotipe terhadap S
pneumoniae yang sebanding dengan anak-anak yang sehat.
Anak-anak prasekolah yang terdaftar (usia 2-5 tahun) dengan asma
ringan hingga sedang untuk menjalani imunisasi berurutan dengan 1
dosis PCV7 diikuti dengan dosis tunggal PPSV23, dengan setengah dari
mereka secara acak ditugaskan untuk menerima PPSV238 minggu
setelah PCV dan setengah lainnya ke Interval 10 bulan.

Mereka melaporkan bahwa meskipun kedua rejimen vaksin

pneumokokus berurutan aman dan imunogenik, imunogenisitas lebih
tinggi ketika booster diberikan setelah 10 bulan dibandingkan dengan
8 minggu.

Dengan demikian, keterbatasan dalam respon antibodi serum dapat

berkontribusi pada peningkatan tingkat IPD di antara anak-anak
dengan asma.
 DISKUSI
Kebutuhan pemberian vaksin
PPSV23 terhadap anak-anak
dg asma lebih tinggi
penelitian di Kanada yang
dirancang memperkirakan
jumlah yang diperlukan
untuk vaksinasi atau
number needed to vaccinate
(NNV) untuk mencegah 1
kasus IPD
Asma → kondisi berisiko
tinggi yang direkomendasikan
untuk vaksinasi pneumokokus
rekomendasi untuk
memberikan PPSV23
kepada anak-anak dengan
asma harus terlepas dari
keparahan asma /
penggunaan kronis steroid
oral
 DISKUSI

Tidak ada hasil sekunder yang

penulis dapatkan

Tidak ada penelitian yang Hanya sedikit penelitian

diidentifikasi memiliki informasi dengan informasi mengenai
terapi asma / kepatuhan. pneumonia pneumokokus

Meskipun dalam studi mereka,

Weycker et. al. melaporkan
peningkatan nyata biaya
Studi yang tersedia dalam Keterbatasan pengobatan semua penyebab
pneumonia pada anak dengan
literatur masih sedikit
Penelittian asma, tidak ada analisis
pneumonia pneumokokus, dan
rasio biaya IPD yang
dicantumkan tidak signifikan.
 KESIMPULAN

“
Anak-anak dengan asma yang menerima PCV sebagai bagian dari jadwal imunisasi reguler
mereka masih memiliki peluang IPD 90% lebih tinggi daripada anak-anak tanpa asma
“
Pneumokokus dan semua penyebab pneumonia juga secara signifikan lebih sering pada anak-anak
dengan asma.

Temuan ini menyarankan anak >2 tahun dengan asma harus menerima PPSV23 setelah jadwal
vaksinasi PCV reguler, terlepas dari penggunaan steroid oral dosis tinggi yang
ditunjukkan dalam pedoman CDC dan AAP saat ini
 PICO
P

• Lima penelitian yang terdiri dari 1 penelitian case control (3294 anak-anak (45 dengan asma; 782 dengan IPD dan 2512
pada kelompok kontrol)), 4 penelitian retrospektif

•-

• Satu penelitian case control anak-anak dengan IPD dibandingkan anak-anak tanpa IPD
• Dua penelitian retrospective Anak <18 tahun dengan faktor risiko IPD vs. anak tanpa faktor risiko terkena IPD
• Satu penelitian retrospective anak-anak dengan IPD dibandingkan anak-anak tanpa IPD

• Anak-anak dengan asma memiliki peluang terkena IPD 90% lebih tinggi daripada kontrol yang sehat. Pneumonia juga
lebih sering di antara anak-anak dengan asma daripada di antara kontrol,
• Biaya perawatan pneumonia meningkat sesuai tingkat keparahan asma.
THANK YOU
ANY QUESTION?