Gawat Darurat Maternal

dr. H. Alam Syukur Hidayat, SpOG

Bag /SMF Obst & Ginekologi
RSUD Waluyo Jati
Kraksaan
Pendahuluan
 PASOKAN DARAH Semua arteri besar uterus pada ibu
UTERUS : hamil
akan memasok darah 500 - 800 ml /mnt
 a.uterina - a.iliaka Jika uterus tidak kontraksi (atonia)
interna pasca plasenta lahir maka 350 -
 a.uterina - a.ovarika - 560 ml darah / menit akan keluar
aorta abdominalis dan dalam 10 - 30 mnt
maka pasien akan kehabisan darah
Obyektif

 Definisi
 Etiologi
 Faktor risiko
 Diagnosis
 Pencegahan
 Penatalaksanaan
 HEMORARGIA POST PARTUM

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN:

PERDARAHAN > 500 CC

PRIMER SEKUNDER

PERDARAHAN PERDARAHAN
< 24 JAM SSD > 24 JAM SSD
BAYI LAHIR PERSALINAN
 SEBAB DARI PERDARAHAN
PASCA PERSALINAN

PRIMER SEKUNDER

•ATONIA UTERI •SISA PLASENTA

•RETENSIO PLASENTA •ENDOMETRITIS
/ SISA PLASENTA
• ROBEKAN JLN LAHIR
•KEL. PEMBEKUAN DRH SUB INVOLUSIO
•INVERSIO UTERI
 ETIOLOGI

4T
 Tonus - Atoni uterus
 Tissue - Sisa plasenta/bekuan
 Trauma - laserasi,ruptur,inversio
 Thrombin - koagulopati
Diagnosis Perdarahan Pascapersalinan
Gejala dan tanda Gejala dan tanda yang Diagnosis
yang selalu ada Kadang-kadang ada kemungkinan

•Uterus tidak berkontraksi dan lembek •Syok Atonia uteri

•Perdarahan setelah anak lahir (perdarahan
pascapersalinan primer atau)

•Perdarahan segera •Pucat Robekan jalan

•Darah segar yang mengalir segera setelah bayi •Lemah lahir
lahir •Menggigil
•Uterus kontraksi baik
•Plasenta lengkap

•Plasenta belum lahir setelah 30 menit •Tali pusat putus akibat traksi Retensio plasenta
•Perdarahan segera (P3) berlebihan
•Uterus kontraksi baik •Inversio uteri akibat tarikan
•Perdarahan lanjutan

•Plasenta atau sebagian selaput (mengandung •Uterus berkontaksi tetapi tinggi Tertinggalnya
pembuluh darah) tidak lengkap fundus tidak berkurang sebagian plasenta
•Perdarahan segera (kontraksi hilang-timbul)
 Gejala dan tanda Gejala dan tanda yang Diagnosis
yang selalu ada Kadang-kadang ada kemungkinan

•Uterus tidak teraba •Syok neurogenik Inversio uteri

•Lumen vagina terisi massa •Pucat dan limbung
•Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)
•Perdarahan segera
•Nyeri sedikit atau berat

•Sub-involusi uterus •Anemia Perdarahan

•Nyeri tekan perut bawah •Demam terlambat
•Perdarahan > 24 jam setelah persalinan. Endometritis atau
Perdarahan sekunder atau P2S. Perdarahan sisa plasenta
bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau (terinfeksi atau
tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi) tidak)

•Perdarahan segera (Perdarahan intraabdominal •Syok Robekan dinding

dan / atau pervaginam •Nyeri tekan perut uterus (Ruptura
•Nyeri perut berat atau akut abdomen •Denyut nadi ibu cepat uteri
• Kontraksi Hilang
Perdarahan pascapersalinan 
termasuk kegawatdaruratan obstetrik

Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan

 Sebagian besar kegawatdaruratan dapat dihindari
 perencanaan yang benar, ikuti petunjuk klinis,
pemantauan seksama
 Reaksi terhadap kegawatdaruratan  kerja tim dg
anggota yang mengetahui : klinis pasien,
diagnosis, penanganan, manfaat dan efek
samping obat, peralatan gawat darurat dan cara
kerjanya
Pencegahan
 Bersiap dan waspada
 Manajemen aktif kala 3
 Oksitosin profilaksis setelah persalinan atau
setelah lahir bahu anterior
 10 U IM or 5 U IV bolus
 20 U/L N/S IV tetesan cepat
 Penjepitan dan pemotongan tali pusat secara
cepat
 Peregangan tali pusat terkendali dengan perasat
Brand-andrew
 Masase uterus setelah placenta lahir
 MENGAPA PERLU MANAJEMEN
AKTIF KALA III ?

Proses persalinan Kala III bisa berjalan

sendiri / fisiologis
Mengingat Kematian Ibu Bersalin -
perdarahan Pasca Persalinan -- atonia
uteri - retentio placenta
Upaya terbaik - pencegahan
-PENATALAKSANAN AKTIF KALA III

!!!
MANFAAT MANAJEMEN
AKTIF KALA III

Kala III lebih singkat

Uterotonik memperbaiki kontraksi uterus
Jumlah perdarahan lebih sedikit
Angka kejadian Retentio Plasenta menurun

!!!
 ATONIA UTERI
KONDISI YG BERISIKO

Polihidramnion Persalinan dengan

Kehamilan kembar induksi
Makrosomia Infeksi intrapartum
Persalinan lama Paritas tinggi
Persalinan terlalu
cepat
BAGAN PENANGANAN ATONIA UTERI( MANDIRI )

Masase fundus uteri

Segera ssdh plasenta lahir
(maksimal 15 detik)
ya
Uterus kontraksi? Evaluasi rutin
tidak
Evaluasi / bersihkan bekuan darah /sel.ketuban
KBI maksimal 5 menit

Pertahankan KBI 1 – 2 mnt

Uterus kontraksi? Keluarkan tangan secara hati2
ya
tidak Lakukan pengawasan kala IV

Ajarkan keluarga KBE

Keluarkan tangan secara hati2
Suntik ergometrin 0,2 im
Pasang infus + 20 IU oks , guyur
Lakukan KBI lagi
BAGAN PENANGANAN ATONIA UTERI ( MANDIRI )

Ajarkan keluarga KBE

Keluarkan tangan secara hati2
Suntik ergometrin 0,2 im
Pasang infus + 20 IU oks , guyur
Lakukan KBI lagi

ya
Uterus kontraksi ? Pengawasan kala IV

Lakukan kompresi aorta abdominalis

Dapat diberikan misoprostol per rectal

Rujuk ke RS utk persiapan laparotomi

(bisa dilakukan pemasangan tampon kondom kateter)
Lanjutkan infus + 20 IU oksitosin minimal 500 cc / jam
Sampai tempat rujukan
 Kompresi - Bimanual interna
Kompresi bimanual Eksterna
Foley kateter + kondom

 Sayeba Akhter (2003)

 Indikasi  untuk PPH dengan penyebab
Atonia Uteri
 Metode ini digunakan sebagai alternatif
penanganan HPP terutama sambil menunggu
perbaikan keadaan umum, atau rujukan.
CONDOM + CATHETER
 MUDAH, MURAH
 SESUAI BENTUK UTERUS
 DRAINAGE?
 EFEKTIFITAS BAIK
 PELEPASAN TIDAK SAKIT  RISIKO PERD.↓
 DAPAT DIISI 250-500 CC
 KEBERHASILAN :
 23/23 KASUS (SAYEBA, 2003)
 12/13 KASUS (SULISTYO, 2005)
 Cara pemasangan
1. secara aseptik kondom diikatkan pada kateter
dimasukkan kedalam cavum uteri
Buli dipasang kateter menetap
2. Kondom diisi dengan cairan
garam fisiologis 250-500 cc
sesuai kebutuhan
3. Observasi perdarahan dan pengisian kondom
dihentikan ketika perdarahan sudah berkurang
4. pasang tampon kasa gulung vagina menjaga
kondom agar tetap di cavum uteri
5. Bila perdarahan berlanjut tampon kassa akan basah
dan darah keluar dari introitus vagina
6. drip oksitosin sampai dengan 6 jam kemudian
7. berikan antibiotika tripel, Amoksisilin, Metronidazol dan
Gentamisin
8. Kondom dipertahankan 24 – 48 jam, dilepas gradual 10-15
menit, pada kasus dengan perdarahan berat kondom dapat
dipertahankan lebih lama.
FOLEY CATHETER + KONDOM
 PARTUS PERVAGINAM
PERBAIKAN KU UTEROTONIKA
MASSAGE UTERUS/EVALUASI KAUSA

ATONIA UTERI

KOMPRESI
BIMANUAL
GAGAL

KONDOMKATETER

GAGAL

OPERATIF

HISTEREKTOMI OP. KONSERVATIF

2. RETENSIO PLASENTA

• Plasenta belum lahir setengah jam setelah

janin lahir
• Plasenta sudah lepas, inkarseratio plasenta
• Plasenta adhesiva, plasenta akreta-perkreta
• Perasat Brandt-Andrew
• Manual plasenta
• Bila diagnosis plasenta inkreta 
histerektomi
1. Berikan 20-40 unit oksitosin dlm 1000ml
RL~60 tpm & 10 unit IM,  20 unit oksitosin
dlm 1000 ml RL~40 tpm sp perdarahan
berhenti
2. Lakukan peregangan tali pusat terkendali
3. PTT gagal :
1. Perdarahan (-)  RUJUK
2. Perdarahan (+) Resusitasi & Manual Placenta 
gagal  rujuk

JANGAN LAKUKAN MANUAL PLACENTA JIKA TIDAK

TERJADI PERDARAHAN !!! SEGERA RUJUK
Manual Placenta
3. INVERSIO UTERI
• Bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga
fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum
uteri
• Derajat 1, 2, 3
• Terjadi tiba-tiba pada kala III, akibat tindakan
• Gejala : nyeri, perdarahan
• Diagnosis :
fundus uteri tidak teraba, pada derajat 3 dapat ditemui
ostium tubae
• Reposisi pervaginam segera dalam anestesi umum, bila
perlu laparotomi
Manual replacement of the uterus. This
procedure is indicated when the uterus
protrudes through the vagina, and the
hydrostatic method cannot be used: (a) the
fundus is cupped in the hand; (b) the fundus
is eased back into the uterus, beginning at
the peripherv and moving towerds the
fundu; (c) the wrong way to replace auterus
4. Robekan Jalan Lahir

 Lakukan Explorasi utk identifikasi sumber

perdarahan dan besarnya robekan

 Lakukan penjahitan dg anastesi lidokain

5. Gangguan Pembekuan Darah

 Rujuk Transfusi
 Penyebab;
 Solusio Plasenta
 Eklampsia
Kesimpulan

Prinsip dasar merujuk kasus gawat darurat :

 Kondisi pasien cukup stabil
 Stabilisasi penderita dengan : oksigen, infus dan
transfusi, obat
 Transportasi
 Didampingi tenaga terlatih dan keluarga
 Ringkasan kasus
 Komunikasi dengan keluarga
 Postpartum
Hemorrhage

 Management - Evolution

Panic
Panic
Hysterectomy

Pitocin
Prostaglandins
Happiness
4. PERLUKAAN & PERISTIWA LAIN
DALAM PERSALINAN
 Perlukaan vulva
 Pada primipara hati-hati laserasi periuretral
 Ruptur perineum grade 1, 2, 3 , 4. Pemberian laksans
dan diet rendah serat pada grade 3-4
 Perlukaan vagina
 Sering pada ekstraksi dengan forceps
 Dapat terjadi kolpaporeksis. Hati-hati  fistula
 Robekan serviks
 Lakukan eksplorasi
 Ruptura uteri
- Lakukan eksplorasi kavum uteri
 Ditemukan sebagian besar pada bagian bawah uterus
 Ruptura uteri spontan, ruptura uteri traumatik (pada
versi ekstraksi), ruptura uteri pada parut uteri (lebih
sering pada seksio sesarea klasik dibanding profunda)
PENANGANAN ROBEKAN
JALAN LAHIR

 PASANGKATETER
 PILIH BENANG JAHIT TERBAIK
 RAPATKAN / RAPIKAN UJUNGLUKA
 JAHITAN TUNGGAL JARAK 1CM
 APROKSIMASI
 ATASIPERDARAHAN
 TIDAK ADA DEADSPACE
 LAPIS DEMILAPIS
 Emboli air ketuban
 Masuknya air ketuban melalui vena endoserviks atau
sinus vena yang terbuka di daerah tempat perlekatan
plasenta
 Adanya rambut lanugo, verniks kaseosa, mekoneum
menyumbat pemb darah kapiler. Zat asing dari janin
menimbulkan reaksi anafilaksis
 Hematoma obstetrik
 Karena pertolongan persalinan, karena penjahitan
luka episiotomi atau ruptura perinei yang kuarng
sempurna
 Hematoma infralevatorial atau supralevatorial
 Lakukan eksplorasi dan hemostasis
 Penatalaksanaan
Penanganan Umum
 Jangan tinggalkan pasien sendiri
 Mintalah bantuan. Siapkan fasilitas tindakan
gawat darurat
 Lakukan pemeriksaan secara tepat KU ibu,
termasuk tanda vital
 ABC (Jaga jalan napas, O2, cairan)
 Bila dicurigai adanya syok, segera lakukan
tindakan penanganan syok.
Penatalaksanaan

Diagnosis – Apakah ini HPP?

 Pertimbangkan faktor risiko
 Lakukan observasi jumlah
perdarahan
 Perhatikan darah yang keluar
dari vagina setelah operasi
sesar
 Ingat !!!
 Darah yang hilang selalu
dianggap sedikit dari yang
seharusnya
Penatalaksanaan

SYOK(+)/ (-) ????

Perdarahan post partum

A = airway
B = breathing
C = circulation
Penatalaksanaan

SYOK
Tanda dan gejala :
• Nadi cepat dan lemah (110 x/mnt atau lebih)
• Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90 mmHg)
• Tanda lain : pernafasan cepat, pucat, akral dingin,
gelisah, urin sedikit
• Prinsip dasar penanganan :
tujuan utama menstabilkan kondisi pasien,
memperbaiki volume cairan sirkulasi darah,
mengefisiensikan sistem sirkulasi darah.
• Penanganan awal :
Minta bantuan, periksa seksama KU ibu & td vital
ABC :
 Jaga jalan napas, berbaring miring kiri, beri O2 5-6 L/mnt
 Infus 2 buah dengan kanula jarum besar nomor 16
sambil diambil contoh darah untuk cross darah
 Berikan paling sedikit 2000 cc cairan dalam 1 jam pertama.
 Setelah kehilangan cairan terkoreksi berikan infus rumatan 500-1000
cc per-6-8 jam
 Kateterisasi, ukur urin
 Pantau tanda-tanda vital tiap 5’  15’  30’ 1 jam

• Penanganan khusus :

 Identifikasi dan atasi penyebab syok

 Dalam obstetri  syok ec perdarahan
Penatalaksanaan
Diagnosis – Apa penyebab?
 Nilai fundus
 Periksa saluran genitalia bawah
 Eksplorasi uterus
 Sisa plasenta
 Ruptur uterus
 Inversio uterus
 Nilai faktor perdarahan
 Penanganan Khusus
 Pastikan bahwa kontraksi uterus baik :
 Pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah
 Berikan oksitosin 20 unit drip dalam RL 500 cc
20-40 tetes / menit
 Lakukan kateterisasi, pantau cairan keluar-masuk
 Periksa kelengkapan plasenta
 Periksa kemungkinan robekan perineum, vagina,
serviks atau ruptura uteri
 Jika perdarahan terus berlangsung, siapkan rujukan
 Jika perdarahan teratasi, periksa kadar
hemoglobin :
 Hb < 7 g/dl atau Ht < 20% (anemia berat) :
 Beri transfusi sampai dengan Hb >7 g/dl
 Hb 7-11 g/dl :
 Beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120
mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali
sehari selama 6 bulan
Referensi

 Alarm Course, in Management of Post

partum hemorrhage
 SOGC Clinical Practice Guidelines in
Prevention and Management of Postpartum
Haemorrhage. No.99, April 2000
Lampiran