Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • WASILA

    Diunggah oleh

    feni susiyah
    17 tayangan1 halaman
    Formulir klaim pelayanan primer ini memberikan informasi tentang pasien bernama Wasila yang melahirkan secara normal di FKTP. Ia datang dengan keluhan sakit perut dan setelah pemeriksaan didiagnosis melahirkan secara spontan tanpa komplikasi. Biaya yang diajukan untuk persalinan normal oleh bidan ini sebesar Rp700.000.

    Deskripsi Asli:

    bpjs

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir klaim pelayanan primer ini memberikan informasi tentang pasien bernama Wasila yang melahirkan secara normal di FKTP. Ia datang dengan keluhan sakit perut dan setelah pemeriksaan didiagnosis melahirkan secara spontan tanpa komplikasi. Biaya yang diajukan untuk persalinan normal oleh bidan ini sebesar Rp700.000.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    17 tayangan1 halaman

    WASILA

    Diunggah oleh

    feni susiyah
    Formulir klaim pelayanan primer ini memberikan informasi tentang pasien bernama Wasila yang melahirkan secara normal di FKTP. Ia datang dengan keluhan sakit perut dan setelah pemeriksaan didiagnosis melahirkan secara spontan tanpa komplikasi. Biaya yang diajukan untuk persalinan normal oleh bidan ini sebesar Rp700.000.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Formulir Klaim Pelayanan Primer

    13282301 - KRUCIL
    Identitas Pasien No Kunjungan: 132823011119P000092

    Nomor Rekam Medis : 03-02-1361 Tanggal Lahir : 22/05/2001


    Nomor Kartu Peserta : 0000710709423 Umur : 18 tahun 5 bulan 24 hari
    NIK : 3513084107010105 Tanggal Pelayanan : 15/11/2019
    Nama : WASILA Jenis Pelayanan : RITP
    Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KALI TENGAH 14/4
    Nomor HP : 08225354999

    Keluhan pasien saat datang ke FKTP: SAKIT PERUT

    Anamnesa: SAKIT
    PERUT MULAI TADI

    PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

    Tanda Vital: Mata: Paru:


    - -
    Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
    Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
    Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 90.00 /bpm Telinga: Abdomen:
    Tinggi Badan : 150 cm - -
    Berat Badan : 50.00 kg
    Orofaring: Ekstremitas atas:
    Lingkar Perut : 110.00 cm IMT : 22.22 - -
    Leher: Ekstremitas bawah:
    - -

    Pemeriksaan Penunjang
    Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
    Elektrocardiogram : [ T ]

    Riwayat Alergi : -

    Diagnosa Primer: Terapi:


    O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
    PARASETAMOL
    Diagnosa Sekunder: FE
    - AMOKSILIN
    OKSITOSIN
    Non Medikamentosa:
    -
    BMHP:

    Tindakan (Prosedure) : -

    Prognosa : -

    JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

    Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 15/11/2019 )-Tgl Pulang( 15/11/2019 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

    Tenaga Kesehatan : RISKA AYU DEWI SAPUTRI AMD KEB

    Biaya yang diajukan : Rp700.000

    Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

    Penanggungjawab Klaim

    Nama Petugas Entri: _______________ RISKA AYU DEWI SAPUTRI AMD KEB

    25/11/2019 18:44:28

    Anda mungkin juga menyukai