Di Ruangan ICU/ ICCU RSUD Dr.

Achmad
Mochtar Bukittinggi 2019
A: Airway
Jalan napas paten, sekret (-), obstruksi (-),
caian/ darah (-), lidah jatuh ke bawah (-),
vasokontriksi (-), tumor (-). Suara napas
tambahan ronkhi (-), wheezing (-), snoring (-
), stridor (-).

B: Breathing
Pola napas tidak efektif, Ny.D mengeluh
sesak, RR = 26x/I, SPO2 = 98 %, cuping
hidung (-), penggunaan alat bantu otot napas
(-).
C: Circulation
Sirkulasi pasien efektif, CRT<2 detik, TD =
134/92 mmHg, N = 70 x/I, akral teraba
hangat, sianosis (-)

D: Disability
Kesadaran Ny. D Compos Mentis dengan
GCS=15, E4M6V5, dimana:
E4 :membuka mata dengan spontan
M6:mematuhi atau mengikuti perintah
V5 : orientasi baik dan dapat bercakap-cakap
E: Exposure
Tidak ada kecurigaan cedera leher atau
tulang belakang
Nama : Ny. D
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMA
Alamat : Palupuah
Tanggak masuk RS : 02 November 2019
Jam 00.15
Suku : Caniago
Pekerjaan : PNS
Tanggal pengkajian : 04 november 2019, jam
08.30 wib
1. Alasan keluahan/ keluahan utama
Ny. Masuk dari IGD ke ICU pada tanggal
02 November 2019 pukl 00.15 WIB dengan
keluahan nyeri dada sejak 6 jam SMRS, nyeri
dada menjalar ke ulu hati dan terus ke
lengan sebelah kiri, napas sesak (+).

2. Diagnosa medis
STEMI Inferior Tanggal: 02 Nov 2019
3. Riwayat kesehatan yang lalu
Ny. D mengatakan memiliki riwayat
hipertensi sejak ±2 tahun yang lalu, tetapi
belum pernah di rawat sebelumnya.

Alergi: tidak ada

Kebiasaan: merokok/kopi/alkohol: tidak
Obat-obatan yang sering digunakan:
obat simvastatis 20 mg dikonsumsi jika
pundak terasa berat.
BB=70 kg, TB=150 cm
Frekuensi makan : 3x/sehari
Jenis makanan : nasi, lauk, makanan
berlemak
Nafsu makan dalam 6 bulan terakhir : baik
Perubahan BB 6 bulan terakhir : tidak ada
Jenis diit : makanan lunak
Nafsu makan : stabil
1. BAB
Frekuensi : 1x/hari
Warna : kuning Konsistensi: Lunak
Kesulitan : tidak ada
2. BAK
Frekuensi : 6-7 x/hari
warna : kuning
pasien terpasang kateter
3. Pola tidur dan istirahat
Lama tidur : 5-6 jam/ hari
Kegiatan dalam pekerjaan:
duduk di depan komputer, bekerja sebagai
tata usaha.
Olahraga rutin : tidak ada
Kegiatan waktu luang : mengaji, menonton

Pola Bekerja
Jenis pekerjaan: pegawai negri sebagai tata
usaha
1. Kepala
Inspeksi:
Tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada
perubahan warna, rambut hitam ada uban.
Palpasi:
Pembengkakan (-), nyeri (-).
2. Mata
Inspeksi:
mata simetris ka/ki, tidak menggunakan
alat bantu penglihatan, sklera an ikterik,
pupil isokor, konjungtiva an-anemis, edema
palpebra (-), lesi (-).
3. Telinga
Inspeksi:
simetris ka/ki, tampak bersih, lesi (-)
Palpasi:
pembengkakan(-), nyeri (-)
keluhan : tidak ada
4. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi:
mukosa bibir lembab. Sianosis (-), lesi (-),
labiaschiziz (-).
Keadaan gigi : lengkap dan bersih
Kesulitan menelan : tidak
5. Leher
Inspeksi :
pembesaran vena jugularis (-), lesi (-),
perubahan warna (-).
Palpasi:
Pembengkakan kelenjar tyroid (-)
6. Thoraks
Inspeksi:
dada tampak simetris ka/ki, lesi (-),
perubhan warna(-)
Palpasi:
ICS 1-6, nyeri tekan pada dada kiri
Perkusi: sonor pada paru, redup pada jantung
 Auskultasi:
irama vesikuler pada paru, bunyi jantung S1&S2
terdengar.
Gambaran EKG:
sinus ritme, ST elevasi

7. Sirkulasi
Frekuensi nadi : 70x/I
TD : 134/92 mmHg
Suhu tubuh : 36,3 °C
Sianosis : tidak
Turgor : Baik
SAO2 : 98%
Suhu ekstremitas : hangat
Pucat : tidak
9. Abdomen
Inspeksi:
tidak ada perubahan warna, ada striae pada
bawah umbilikal, lesi (-)
Palpasi:
Nyeri (-), pembengkakan (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), massa (-)
Perkusi:
Dullnes pada hepar, tympani pada gaster
Auskultasi : bising usus (+), peristaltik
14x/menit
10. Ekstremitas
Inspeksi: ada perubahan warna pada bekas
suntikan, terdapat hematoma pada
ekstremitas atas bekas suntikan dan infus,
edema (-).
kekakuan : tidak
Kejang : tidak
1. CKMB : 185,87 ↑
2. Troponin I : reaktif
3. Hb : 13,6 g/dl N: 12-14
4. Leukosit : 11, 34 ↑ N: 5.0-10

Hasil pemetiksaan diagnostik

EKG : Sinus ritme, ST elevasi
 DS DO

1. Ny. D mengeluh nyeri dada 1. Ny. D tampak meringis

sebelah kiri menjalar ke bahu, 2. Ny.D tampak menahan area yang
punggung terus ke lengan kiri sakit
2. Ny.D mengatakan sakala yang 3. Ny. D tampak cemas
dirasakan dari 1-10 adalah 3 4. Ny. D tampak gelisah
3. Ny.D mengatakan sedikit sesak 5. Ny. D tampak selalu melihat
4. Ny. D selalu menanyakan tekanan monitornya
darahnya 6. Ny. D tampak sesak
5. Ny.D selalu menanyakan EKG 7. N: 70x/i
nya 8. TD : 134/92 mmHg
9. S: 36,3 °C
10. RR: 26x/i
 Data Etiologi Masalah Keperawatan

Ds: Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut

1. Ny. D mengeluh nyeri
dada sebelah kiri
menjalar ke bahu,
punggung terus ke
lengan kiri
2. Ny.D mengatakan
sakala yang dirasakan
dari 1-10 adalah 3
Do:
1. Ny. D tampak meringis
2. Ny.D tampak menahan
area yang sakit
3. N: 70x/I, TD : 134/92
mmHg, S: 36,3 °C, RR:
26x/i
 Data Etiologi Masalah Keperawatan
Ds: Iskemia Pola Napas tidak efektif
Ny.D mengatakan sedikit
sesak

Do:
1. Ny. D tampak sesak
2. N: 70x/i
3. TD : 134/92 mmHg
4. RR: 26x/i

Ds: Perubahan status kesehatan Ansietas

1. Ny. D selalu
menanyakan tekanan
darahnya
2. Ny.D selalu
menanyakan EKG nya
Do:
1. Ny. D tampak cemas
2. Ny. D tampak gelisah
3. Ny. D tampak selalu
melihat monitornya
1. Pola napas tidak efektif b.d iskemia
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
3. Ansietas b.d perubahan status kesehatan
 SDKI SLKI SIKI

Pola napas tidak efektif b.d
iskemia
Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
intervensi selam 1x24 jam O:
diperoleh kriteria hasil: 1. Monitor pola nafas
1. Pasien tidak sesak (frekuensi, kedalaman,
2. TTV dalam batas usaha nafas)
normal 2. Monitor bunyi nafas
tambahan(gurgling,
mengi,
wheezing,ronkhi)
3. Monitor saturasi
oksigen
T:
1. Posisikan semi fowler/
fowler
2. Berikan terapi oksigen
 SDKI SLKI SIKI

Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri

pencedera fisiologis intervensi selam 1x24 jam O:
diperoleh kriteria hasil: 1. Identifikasi lokasi,
1. Nyeri berkurang karakteristik, durasi,
2. Pasein dapat frekuensi, kualitas,
mengontrol nyeri intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi nyeri non
verbal
T:
1. Berikan teknik non-
farmakologis dengan
teknik relaksasi tarik
nafas dalam
2. Fasilitasi istirahat dan
tidur
 SDKI SLKI SIKI

E:
1. Jelaskan penyebab,
periode, pemicu nyeri
2. Anjurkan penggunakan
anlgetik secara tepat
3. Ajarrkan teknik
relaksasi tarik nafas
dalam
K:
1. Pemberian analgetik
dari hasil kolaborasi

Ansietas b.d perubahan Setelah dilakukan Reduksi Ansietas

status kesehatan intervensi selam 1x24 jam O:
diperoleh kriteria hasil: 1. Identifikasi saat tingkat
1. Pasien tidak cemas ansietas berubah
2. Pasien tidak gelisah 2. Monitor tanda-tanda
ansietas (verbal/ non
verbal)
SDKI SLKI SIKI
T:
1. Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
2. Diskusikan
perencanaan realistis
tentang peristiwa yang
akan datang
E:
1. Jelaskan prosedur
termasuk sensasi yang
mungkin di alami
2. Informasikan secara
faktual mengenai
diagnosa, pengobatan
dan prognosis
3. Latih teknik relaksasi
Hari/Tanggal SDKI Implementasi Evaluasi
/ Waktu
Senin, Pola napas tidak 1. Monitor pola nafas S:
4/11/2019 efektif b.d iskemia (frekuensi, Pasien mengatakan
10.00 wib kedalaman, usaha sesak berkurang
nafas) O:
2. Monitor bunyi nafas Pasien tampak tidak
tambahan(gurgling, sesak
mengi, RR= 22x/menit
wheezing,ronkhi) A:
3. Monitor saturasi Masalah teratasi
oksigen sebagian
4. Posisikan semi P:
fowler/ fowler Intervensi
5. Berikan terapi dilanjutkan
oksigen
 Hari/ SDKI Implementasi Evaluasi
Tanggal/
Waktu
Senin, Nyeri akut b.d 1. Identifikasi lokasi, S:
4/11/19 agen karakteristik, durasi, pasien mengatakan
10.15 wib pencedera frekuensi, kualitas, intensitas nyeri berkurang
fisiologis nyeri. Pasien mengatakan
2. Identifikasi skala nyeri skala nyeri yang
3. Identifikasi nyeri non verbal dirasakan dari 1-10
4. Berikan teknik non- adalah 1
farmakologis dengan teknik O:
relaksasi tarik nafas dalam Pasien tidak
5. Fasilitasi istirahat dan tidur meringis menahan
6. Jelaskan penyebab, periode, sakit
pemicu nyeri N: 73x/i
7. Anjurkan penggunakan TD: 129/85 mmHg
anlgetik secara tepat RR: 22 x/I
8. Ajarrkan teknik relaksasi A: Masalah teratasi
tarik nafas dalam sebagian
9. Pemberian analgetik lovenox P:
1x 0,6 cc dari hasil Intervensi
kolaborasi dilanjutkan
Hari/Tangg SDKI Implementasi Evaluasi
al/Waktu
Senin, Ansietas b.d 1. Identifikasi saat tingkat S:
4/11/19 perubahan ansietas berubah Pasien mengatakn
10.30 status 2. Monitor tanda-tanda senang tensinya
kesehatan ansietas (verbal/ non verbal) sudah turun
3. Gunakan pendekatan yang O:
tenang dan meyakinkan Pasien tidak gelisah
4. Diskusikan perencanaan Pasien tidak cemas
realistis tentang peristiwa A:
yang akan datang masalah teratasi
5. Jelaskan prosedur termasuk P:
sensasi yang mungkin di intervensi
alami dihentikan
6. Informasikan secara faktual
mengenai diagnosa,
pengobatan dan prognosis
7. Latih teknik relaksasi
Bickley, Lynn.S. 2008. Buku Saku Pemeriksaan Fisik
& Riwayat Kesehatan Bates Ed 5. Jakarta: EGC
Tambunan, Eviana.S, dkk. 2011. Panduan
Pemeriksaan Fisik bagi Mahasiswa Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika
PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia. Jakarta
PPNI.2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia. Jakarta