DOKUMENTASI

“ PROSES KEPERAWATAN “

NAMA : NAMIRA FITRIA

NIM : 183110224

Dosen pembimbing : Ns.Yessi Fadriyanti M.Kep

 2. DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN

PROSES
KEPERAWATAN

3. INTERVENSI
5. EVALUASI

4.
IMPLEMENTASI
 PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
1. PENGERTIAN
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN

Pengkajian adalah upaya mengumpulkan

data secara lengkap dan sistematis untuk
dikaji dan dianalisis sehingga masalah
kesehatan dan keperawatan yang di
hadapi pasien baik fisik, mental, sosial
maupun spiritual dapat ditentukan.
 TAHAP PENGKAJIAN

1. Identitas 2. Riwayat kesehatan B. Riwayat kesahatan

Identitas terdiri dari a. Riwayat kesehatan
nama, jenis kelamin. sekarang : keadaan
Umur, agama, suku seseorang sekarang,
bangsa, pendidikan, keluhan yang dia
pekerjaan dan alamat. rasakan.
masa lalu : keaadaan
seseorang dimasa lalu,
apakah dia pernah
mengalami penyakit
lainnya

3. Pengumpulan data
Tujuan :
Diperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatan yang ada pada
pasien sehingga dapat ditentukan tindakan yang harus diambil untuk
mengatasi masalah tersebut yang menyangkut aspek fisik, mental, sosial
dan spiritual serta faktor lingkungan yang mempengaruhinya. Data
tersebut harus akurat dan mudah dianalisis
 3. JENIS DATA
1. Data Objektif, yaitu data
yang diperoleh melalui suatu
pengukuran, pemeriksaan,
dan pengamatan, misalnya
suhu tubuh, tekanan darah,
serta warna kulit
2. Data subjekif, yaitu data
yang diperoleh dari keluhan
yang dirasakan pasien, atau
dari keluarga pasien/saksi lain
misalnya; kepala pusing, nyeri
dan mual.
Adapun focus dalam pengumpulan data meliputi :
• Status kesehatan sebelumnya dan sekarang
• Pola koping sebelumnya dan sekarang
• Fungsi status sebelumnya dan sekarang
• Respon terhadap terapi medis dan tindakan
keperawatan
• Resiko untuk masalah potensial
• Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan
klien
 Sumber Data

2. Sumber data Sekunder

1. Sumber data Primer
Klien adalah sumber utama data
(primer) dan perawat dapat menggali
informasi yang sebenarnya mengenai
masalah kesehatan klien.
Orang terdekat, informasi dapat
diperoleh melalui orang tua, suami
atau istri, anak, teman klien, jika klien
mengalami gangguan keterbatasan
dalam berkomunikasi atau kesadaran
yang menurun, misalnya klien bayi
atau anak-anak, atau klien dalam
kondisi tidak sadar.

3. Sumber data Lainnya

Catatan medis dan anggota tim
kesehatan lainnya. Catatan
kesehatan terdahulu dapat
digunakan sebagai sumber
informasi yang dapat mendukung
rencana tindakan perawatan.
Analisa data
• Analisa data adalah kemampuan dalam
mengembangkan kemampuan berpikir rasional
sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan.
 Karakteristik Data

1. Lengkap : Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu

mengatasi masalah klien yang adekuat
2. Akurat dan nyata Untuk menghindari kesalahan, maka perawat
harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar
tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui
pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang
mungkin meragukan.
3. Relevan : Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan
masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien
dan sesuai dengan situasi khusus
 B. Teknik Pengumpulan
data

1. Wawancara (Interview)
Wawancara biasa juga disebut dengan anamnesa
adalah menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan
dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu
komunikasi yang direncanakan. Dalam berkomunikasi ini
perawat mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran
dan perasaannya yang diistilahkan teknik komunikasi
terapeutik.
2. Obsevasi
Observasi adalah pengamatan perilaku dan
keadaan klien untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan dan
keperawatan pasien.
 3. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum pasien : keadaan dimana pasien
merasa ringan, sedang atau berat.
2. Kesadaran
3. Tanda-tanda vital
tekanan darah ( normal : 110-125/60-70)
mmhg
Denyut nadi ( normal : 60- 90/ mnt)
suhu tubuh ( normal :36,6 C – 37,2 C )
Pernafasan ( normal : 16- 24/ menit)
 • Inspeksi : pemeriksaan dilakukan dengan
cara melihat tanda tanda fisik yang
berhubungan dengan status fisik. Contoh :
bentuk fisik, warna kuku,, apakah ada
luka lebam,

• Palpasi : pemeriksaan dilakukan dengan

perabaan. Contoh : kulit kering dan
kasar, ada benjolan pada fisik,

Metode
pemeriksaan • Perkusi : pemeriksaan dengan ketukan.
fisik supaya mengetahui bagian tubuh yang
diperkusi terdapat udara, cairan, dan zat
padat dibawah jaringan.

• Auskultasi : pemeriksaan dibantu dengan

mendengarkan dengan stetoskop. Contoh
: Bising Usus 15x/ menit nada tinggi
PEMERIKS
AAN HEAD
TO TOE
1. KEPALA
INSPEKSI
a) Bentuk kepala klien (bulat / lonjong / benjol, besar / kecil, simetris /
tidak)
-Kulit kepala (ada luka / tidak, bersih / kotor, beruban/tidak, ada
ketombe/tidak, ada kutu/tidak)

-Rambut Klien:
•·Penyebaran / pertumbuhan (rata / tidak)
• Keadaan rambut (rontok, pecah-pecah, kusam)
•Warna rambut (hitam, merah, beruban, atau menggunakan cat rambut)
•Bau rambut (berbau/tidak), bila berbau apa penyebabnya.

-Wajah klien:
• Warna kulit wajah (pucat / kemerahan / kebiruan)
• Struktur wajah (simetris/tidak), dan adakah kesan sembab.

• PALPASI
•Ubun-ubun (datar / cekung / cembung)
•Adakah benjolan
2. MATA
• Inspeksi kelengkapan dan kesimetrisan mata klien (lengkap
/ tidak simetris / tidak)
• Inspeksi dan palpasi kelopak mata / palpebra :
- Adakah edema
- Adakah peradangan, lesi, dsb.
- Adakah benjolan
- Adakah ptosis, strabismus
- Amati bulu mata (rontok / tidak, kotor / bersih)
Tarik kelopak mata bagian bawah dan amati konjungctiva
(pucat/tidak), sclera (kuning / tidak) dan adakah
peradangan pada konjunctiva (warna kemerahan)
• Inspeksi pupil :
- Bagaimana refleks pupil terhadap cahaya (baik / tidak)
- Apakah besarnya sama dan bulat?
- Pupil mengecil / melebar
3.TELINGA
a) Inspeksi dan palpasi :
- Bentuk telinga (simetris / tidak)
- Ukuran telinga (lebar / sedang / kecil)
- Ketegangan daun telinga

b) Inspeksi lubang pendengaran eksternal dengan cara berikut:

- Pada orang dewasa, pegang daun telinga/ heliks dan perlahan-
lahan tarik daun telinga ke atas dan ke belakang sehingga lurus
dan menjadi mudah diamatai.
- Pada anak-anak, tarik daun telinga ke bawah.

b) Amati lubang telinga (kalau perlu gunakan otoskope)

- Ada serumen / tidak
- Ada benda asing / tidak
- Ada perdarahan / tidak
- Membran telinga : utuh / pecah
4.LEHER
a) Inspeksi dan palpasi :
- Posisi trahea : simetris / tidak
- Ada pembesaran kelenjar tiroid / tidak
b) Perhatikan adakah perubahan suara dan cari
penyebabnya
c) Inspeksi dan palpasi:
- Adakah pembesaran / pembengkakan
kelenjar limfe (terutama pada leher, sub mandibula
dan sekitar telinga)
d) Inspeksi dan palpasi:
- Ada pembesaran vena jugularis / tidak
- Raba denyut nadi carotis (bila perlu)
5.PARU - PARU
1) Lakukan inspeksi, tentang
- Bentuk thoraks : apakah normal, terdapat pigeon chest, funnel chest, barrel chest
- Pernafasan pasien: frekuensi, adanya tanda-tanda dispneu: retraksi intercostae,
retraksi suprasternal, pernafasan cuping hidung, ortopnea.
- Pola nafas, adakah pola nafas biot, kusmaul, cheine stoke
- Cyanosis.
- Batuk: apakah produktif, kering, whooping.

2) Lakukan Palpasi :
- Menggunakan seluruh telapak tangan
- Tentukan lokasi Landmarkk pd area thorax
- Mintalah pasien menarik nafas dalam, observasi gerakan ibu jari untuk megukur
ekspansi pernafasan
- Menilai getaran suara : VOCAL VREMITUS pada thorax anterior dan posterior

Tujuan : Membandingkan bagian mana yang lebih bergetar atau kurang bergetar
•Bergetar: terjadi pemadatan jaringan, paru seperti pnemoni, keganasan.
•Kurang bergetar: pleura effusion, pnemithoraks.

- Cara : merasakan getaran dinding dada sewaktu klien mengucapkan “TUJUH PULUH
TUJUH”
3) Lakukan perkusi
- Cara: tangan kiri menempel pada celah intercosta, jari tangan
kanan mengetuk jari tangan kiri. Perkusi dilakukan dengan cara
membandingkan kiri dan kanan pada permukaan thorak. Arah tangan
pemeriksa dalam melakukan perkusi sama dengan dalam melakukan
palpasi.
- Perkusi pertama dilakukan di atas klavikula
Dengarkan : apakah terjadi suara resonan (sonor). Dullnes (pekak),
timpani, hiper resonan.
Suara paru yang normal : resonan / sonor.

4) Lakukan auskultasi
- Cara: Anjurkan klien bernafas cukup dalam, periksa dengan
stetoskop dari atas ke bawah, bandingkan antara paru-paru kiri dan
kanan.
- Dengarkan:
*) Suara nafas :
- Bronkial / tubular: pada trakea / leher
- Bronko vesikuler: pada daerah percabangan bronkhus trakea (sekitar
sternum)
- Vesikuler: pada semua lapangan paru.
*) Suara tambahan :
- Dengarkan, apakah terdapat suara nafas tambahan pada
klien, seperti rales, ronchi, wheezing, pleural friction rub.
- Dalam keadaan normal, tidak terdapat suara nafas
tambahan.
- RALES : berupa rales halus (bunyi: merintik halus), rales :
sedang dan kasar. Rales : tidak hilang apabila klien disuruh
batuk, terdengar pada fase inspirasi.
- RONCHI: nada rendah, sangat kasar, akibat dari
terkumpulnya cairan mukus pada trachea / bronchus besar.
Terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi. Hilang apabila klien
disuruh batuk.
- WHEEZING : bunyi ngiii….ik / ngiiiik !!! terjadi karena eksudat
lengket tertiup aliran udara atau penyempitan
bronkhus.Terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi
- PLEURAL FRICTION RUB :
Bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas
pada kayu. Gesekan terjadi antara jaringan paru dengan pleura
bagian visceral.
7. ALAT KELAMIN
a. Lakukan pemeriksaan alat kelamin dan daerah
sekitarnya
Siapkan posisi klien sesuai dengan kebutuhan
1) Genetalia laki-laki (bila klien laki-laki)
a) Inspeksi :
-Penyebaran dan kebersihan rambut pubis
-Kulit penis dan scrotum: adakah lecet, ulkus, lesiu,
pembengkakan dan benjolan
-Lubang urethra: adakah stenosis
(penyempitan/sumbatan), adakah keluar cairan yang
abnormal (nanah, darah, dsb)
b) Palpasi :
-Adakah tonjolan / kelainan pada penis, scrotum dan
testis
- Adakah pembengkakan / peradangan pada daerah
inguinal, dan raba denyut arteri femoralis (bila perlu).
2) Genetalia wanita (bila klien wanita) :
a) Inspeksi :
- Banyak dan kebersihan rambut pubis
- Kulit sekitar pubis : adakah lesi, erythema, lecet, keputihan,
perlukaan, bisul dsb.
- Regangkan labia majora dengan menggunakan ibu jari dan jari
telunjuk kiri (yang dibungkus), kemudian amati: bagian dalam labia
majora dan minora, adakah lecet, luka dan tanda-tanda peradang
- Klitoris : ada lesi / tidak
- Lubang urethra : adakah tanda-tanda peradangan dan stenosis
(sumbatan)
- Adakah perdarahan yang abnormal, dan cari penyebabnya.

b)Palpasi :
-Daerah inguinal (lipat paha): adakah benjolan / pembengkakan /
peradangan dan raba denyut nadi femoralis.
4. JENIS DOKUMENTASI PENGKAJIAN
1. Pengkajian awal (Initial Assesment)
 Dilaksanakan ketika klien MRS
 Bentuk merujuk pada data dasar perawatan

2. Pengkajian Kontinyu (Ongoing Assesment)

Merupakan pengembangan data dasar
 Informasi yang diperoleh dari klien selama pengkajian awal dan informasi
tambahan (tes diagnostik, dan sumber lain); diperlukan untuk menegakkan
data

3. Pengkajian Ulang (Reassesment)

 Data yang didapat selama evaluasi
Pengkajian ulang; perawat mengevaluasi kemajuan data dari masalah klien
atau mengembangkan data dasar; sebagai informasi tambahan
 2. DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. PENGERTIAN
DIAGNOSA

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan

yang menjelaskan respons manusia (status
kesehatan atau resiko perubahan pola) dari
individu atau kelompok dimana perawat secara
akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan
memberikan intervensi secara pasti untuk
menjaga status kesehatan menurunkan,
membatasi, mencegah, dan merubah
2. TUJUAN

Tujuan diagnosa keperawatan

adalah memungkinkan anda
sebagai perawat untuk
menganalisis dan menyintesi
data yang telah dikelompokkan,
 2. Perumusan
diagnosa
keperawatan :

Actual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang
ditemukan.
Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak dilakukan
intervensi.
Kemungkinan : Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk
memastikan masalah keperawatan kemungkinan.
Wellness : Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga atau
masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera yang
lebih tinggi.
Syndrom : diagnose yang terdiri dar kelompok diagnosa keperawatan actual dan
resiko tinggi yang diperkirakan muncul/timbul karena suatu kejadian atau
situasi tertentu.
3. Langkah-langkah menentukan
diagnosis keperawatan

1. Melakukan klasifikasi data

2. Membuat interpertasi data
3. Menentukan sebab dan akibat
4. Merumuskan diagnosis keperawatan
 4. Komponen Diagnosa
Keperawatan
Ada tiga komponen yang esensial dalam
suatu diagnosa keperawatan yang telah dirujuk
sebagai bentuk PES ( Gordon, 1987 ). “ P “
diidentifikasi sebagai masalah / problem kesehatan,
“E” menunjukan etiologi / penyebab dari problem,
dan “S” menggambarkan sekelompok tanda dan
gejala, atau apa yang dikenal sebagai “ batasan
karakteristik” ketiga bagian ini dipadukan dalam
suatu pernyataan dengan menggunakan “ yang
berhubungan dengan ”.
3. INTERVENSI
1. PENGERTIAN
INTERVENSI

Rencana keperawatan adalah bagaimana

perawat merencanakan suatu tindakan
keperawatan agar dalam melakukan
perawatan terhadap pasien efektif dan
efisien
 Tujuan umum :
1. Sebagai alat komunikasi antara sesama anggota
perawatan dan antar tim kesehatan lainnya
2. Untuk meningkatkan kesinambungan asuhan
keperawatan terhadap klien
3. Mendokumentasikan proses dan kriteria hasil
asuhan keperawatan yang akan dicapai.

Tujuan Administratif :
1. Mengidentifikasi fokus keperawatan
kepada klien atau kelompok
2. Membedakan tanggung jawab perawat
2. Tujuan dengan profesi kesehatan lainnya
3. Menyediakan suatu kriteria guna
intervensi pengulangan dan evaluasi keperawatan
4. Menyediakan kriteria klasifikasi klien.

Tujuan Klinik :
1. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan
2. Mengomunikasikan dengan staf perawat, apa
yang diajarkan, apa yang diobservasi dan apa yang
dilaksanakan
3. Menyediakan kriteria hasil (outcomes) sebagai
pengulangan dan evaluasi keperawatan
4. Rencana tindakan yang spesifik secara langsung
bagi individu, keluarga dan tenaga kesehatan
lainnya untuk melaksanakan tindakan.
 3. langkah-langkah membuat rencana
asuhan keperawatan
1. Menetapkan urutan prioritas diagnosis
keperawatan
2. Menentukan tujuan asuhan keperawatan
3. Menentukan rencana intervensi keperawatan
4. Menuliskan rencana asuhan keperawatan
 4. Tipe rencana
tindakan
keperawatan 2. Terapeutik : rencana
tindakan yang ditetapkan
mengurangi,
memperbaiki, dan
1. diagnostik/ observasi :
mencegah perluasan
rencana tindakan untuk masalah.
mengkaji atau
melakukan observasi
terhadap kemajuan
klien dengan
pemantauan langsung
dan kontinue.
3. Penyuluhan : rencana
tindakan untuk
meningkatkan perawatan
diri dengan cara
berpatisipasi untuk
menjaga kesehatan
 5. Kriteria Rumusan Tujuan
Keperawatan
1. Berfokus kepada klien. Pernyataan tujuan harus merupakan
perilaku klien yang menunjukkan berkurangnya masalah klien.
Masalah tersebut telah diidentifikasikan dalam diagnosis
keperawatan
2. Jelas dan singkat
3. Dapat diukur dan diobservasi
4. Waktu relatif dibatasi (jangka pendek, menengah dan
panjang)
5. Realistik untuk kemampuan/kondisi klien dalam waktu
seperti yang ditetapkan
6. Realistik untuk tingkat pengalaman dan ketrampilan
perawat
7. Ditentukan bersama oleh perawat dan klien
8. Tujuan harus sejalan dan menyokong terapi lain
6. Perumusan Kriteria Keberhasilan
1. Merupakan model atau standar yang digunakan untu
membuat keputusan
2. Dinyatakan sebagai hasil, misalnya merupakan
perubahan status kesehatan
3. Menentukan apakah tujuan dapat dicapai
4. Menentukan kriteria keberhasilan yang ditentukan,
yang mencakup perubahan perilaku, apa yang
dilakukan oleh klien dan bagaimana kemampuan klien
sebelum mencapai tujuan
Manifestasi terhadap respon manusia
7. Ciri-ciri Kriteria Keberhasilan
1. Berhubungan dengan tujuan
2. Bersifat khusus dan konkrit
3. Hasilnya dapat dilihat, didengar, diraba dan diukur
oleh orang lain
4. Dinyatakan dengan istilah yang positif
4. IMPLEMENTASI
1. PENGERTIAN
IMPLEMENTASI

Implementasi keperrawatan adalah

serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari
masalah status kesehatan yang dihadapi
kestatus kesehatan yang baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan
 1. Tujuan Implementasi

1. membantu klien untuk mencapai

tujuan yang diinginkan
2. mencakup dalam peningkatan
kesehatan
3. mencakup pencegahan penyakit
4. mencakum pemulihan kesehatan
5. memfasilitasi klien
 2. Proses Implementasi
1. Pengkajian Ulang terhadap Klien
Pengkajian merupakan proses kontinu yang terjadi
setiap kali perawat berinteraksi dengan klien.
2 . Meninjau dan Merevisi Rencana Asuhan
Keperawatan yang Ada
Setelah mengkaji ulang, lakukan peninjauan pada
rencana keperawatan, bandingkan data tersebut
agar diagnosis keperawatan menjadi valid, dan
tentukan apakah intervensi keperawatan tersebut
masih menjadi yang terbaik untuk situasi klinis saat itu.
3. Mengorganisasikan Sumber Daya dan Menyampaikan
Layanan
Sumber daya suatu fasilitas mencakup peralatan
dan personel yang memiliki keterampilan. Organisasi
peralatan dan personel akan membuat perawatan klien
menjadi lebih tepat waktu, efisien, dan penuh
keterampilan.
4 Antisipasi dan Pencegahan Komplikasi
Resiko pada klien berasal dari penyakit dan terapi.
Sebagai perawat, awasi dan kenali resiko tersebut,
sesuaikan intervensi dengan situasi, evaluasi keuntungan
terapi terhadap resiko dan akhirnya mulailah tindakan
pencegahan resiko
5 Mengenali Area Asistensi
Sebelum memulai perawatan, tinjaulah
rencana untuk menentukan kebutuhan bantuan dan
jenis yang dibutuhkan
 3. Keterampilan Implementasi

1 Keterampilan Kognitif
Keterampilan kognitif meliputi aplikasi pemikiran
kritis pada proses keperawatan. Untuk melaksanakan
intervensi dibutuhkan pertimbangan yang baik dan keputusan
klinis yang jelas
2 Keterampilan Interpersonal
Keterampilan ini dibutuhkan untuk terwujudnya
tindakan keperawatan yang efektif. Perawat membangun
hubungan kepercayaan, menunjukkan perhatian dan
berkomunikasi dengan jelas
3.KeterampilanPsikomotor
Keterampilan psikomotor membutuhkan integritas antara
aktivitas kognitif dan motorik. Sebagai contoh, saat
melakukan penyuntikan, perawat harus memahami
anatomi dan farmakologi (kognitif), serta menggunakan
koordinasi dan presisi untuk melakukan penyuntikan
dengan tepat (motorik). Keterampilan ini sangat penting
untuk membangun kepercayaan klien.
5. EVALUASI
 1. PENGERTIAN
EVALUASI

Tindakan intelektual untuk melengkapi proses

keperawatan yang menandakan seberapa jauh
diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan
pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.
Meskipun tahap evaluasi diletakkan pada akhir
proses keperawatan, evaluasi merupakan bagian
integral pada setiap tahap proses keperawatan
 2. TUJUAN

Tujuan evaluasi adalah

untuk melihat kemampuan klien
dalam mencapai tujuan. Hal ini bisa
dilaksanakan dengan mengadakan
hubungan dengan klien
 3. Macam-Macam Evaluasi

a) Evaluasi formatif
Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien
segera pada saat / setelah dilakukan tindakan keperawatan
Ditulis pada catatan perawatan
contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk
selama 30 menit tanpa pusing
b) Evaluasi Sumatif à SOAPIER
Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status
kesehatan sesuai waktu pada tujuan Ditulis pada catatan
perkembangan
 4. Tahap Dalam Evaluasi

• Mengidentifikasi kriteria hasil à standar untuk mengukur keberhasilan

• Mengumpulkan dat asehubungan dengan kriteria hasil yang telah
ditetapkan. Contoh : dalam waktu 1 mg BB naik ½ kg
• Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan membandingkan data yang
dikumpulkan dengan kriteria.Contoh: setelah 1 mg perawat menimbang
BB naik ¼ kg
• Modifikasi rencana keperawatan
Terima kasih