Anda di halaman 1dari 17

ILUSTRASI KASUS

• IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. N
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 48 tahun
• Pekerjaan : IRT
• Status perkawinan : menikah
• Tanggal masuk : 18 Desember 2017
• No. RM : 985335
Pasien masuk bangsal penyakit dalam RSUP
Dr.M. Djamil Padang pada tanggal 18 Desember
2017 dengan :

KELUHAN UTAMA
• Sesak nafas sejak 1 hari yang lalu sebelum
masuk rumah sakit
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Sesak nafas sejak 1 hari yang lalu, sesak dipengaruhi oleh aktivitas, tidak
dipengaruhi cuaca dan makanan.
• Sesak nafas menciut (-)
• Riwayat tidur dengan bantal ditinggikan,riwayat terbangun malam hari
karena sesak ada
• Demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tinggi tidak
menggigil, tidak berkeringat banyak
• Nyeri ulu hati sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
• Perut membesar sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, rasa kembung
tidak ada
• Tampak pucat sejak 1 minggu yang lalu
• Sembab pada kedua tunggai sejak ± 7 bulan sebelum masuk rumah sakit
• Paien telah dikenal memiliki penyakit ginjal kronik stage V sejak ± 1 bulan
yang lalu dan telah menjalani HD 13 kali tiap hari selasa dan jumat
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat hipertensi (+) sejak 4 tahun yang lalu,


tidak terkontrol
• Riwayat stroke (+) sejak tahun 2016,
kelemahan pada tangan dan kaki kiri
• Riwayat Diabetes melitus (-)
• Riwayat OAT (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit yang sama

RIWAYAT KEBIASAAN, SOSIAL, EKONOMI


• Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga
PEMERIKSAAN FISIK

• Pemeriksaan Fisik umum


• Kesadaran : CMC
• Keadaan umum : Sakit sedang
• Tekanan Darah : 170/80 mmHg
• Nadi : 102 kali/menit
• Pernapasan : 28 kali/menit
• Suhu : 39,40 C
• Keadaan gizi : Sedang
• Edema : +/+
• Anemis :+
• Ikterus :-
• Kulit : Kulit teraba hangat,
turgor normal
• Kelenjar getah bening : Tidak ada
pembesaran dan tidak ada nyeri tekan KGB pada
daerah aksila, leher, inguinal dan submandibula.
• Kepala : normocephal
• Rambut : berwarna hitam, tidak
mudah dicabut
• Mata : Konjungtiva anemis
(+/+), sklera ikterik (-/-)
• Telinga : Deformitas (-/-),
pendengaran baik
• Hidung : Hidung bagian luar tidak
ada kelainan, deviasi septum (-)
• Mulut : oral hygiene baik, faring hiperemis (-
), tonsil T1/T1, perdarahan (-), atropi papil (-),
hipertrofi ginggiva (-)
• Leher : JVP 5-2 cm H2O, pembesaran tiroid (-),
deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)

Paru
• Inspeksi : simetris kiri dan kanan (statis dan
dinamis)
• Palpasi : Fremitus paru kiri sama
dengan fremitus pada paru kanan
• Perkusi : Sonor pada paru kiri dan paru kanan
• Auskultasi : vesikuler, ronchi -/- , wheezing -/-
• Jantung
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus kordis teraba 2 jari lateral
linea midclavicularis sinistra RIC VI
• Perkusi :
• Batas jantung atas RIC III kiri
• Kanan linea sternalis dekstra
• Kiri 2 jari lateral linea midclavicularis sinistra VI
• Auskultasi : irama reguler, murmur (-),
bising (-)
• Abdomen
• Inspeksi : Perut tampak membuncit,
tampak striae
• Palpasi : hepar dan lien tidak teraba,
nyeri tekan diulu hati (+), nyeri lepas (-),
shifting dullnes (+)
• Perkusi : timpani
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Punggung : nyeri tekan CVA (-),
nyeri ketok (-)
• Alat kelamin : tidak dilakukan
pemeriksaan
• Anus dan rektum : tidak dilakukan
pemeriksaan
• Anggota gerak : edem (+/+), akral
hangat, refleks patologis -/-, refleks fisiologis
+/+
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
18 Desember 2017
• Hemoglobin : 6,4 g/dl • Analisa gas darah : - pH =
• Leukosit : 19.650/mm3 7,52
• Trombosit : 107.000/mm3
• Hematokrit : 20% • pCO2 = 36
• Natrium : 135 • pO2 = 168
• Kalium : 2,7 • HCO3- = 29,4
• Klorida : 100 Mmol
• Ureum : 54
• BEecf = - 6,5
mg/dl • SO2 = 100%
• Kreatinin : 5,5 mg/dl

DIAGNOSA KERJA
• CHF Fc II ec HHD
• CKD Stage V
• Anemia sedang

TINDAKAN PENGOBATAN
• IVFD NaCl 0,9 %
• Amlodipin 1 x 10 mg
• Paracetamol 3 x 500 mg
• Candisartan
• Tranfusi PRC
PEMERIKSAAN ANJURAN
• EKG
PROGNOSIS
• Dubia ad
Follow up

19 Desember 2017
• S/ - sesak ada
• demam ada
• O/ KU = sedang
• Kesadaran = CMC
• TD = 150/80 mmHg
• Nadi = 102 kali/menit
• Nafas = 28 kali/menit
• Suhu = 39,40 C

• Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)
Pulmo : Inspeksi : simetris kiri dan kanan (statis dan
dinamis)
Palpasi : Fremitus paru kiri sama dengan
fremitus pada paru kanan
Perkusi : Sonor pada paru kiri dan paru kanan
Auskultasi : vesikuler, ronchi -/- , wheezing -/-
A/ - CHF Fc III ec HHD
- CKD stage V
- Anemia ringan
P/ Terapi lanjut