Laporan Jaga

Radi Prawira Darma

M. Arial Fikri
Bianti Putri Sekarini
Ulfadiya Putri
11 Febuari 2020

http://www.free-powerpoint-templates-design.com
Nama : Tn. Syukur Bin Akup
Umur : 68 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : petani ( pensiun )
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Bukit Tigo RT 11 Kec. Singkut
Masuk RS : 11 Febuari 2020
 Keluhan Utama:

Nyeri Perut semakin memberat

sejak 1 minggu smrs
 Riwayat Penyakit Sekarang

• Awal mula pasien mengeluhkan nyeri perut bagian ulu hati ± ½ bulan yang
lalu. Pasien mengeluhkan saat makan atau tidak makan, perut pasien terasa
nyeri terutama ulu hati. Nyeri yang dirasakan hilang timbul, ulu hati juga d
irasakan panas seperti terbakar. Menjalar ke punggung atau ketangan disan
gkal, Pasien mengeluhkan mual muntah, makanan atau minuman yang dik
onsumsi pasien, pasien merasakan mual namun tidak muntah, sehingga me
nyebabkan pasien mengalami penurunan nafsu makan. Keluhan juga disert
ai dengan rasa cepat kenyang atau penuh padahal pasien hanya makan sedi
kit.
• Pasien juga mengeluhkan kencing tidak tuntas, pasien mengatakan k
encing pasien lancar ketika meminum obat warna kuning ( Lupa nam
a obat ). Nyeri supra pubik (+), kencing seperti air cucian daging (-).
Namun unutk sekarang BAK tidak ada keluhan. Sejak 2 hari ini pasi
en mengeluhkan BAB berwarna hitam namun terjadi hanya sekali. B
ab cair (-). Pasien juga sering sendawa, Pasien memiliki riwayat asm
a yang dialami sejak kecil, jika asma kambuh pasien biasanya mengg
unakan salbutamol oral.
• Pasien juga memiliki hemoroid. Dengan benjolan yang dapat masuk
sendiri. Riwayat hipertensi (-), penyakit gula (-). 3 hari ini pasien me
ngeluhkan muntah. Muntah yang dialami lebih dari 3x dalam sehari,
muntah hanya berisi cairan karena hanya sedikit makanan yang diko
nsumsi. Riwayat minum jamu-jamuan disangkal, minum obat nyeri s
endi disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Keluhan serupa (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat Asma (+)
• Riwayat Hemoroid ( +)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Keluhan Serupa (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat Sosial Ekonomi & Kebiasaan

• Pasien merupakan seorang petani

• Pasien tinggal bersama anak dan istrinya
• Dulunya perokok berat, 2 bumgkus/ hari. Sudah berhenti

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

Tanda-tanda vital
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : (E4 V5 M6)
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 82x/menit,regular,kuat angkat.
RR : 20x/menit, abdominal thorakal
SpO2 : 98%
Temperatur : 36.5°C

BB : 48 kg
TB : 155 cm
IMT : 20 ( Berat Badan Normal )
 PEMERIKSAAN FISIK Kulit
Sawo matang, kering (-), Pucat (-),
Mata
CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor,
Kepala
RC (+/+)
Normocephal, rambut hitam,
Hidung tidak mudah dicabut
Deviasi septum (-),
Telinga
epistaksis (-),Sekret (-)
Sekret minimal, nyeri
Leher tekan tragus (-)
Pembesaran KGB (-)
Pembesaran Tiroid (-) Mulut
Bibir kering (+), atrofi
papil (-)
Paru Inspeksi:
Simetris dex-sin, retraksi (-) spider Jantung
naevi (-) I : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi:nyeri tekan (-) Fremitus tak P :Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavik
ularis sinistra
til dex-sin vesikuler
P :atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Perkusi: sonor Kiri : ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi: vesikuler (+/+) Rhonki Kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
(-/-) Wh (-/-) A : BJ I/II reguler murmur (-) gallop (-)
Abdomen Ekstremitas sup
Inspeksi :Datar, Bekas Op (-), sikatri Akral hangat, pitting edema (-/-)
k (-) , CRT <2 dtk
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : nyeri tekan epigastrik (+) ,
lien, ginjal, hepar tidak teraba.
Perkusi : Timpani (+) Pekak alih (-)

Ekstremitas inf
Akral hangat, pitting edema
PEMERIKSAAN FISIK (-/-), CRT <2 dtk

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH RUTIN
Jenis Pemeriks Hasil Normal GDS : 96 mg/dl
aan
WBC 7,6 (4-10,0 103/mm3) Pemeriksaan Elektrolit Nilai Normal
RBC 4,16 (3,5-5,5 106/mm3)
Na 138,8 135-148
HGB 13,1 (11,0-16 g/dl)
HCT 39 (35,0-50,0 %) K 4,05 3,5-5,3
PLT 401 (100-300 103/mm3)
MCV 93,7 80-100 CL 107,30 98-110
MCH 31,5 27-34
MCHC 336 320-360 Ca 1,18 1,19-1,23

Kesan: Kesan:
Trombositosis Hipoclorida
 DAFTAR MASALAH

• Nyeri ulu hati

• Mual Muntah
• Rasa seperti terbakar
• Rasa cepat kenyang atau penuh
• Bab hitam 2 hari smrs hanya sekali
• Sendawa
• Kencing tidak tuntas
• Riwayat Hemorid yang dapat masuk sendiri
• Nyeri Supra Pubik
• Penurunan nafsu makan
• Trombositosis
• Hipoclorida
 DIAGNOSIS
PRIMER : GASTRITIS AKUT + LOW INTAKE
Sekunder : Hemorroid Grade 2, Asma Bronkial, Suspect BPH
Trombositosis, Hipocloride
Diagnosa Banding

ULKUS PEPTIKUM
GERD
 Pemeriksaan Anjuran

Kultur Urin
Endoskopi
Pemeriksaan Feses
 TATALAKSANA
Non-Farmakologi
• Tirah Baring
• Observasi Adanya tanda pendarahan
• Observasi Darah rutin
• Diet Lunak lambung 2
Farmakologi
IVFD RL 20 TPM/menit
Inj Ranitidine 1 amp 25 mg
Inj ondansentron 1 amp
Sukralfat syrp 4 x 1
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : Dubia ad Bonam
• Quo ad functionam : Dubia ad Bonam
• Quo ad sanationam : Dubia ad Bonam
Thank you