ASUHAN KEPERAWATAN PADA SISTEM

PERNAFASAN
Ainul Mufidah, S.Kep.Ns
 RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini dan
masalah yang lalu. Perawat mengkaji klien atau
keluarga dan berfokus kepada manifestasi klinik dari
keluhan utama, kejadian yang membuat kondisi
sekarang ini, riwayat perawatan dahulu, riwayat
keluarga dan riwayat psikososial
• Riwayat kesehatan dimulai dari biografi klien, dimana
aspek biografi yang sangat erat hubungannya dengan
gangguan oksigenasi mencakup usia, jenis kelamin,
pekerjaan (terutama yang berhubungan dengan kondisi
tempat kerja) dan tempat tinggal. Keadaan tempat
tinggal mencakup kondisi tempat tinggal serta apakah
klien tinggal sendiri atau dengan orang lain yang nantinya
berguna bagi perencanaan pulang (“Discharge Planning”)
 KELUHAN UTAMA
Keluhan utama akan menentukan prioritas intervensi
dan mengkaji pengetahuan klien tentang kondisinya
saat ini. Keluhan utama yang biasa muncul pada klien
gangguan kebutuhan oksigen dan karbondioksida
antara lain : batuk, peningkatan produksi sputum,
dyspnea, hemoptysis, wheezing, Stridor dan chest pain.
Batuk (Cough)
Batuk merupakan gejala utama pada klien
dengan penyakit sistem pernafasan. Tanyakan
berapa lama klien batuk (misal 1 minggu, 3
bulan). Tanyakan juga bagaimana hal tersebut
timbul dengan waktu yang spesifik (misal :
pada malam hari, ketika bangun tidur) atau
hubungannya dengan aktifitas fisik. Tentukan
batuk tersebut apakah produktif atau non
produktif, kongesti, kering.
Peningkatan Produksi Sputum.
Sputum merupakan suatu substansi yang keluar bersama
dengan batuk atau bersihan tenggorok. Trakeobronkial tree
secara normal memproduksi sekitar 3 ons mucus sehari
sebagai bagian dari mekanisme pembersihan normal
(“Normal Cleansing Mechanism”). Tetapi produksi sputum
akibat batuk adalah tidak normal. Tanyakan dan catat warna,
konsistensi, bau dan jumlah dari sputum karena hal-hal
tersebut dapat menunjukkan keadaan dari proses patologik.
Jika infeksi timbul sputum dapat berwarna kuning atau hijau,
sputum mungkin jernih, putih atau kelabu. Pada keadaan
edema paru sputum akan berwarna merah muda,
mengandung darah dan dengan jumlah yang banyak
Dyspnea
Dyspnea merupakan suatu persepsi kesulitan
untuk bernafas/nafas pendek dan merupakan
perasaan subjektif klien. Perawat mengkaji
tentang kemampuan klien untuk melakukan
aktifitas. Contoh ketika klien berjalan apakah
dia mengalami dyspnea ?. kaji juga
kemungkinan timbulnya paroxysmal nocturnal
dyspnea dan orthopnea, yang berhubungan
dengan penyakit paru kronik dan gagal jantung
kiri.
Hemoptysis
Hemoptysis adalah darah yang keluar dari mulut
dengan dibatukkan. Perawat mengkaji apakah
darah tersebut berasal dari paru-paru, perdarahan
hidung atau perut. Darah yang berasal dari paru
biasanya berwarna merah terang karena darah
dalam paru distimulasi segera oleh refleks batuk.
Penyakit yang menyebabkan hemoptysis antara
lain : Bronchitis Kronik, Bronchiectasis, TB Paru,
Cystic fibrosis, Upper airway necrotizing
granuloma, emboli paru, pneumonia, kanker paru
dan abses paru.
Chest pain
Chest pain (nyeri dada) dapat berhubungan dengan
masalah jantung dan paru. Gambaran yang lengkap dari
nyeri dada dapat menolong perawat untuk
membedakan nyeri pada pleura, muskuloskeletal,
cardiac dan gastrointestinal. Paru-paru tidak
mempunyai saraf yang sensitif terhadap nyeri, tetapi
iga, otot, pleura parietal dan trakeobronkial tree
mempunyai hal tersebut. Dikarenakan perasaan nyeri
murni adalah subjektif, perawat harus menganalisis
nyeri yang berhubungan dengan masalah yang
menimbulkan nyeri timbul.
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Secara umum perawat menanyakan
tentang : Riwayat merokok : merokok
sigaret merupakan penyebab penting
kanker paru-paru, emfisema dan bronchitis
kronik. Semua keadaan itu sangat jarang
menimpa non perokok.
Anamnesis harus mencakup hal-hal :
a) Usia mulainya merokok secara rutin.
b) Rata-rata jumlah rokok yang dihisap
perhari
c) Usia melepas kebiasaan merokok.
d) Pengobatan saat ini dan masa lalu
e) Alergi
f) Tempat tinggal
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien
penyakit paru-paru sekurang-kurangnya ada tiga, yaitu : 1)
Penyakit infeksi tertentu : khususnya tuberkulosa, ditularkan
melalui satu orang ke orang lainnya; jadi dengan
menanyakan riwayat kontak dengan orang terinfeksi dapat
diketahui sumber penularannya. 2) Kelainan alergis, seperti
asthma bronchial, menunjukkan suatu predisposisi
keturunan tertentu; selain itu serangan asthma mungkin
dicetuskan oleh konflik keluarga atau kenalan dekat. 3)
Pasien bronchitis kronik mungkin bermukim di daerah yang
polusi udaranya tinggi. Tapi polusi udara tidak menimbulkan
bronchitis kronik, hanya memperburuk penyakit tersebut
REVIEW SISTEM (Head to Toe)
Inspeksi 1) Pemeriksaan dada dimulai dari
thorax posterior, klien pada posisi duduk. 2)
Dada diobservasi dengan membandingkan
satu sisi dengan yang lainnya. 3) Tindakan
dilakukan dari atas (apex) sampai ke bawah. 4)
Inspeksi thorax posterior terhadap warna kulit
dan kondisinya, skar, lesi, massa, gangguan
tulang belakang seperti : kyphosis, scoliosis
dan lordosis.
• 5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan,
dan kesimetrisan pergerakan dada.
6) Observasi type pernafasan, seperti :
pernafasan hidung atau pernafasan diafragma,
dan penggunaan otot bantu pernafasan. 7) Saat
mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase
inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E). ratio pada fase
ini normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi yang
memanjang menunjukkan adanya obstruksi
pada jalan nafas dan sering ditemukan pada
klien Chronic Airflow Limitation (CAL)/COPD
• 8)Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter
anteroposterior (AP) dengan diameter
lateral/tranversal (T). ratio ini normalnya berkisar 1 :
2 sampai 5 : 7, tergantung dari cairan tubuh klien.

• 9) Kelainan pada bentuk dada : a) Barrel Chest

Timbul akibat terjadinya overinflation paru. Terjadi
peningkatan diameter AP : T (1:1), sering terjadi
pada klien emfisema. b) Funnel Chest (Pectus
Excavatum) Timbul jika terjadi depresi dari bagian
bawah dari sternum. Hal ini akan menekan jantung
dan pembuluh darah besar, yang mengakibatkan
murmur. Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia,
marfan’s syndrome atau akibat kecelakaan kerja
• Pigeon Chest (Pectus Carinatum) Timbul
sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum,
dimana terjadi peningkatan diameter AP.
Timbul pada klien dengan kyphoscoliosis
berat. d) Kyphoscoliosis Terlihat dengan
adanya elevasi scapula. Deformitas ini akan
mengganggu pergerakan paru-paru, dapat
timbul pada klien dengan osteoporosis dan
kelainan muskuloskeletal lain yang
mempengaruhi thorax.
• Kiposis : meningkatnya kelengkungan
normal kolumna vertebrae torakalis
menyebabkan klien tampak bongkok.
Skoliosis : melengkungnya vertebrae
torakalis ke lateral, disertai rotasi
vertebral
• Observasi kesimetrisan pergerakan dada
10) Observasi kesimetrisan pergerakan
dada. Gangguan pergerakan atau tidak
adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan
penyakit pada paru atau pleura. 11)
Observasi retraksi abnormal ruang
interkostal selama inspirasi, yang dapat
mengindikasikan obstruksi jalan nafas.
b. Palpasi
Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan
pergerakan dada dan mengobservasi
abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit
dan mengetahui vocal/tactile premitus
(vibrasi). Palpasi thoraks untuk mengetahui
abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti
: massa, lesi, bengkak. Kaji juga kelembutan
kulit, terutama jika klien mengeluh nyeri. Vocal
premitus : getaran dinding dada yang
dihasilkan ketika berbicara.
c. Perkusi
Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji
resonansi pulmoner, organ yang ada
disekitarnya dan pengembangan (ekskursi)
diafragma. Jenis suara perkusi : Suara perkusi
normal : - Resonan (Sonor) - Dullness -
Tympany : * bergaung, nada rendah
dihasilkan pada jaringan paru normal. *
dihasilkan di atas bagian jantung atau paru. *
musikal, dihasilkan di atas perut yang berisi
udara.
• Suara Perkusi Abnormal :
Hiperresonan Flatness : bergaung lebih
rendah dibandingkan dengan resonan dan
timbul pada bagian paru yang abnormal
berisi udara. sangat dullness dan oleh
karena itu nadanya lebih tinggi. Dapat
didengar pada perkusi daerah paha, dimana
areanya seluruhnya berisi jaringan.
d. Auskultasi
Merupakan pengkajian yang sangat
bermakna, mencakup mendengarkan suara
nafas normal, suara tambahan (abnormal),
dan suara. Suara nafas normal dihasilkan
dari getaran udara ketika melalui jalan
nafas dari laring ke alveoli, dengan sifat
bersih
• Suara nafas normal : Bronchial :
sering juga disebut dengan “Tubular sound”
karena suara ini dihasilkan oleh udara yang
melalui suatu tube (pipa), suaranya
terdengar keras, nyaring, dengan hembusan
yang lembut. Fase ekspirasinya lebih
panjang daripada inspirasi, dan tidak ada
henti diantara kedua fase tersebut. Normal
terdengar di atas trachea atau daerah
suprasternal notch.
• Bronchovesikular : merupakan gabungan
dari suara nafas bronchial dan vesikular.
Suaranya terdengar nyaring dan dengan
intensitas yang sedang. Inspirasi sama
panjang dengan ekspirasi. Suara ini
terdengar di daerah thoraks dimana bronchi
tertutup oleh dinding dada. c) Vesikular :
terdengar lembut, halus, seperti angin
sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari
ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan.
• Suara nafas tambahan : a) Wheezing : terdengar
selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter
suara nyaring, musikal, suara terus menerus
yang berhubungan dengan aliran udara melalui
jalan nafas yang menyempit. b) Ronchi :
terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi,
karakter suara terdengar perlahan, nyaring,
suara mengorok terus-menerus. Berhubungan
dengan sekresi kental dan peningkatan produksi
sputum c) Pleural friction rub : terdengar saat
inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara : kasar,
berciut, suara seperti gesekan akibat dari
inflamasi pada daerah pleura. Sering kali klien
juga mengalami nyeri saat bernafas dalam.
• Crackles Fine crackles : setiap fase lebih
sering terdengar saat inspirasi. Karakter
suara meletup, terpatah-patah akibat udara
melewati daerah yang lembab di alveoli
atau bronchiolus. Suara seperti rambut yang
digesekkan. Coarse crackles : lebih menonjol
saat ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar,
suara gesekan terpotong akibat terdapatnya
cairan atau sekresi pada jalan nafas yang
besar. Mungkin akan berubah ketika klien
batuk.
• PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Kaji tentang aspek kebiasaan hidup klien
yang secara signifikan berpengaruh
terhadap fungsi respirasi. Beberapa kondisi
respiratory timbul akibat stress. Penyakit
pernafasan kronik dapat menyebabkan
perubahan dalam peran keluarga dan
hubungan dengan orang lain, isolasi sosial,
masalah keuangan, pekerjaan atau
ketidakmampuan. Dengan mendiskusikan
mekanisme koping, perawat dapat mengkaji
reaksi klien terhadap masalah stres
psikososial dan mencari jalan keluarnya.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif (Kerusakan pada
fisiologi Ventilasi) Adalah suatu kondisi dimana
individu tidak mampu untuk batuk secara efektif.
2. Kerusakan pertukaran gas (Kerusakan pada fisiologi
Difusi) Kondisi dimana terjadinya penurunan intake
gas antara alveoli dan sistem vaskuler
3. Pola nafas tidak efektif (Kerusakan pada fisiologi
Transportasi) Adalah Suatu kondisi tidak
adekuatnya ventilasi berhubungan dengan
perubahan pola nafas. Hiperpnea atau
hiperventilasi akan menyebabkan penurunan PCO2
Pengkajian Diagnostik Fungsi
Pernapasan
• Uji Fungsi Pulmonal - Meliputi
pengukuran volume paru, fungsi
ventilatory, mekanisme pernapasan,
difusi, dan pertukaran gas. - Tes ini
berguna sebagai uji skreening.
Pemeriksaan Gas Darah Arteri
• Pemeriksaan ini membantu dalam
mengkaji tingkat dimana paru-paru
mampu untuk memberikan oksigen yang
adekuat dan membuang carbon dioksida
serta tingkat dimana ginjal mampu untuk
menyerap kembali atau mengeksresi ion-
ion bikarbonat untuk mempertahnkan Ph
darah yang normal.
• Oksimetri Nadi Adalah metode
pemantauan non-invasif terhadap
saturasi oksigen hemoglobin. Sensor atau
probe sekali pakai diletakkan pada ujung
jari, dahi, daun telinga, atau batang
hidung. SaO2 normal adalah 95 % s.d
100 %. Nilai dibawah 85 % menunjukkan
bahwa jaringan tidak mendapat cukup
suplai oksigen.
Pemeriksaan radiologi Dada
• Rontgen dada rutin biasanya terdiri atas dua
bidang projeksi anteroposterio dan lateral.
Rontgen dada diambil saat inspirasi penuh.
Tomografi memberikan bayangan pada
paru-paru pada bidang yang berbeda di
dalam toraks, berguna pada pasien TB
dimana dapat memberikan gambaran infiltrt
noduler, memperlihatkan rongga, dan
bronkiektase yang berkaitan dengan TB
pulmonal.
Pemeriksaan Angiography
Pembuluh-pembuluh pulmonary
• untuk menyelidiki penyakit tromboembolik paru-paru,
seperti emboli pulmonal, dan abnormalitas kongenital
pohon vaskular pulmonal. Angograph pulmonal adalah
penyuntikan cepat medium radiopaque kedalam vaskula
paru-paru untuk keperluan pemeriksaan radiograph
pembuluh pulmonal. Pemeriksaan ini dapat dilakukan
dengan menyuntikkan bahan radiopaque kedalam vena
atau salah satu atau kedua lengan (secara simultan) atau
kedalam vena femoral, dengan menggunakan jarum atau
kateter yang sebelumnya telah dipasang didalam arteri
pulmonal yang besar atau percabangannya atau kedalam
vena proksimal besar kearteri pulmonal
• Bronkoskopi Adalah inspeksi dan
pemeriksaan langsung terhadap laring,
trakea, dan bronki baik melalui
bronkoskop serat optik yang fleksibel
atau bronkoskop yang kaku.
Bronkoskopi diagnostik bertujuan :
1. memeriksa jaringan dan mengumpulkan
sekret. 2. menentukan lokasi dan keluasan
proses proses patologi dan untuk
mendapatkan contoh jaringan guna
menegakkan diagnosis (dengan forsep
biopsi,kuretase, sikat biopsi). 3. menentukan
apakah suatu tumor dapat direseksi atau tidak
melalui tindakan bedah. 4. mendiagnosa
tempat perdarahan (sumber hemoptisis)
Bronkoskopi terapeutik bertujuan:
1. mrngangkat benda asing dari pohon
trakeobronkial. 2. mengangkat sekresi yang
menyumbat pohon trakeabronkial, ketika
pasien tidak dapat membersihkannya. 3.
memberikan pengobatan pascaoperatif
pada atelektase. 4. menghancurkan dan
mengeksisi lesi
Komplikasi bronkoskopi :
-reaksi terhadap anestesi lokal,
- infeksi,
- aspirasi,
- bronkospasme,
- hipoksemia
- pneumotoraks,
- perdarahan dan perfusi.
• Torakoskopi Adalah prosedur diagnostik
dimana kavitas pleura diperiksa. Insisi kecil
dibuat kedalam kavitas pleura dalam suatu
spasium interkosta, lokasi insisi tergantung
pada temuan-temuan klinis dan diagnostik.
Setelah cairan yang ada dalam kavitas
pleura diaspirasi, mediastinoskop serat optik
dimasukkan kedalam kavitas pleural dan
permukaannya diInspeksi melalui
intstrumens tersebut. Indikasi torakoskopi
adalah untuk evaluasi diagnostik efusi
pleura, penyakit pleura, dan pentahapan
tumor.
• Pemeriksaan Sputum
Secara umum kultur sputum digunakan untuk
mendiagnosis, pemeriksaan sensitivitas obat, dan
sebagai pedoman pengobatan. Ekspektorasi
adalah metode yang biasanya digunakan untuk
mengumpulkan spesimen sputum. Pasien
diintruksikan untuk membersihkan hidung dan
tenggorok dan membilas mulut untuk mengurangi
kontaminasi sputum. Setelah melakukan beberapa
kali napas dalam, pasien membatukkan
(meludahkan), menggunakan diafragma dan
mengeluarkan kedalam wadah steril.
• Torasentesis Adalah aspirasi cairan pleural
untuk tujuan diagnosa dan terapeutik. Biopsi
jarum pleura mungkin dilakukan pada saat yang
bersamaan dengan tindakan torasentesis.

• Biopsi Pleura Biopsi pleural diselesaikan dengan

biopsi jarum pleural atau dengan pleuroskopi,
yang merupakan eksplorasi visual bronkoskopi
serat optik yang dimasukka kedalam spasium
pleural. Biopsi pleural dilakukan ketika terdapat
kebutuhan untuk kultur atau pewarnaan
jaringan untuk mengidentifikasi tuberkulosis
atau fungi
• Pemindaian paru perfusi
Dilakukan dengan menyuntikkan agen radioaktif
(teknetium) kedalam vena perifer dan kemudian
dada dan tubuh lainnya dipindai untuk mendeteksi
radiasi. Prosedur ini digunakan secara klinis untuk
mengukur integritas pembuluh pulmonal relatif
terhadap tekanan darah dan untuk mengevaluasi
abnormalitas aliran darah seperti yang terjadi pada
emboli. Waktu pencitraan 20 s.d 40 menit. Selama
waktu tersebut pasien akan berbaring dibawah
kamera dengan masker yang dipasangkan diatas
hidung dan mulut selama waktu pemeriksaan.
• Pemindiain ventilasi
Dilakukan setelah pemindaian perfusi.
pasien melakukan napas dalam untuk
menghirup oksigen dan gas radioaktif
(xenon, kripton), yang berdifusi keseluruh
paru. Pemindaian dilakukan untuk
mendeteksi abnormalitas paru terutam
bronkitis, asma, fibrosis inflamatorik,
pneumonia, empisema, dan kanker paru.
• Pemindaian Inhalasi Dilakukan dengan
memberikan droplet bahan radioaktif
melalui ventilator tekanan posistif.
Pemindaian ini bermanfaat terutama dalam
memvisualisasi trakea dan jalan napas besar.

• Pemindaian gallium Adalah pemindaian

paru radioisotop yang digunakan untuk
mendeteksi kondisi-kondisi inflamatorik,
abses, adesi, dan keberadaan dan lokasi
tumor setelah kemoterapi dan radiasi.
Prosedur biopsi paru Ada 3 biopsi
paru non bedah dengan angka
kesakitan yang rendah yaitu:
1. Penyikatan bronkial trankateter à prosedur ini
berguna untuk evaluasi sitologi lesi paru dan untuk
identifikasi organisme patogenik, metode ini hanya
menyagkut pemasukan kateter melalui membrane
transkrikotiroid dengan pungsi jarum, setelah
prosedur ini pasien diinstruksikan untuk
menekankan jari atau ibu jari diatas tempat pungsi
ketika batuk untuk menghambat kebocoran udara
kedalam jaringan sekitarnya.
2. Biopsi jarum perkutan à aspirasi menggunakan
jarum jenis spinal yang memberikan spesimen
jaringan untuk pemeriksaan histologi. 3. Biopsi
paru tranbronkial à menggunakan forsep
pemotong yang dimasukkan dengan bronkoskop
serat optik. Biopsi diindikasikan ketika diduga lesi
paru dan pemeriksaan sputum rutin, serta
pencucian bronkoskop menunjukkan hasil negatif.
Anestesi diberikan sebelum prosedur. Kulit tempat
biopsi dibersihkan dan dianestesi dan dibuat insisi
kecil. Jarum biopsi dimasukkan melalui insisi
kedalam pleura dengan pasien menahan napas
saat midekspirasi.
3. Biopsi Nodus Limfe Biopsi ini dilakukan untuk
mendeteksi penyebaran penyakit pulmonal melalui
nodus limpe dan untuk menegakkan diagnosa atau
prognosis pada penyakit seperti penyakit hodgkin,
sarkoidosis, penyakit jamur, tuberkulosis dan
karsinoma. Mediastinoskopi à pemeriksaan endoskopi
mediastinum untuk mengeksplorasi dan biopsi nodus
limpe mediastinum yang mengaliri paru-paru. Biopsi
dilakukan melalui insisi suprasternal. Mediastinotomi
anterior à insisi dibuat pada kartilago kosta kedua atau
ketiga. Mediastinum dieksplorasi, dan biopsi dilakukan
pada nodus limpe yang ditemukan. Drainase selang
dada akan dibutuhkan setelah prosedur. Diagnmosis ini
sangat bermanfaat untuk menentukan apakah Lesi
pulmonal dapat direseksi.
• TERIMA KASIH