LAPORAN JAGA

2 September 2019
 Identitas pasien
Nama : Tn. MT
Usia : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Palembang
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Nomor rekam medik : 1106114
 Anamnesis (autoanamnesis pada 2 Sep 2019)

KELUHAN UTAMA KELUHAN TAMBAHAN

Pasien merasakan nyeri dada + 1 jam Rasa tidak nyaman di Ulu Ati
menjalar kesebelah kiri, rasa seperti
terhimpit benda berat.
 Riwayat perjalanan penyakit
Sejak 1 hari yang lalu, pasien mengeluh nyeri dada hilang timbul disebelah kiri
yang terutama di picu oleh aktivitas fisik seperti berlari, rasa tidak nyaman di
ulu ati (+) sesak (-), lemah (-) mual (-), muntah (-), pucat (-).

Sejak 3 jam SMRS pasien merasa nyeri dada seperti terhimpit benda berat
selama 1 jam lebih yang menjalar ke bahu sebelah kiri. Keluhan rasa tidak
nyaman di ulu ati (+) sesak (-), lemah (-) mual (-), muntah (-), pucat (-).
 Riwayat penyakit dahulu

 Riwayat sakit jantung sebelumnya disangkal

 Riwayat darah tinggi 1 tahun yll.minum captopril 1x25mg sehari
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat sakit paru disangkal
 Riwayat maag (-)
 Riwayat keganasan disangkal
 Riwayat penyakit dalam keluarga
 Riwayat sakit jantung pada keluarga (-)
 Riwayat hipertensi keluarga (+) pada ayah pasien
 Riwayat keganasan disangkal
 Riwayat gangguan GI seperti maag (-)
 Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg (lengan kanan, posisi tidur)
Nadi : 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 20 x/menit, regular, abdominotorakal
Suhu : 36,5o C (aksila)
Berat Badan : 70 kg
Tinggi Badan : 165 cm
 Pemeriksaan fisik/ keadaan spesifik
Kepala
Bentuk : Normocephali
Ekspresi : Wajar
Rambut : hitam, lurus, pendek dan tidak mudah dicabut
Alopesia : (_)
Deformitas : (-)
Perdarahan temporal : (-)
Nyeri tekan : (-)
Wajah sembab : (-)
 Pemeriksaan fisik/ keadaan spesifik
Mata
Eksoftalmus : (-)
Endoftalmus : (-)
Palpebral : edema (-)
Konjungtiva palpebra: pucat (+)
Sklera : ikterik (-)
Kornea : jernih, cincin senilis (-)
Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)
 Pemeriksaan fisik/ keadaan spesifik
Hidung
Sekret : (-)
Epistaksis : (-)
Septum : deviasi (-)

Telinga
Meatus akustikus eks. : lapang
Nyeri tekan : processus mastoideus (-/-), tragus (-/-)
Nyeri tarik : aurikula (-/-)
Sekret : (-)
Pendengaran : baik
 Pemeriksaan fisik/ keadaan spesifik
Mulut
Higiene : baik
Bibir : cheilitis (-), rhagaden (-), sianosis (-),
Lidah : kotor (-), atrofi papil (-), pucat (-)
Tonsil : T1-T1
Mukosa : basah, stomatitis (-), ulkus (-)
Gusi : hipertrofi (-), berdarah (-), stomatitis (-)
Faring hiperemis : (-)
Bau Pernapasan : tidak ada bau pernapasan
 Pemeriksaan fisik/ keadaan spesifik
Leher
Inspeksi : benjolan (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid/struma (-), pembesaran KGB (-)
Auskultasi : bruit (-)
Tekanan vena jugularis: (5) cmH2O

Dada
Inspeksi : simetris, sela iga melebar (-), retraksi dinding dada (-), spider
nevi (-), venektasi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)
 Pemeriksaan fisik/ keadaan spesifik
Paru-paru (anterior)
Inspeksi:
Statis : retraksi iga (-), statis simetris kanan=kiri
Dinamis : simetris kanan=kiri
Palpasi:
nyeri tekan (-), sela iga (-), stem fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi :
Nyeri ketok (-), sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi :
Vesikuler (+) normal pada kedua lapang paru, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
 Pemeriksaan fisik/ keadaan spesifik
Paru-paru (posterior)
Inspeksi :
Statis : kanan = kiri
Dinamis : kanan = kiri
Palpasi:
stem fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi :
Nyeri ketok (-), sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi :
Vesikuler (+) normal pada kedua lapang paru, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
 Pemeriksaan fisik/ keadaan spesifik

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat, venektasi (-)
Palpasi : ictus cordis tidak teraba, thrill (-), tidak ada nyeri tekan
Perkusi : batas atas ICS II linea parasternalis dextra batas kanan ICS 4
linea sternalis dekstra batas kiri ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : HR 88 x/menit, reguler, BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan fisik/ keadaan spesifik
Abdomen
Inspeksi : cembung, venektasi (-), scar (-), caput medusae (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), defans muskuler (-), ballotement ginjal (-), lien
teraba S4, hepatomegali (-)
Perkusi :shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : bising usus normal
 Pemeriksaan fisik/ keadaan spesifik
Ekstremitas
Inspeksi:
Superior : deformitas (-), pucat (+), edema (-/-), koilonikia (-), sianosis (-),
jari tabuh (-), palmar eritem (-), kulit lembab, flapping tremor (-),
onikomikosis (-)
Inferior : deformitas (-), kemerahan (-), edema pretibial (+/+), koilonikia
(-), sianosis (-), jari tabuh (-), onikomikosis (-)
Pemeriksaan penunjang
 DIAGNOSIS

DIAGNOSIS SEMENTARA DIAGNOSIS BANDING

 NSTEMI Inferior  STEMI
 UAP
 PENATALAKSANAAN

NON FARMAKOLOGIS FARMAKOLOGIS

 Diet  IVFD NaCl gtt XX/menit

 Istirahat  ISDN 5 mg
 EDUKASI  ASPIRIN 4X80 mg
 CLOPIDOGREL 4X75mg
 RENCANA PEMERIKSAAN

Biomarker Jantung seprrti Ck-MB dan troponin

 PROGNOSIS

 Quo ad vitam: dubia ad malam

 Quo ad functionam: dubia ad malam
 Quo ad sanationam: dubia ad malam