LAPORAN KASUS BEDAH

KELOMPOK A1
KEPANITERAAN UMUM
FK UNIMUS
 IDENTITTAS PASIEN
• Nama pasien : Tn. A
• Umur : 19 tahun / 14 Oktober
1999
• Agama : Islam
• Alamat : Semarang Indah
• Pekerjaan : Swasta
• Pendidikan terakhir : SMP
• Status : Belum menikah
• No. RM : 568635
• Tgl masuk RS : 15 Oktober 2018
 ANAMNESIS
• Keluhan Utama
Sesak nafas
• RPS Kronologis
Pasien mengalami KLL dengan truk tanggal 15 Oktober 2018 dan
sempat tidak sadarkan diri. Pasien dibawa ke IGD RSUD Tugurejo
Semarang pukul 17.32 WIB. Pasien mengalami luka lecet pada
lengan kiri bawah hingga siku, luka pada dagu, luka pada dada
kanan, dan luka pada perut kanan bawah. Pada hari senin, 22
Oktober 2018 pasien hanya mengeluh nyeri pada luka post-WSD,
sesak nafas (-).
• RPD
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkat
Riwayat penyakit jantung : disangkal
• RPK
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkat
Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat Sosial, Pribadi, dan Ekonomi
Riwayat merokok : diakui
Riwayat olahraga : jarang
 PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : tampak sakit
2. Kesadaran : compos mentis
3. IMT : normal
4. TTV
TD 120/76 mmHg
RR 20x/menit
Nadi 76x/menit
T 36,6 derajat celcius
• 5. Status Generalisata
Kepala
Mesocephal
Mata
Mata cekung (-), Konjungtiva palpebra anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-),
pupil isokor (3mm/3mm), reflek pupil direk (+/+), reflek pupil indirek
(+/+)
Telinga
Sekret (-/-), darah (-/-)
Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), septum deviasi (-
/-)
Mulut
Bibir kering (-), bibir sianosis (-)
Leher
Simetris, trachea di tengah, pembesaran KGB (-), tiroid (Normal)
 Thorax
Dextra Sinistra Belakang
Depan
1. Inspeksi
1. Inspeksi
Bentuk dada ØLateral>Antero ØLateral>Antero
Bentuk dada ØLateral>Antero posterior ØLateral>Antero posterior
Simetris Simetris posterior posterior
Hemitorak Simetris Simetris Hemitorak Simetris Simetris
Dinamis (0) (-)
Retraksi
1. Palpasi
1. Palpasi (-) (-)
Stem fremitus Dextra = sinistra Dextra = sinistra
Pelebaran ICS Normal Normal
Arcus Costa Pelebaran ICS (-) (-)
1. Perkusi Sonor diseluruh lapang Sonor di seluruh lapang
paru paru 1. Perkusi
Suara lapang Sonor di seluruh Sonor di seluruh
1. Auskultasi
paru lapang paru lapang paru
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan Wheezing(-), Wheezing(-),
ronki (-/-) ronki (-/-) 1. Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara Wheezing(-), ronki Wheezing(-), ronki
tambahan (-) (-)
Cor
• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : ictus cordis teraba
• Perkusi : DBN
• Konfigurasi jantung : DBN
• Auskultasi : reguler, suara jantung murni:
SI,SII (normal) reguler, suara jantung
tambahan (-)
Abdomen
• Inspeksi : permukaan cembung, warna sama
seperti kulit di sekitar
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Perkusi : timpani
• Palpasi : turgor cukup, hepar tidak teraba, lien
tidak teraba,
• Ginjal tidak teraba.

Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capilary refill <2”/ <2” <2”/ <2”
 D. Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaaan darah lengkap tanggal 16
Oktober 2018 pukul 06.49
• Kimia Klinik
• Elektrolit
• Sero-Imun
• HIV-VCT
• X-Foto Thorax AP
Tanggal 15-10-2018
• X-Foto Thorax AP
Tanggal 16-10-2018
• X-Foto BNO AP-LLD
Tanggal 15 Oktober 2018
 E. Daftar Masalah
Masalah aktif Masalah pasif
1. Sesak
2. Nyeri dada
 F. Initial Plan
Diagnosis Kerja
• Hemopneumothorax dextra et causa trauma
Diagnosis Banding
• Open pneumothorax
• Close pneumothorax
• Simple pneumothorax
• Tension pneumothorax
• Efusi pleura
Terapi Non Operatif
– O2 3 L/menit
– Infus RL 20 ttm
– Injeksi ranitidine 2 x 150 mg
– Injeksi ketorolac 1 x 30 mg
Operatif
• Pasang WSD :
• Posisi ½ duduk
• ……. lateral hemithorax dextra
• Infiltrasi lidocain di ICS VI
• Insisi kulit
• Masukkan chest tube
• Keluar udara
• Fiksasi chest tube ke kulit
• Sambungkan dengan mesin WSD
Monitoring
• Keadaan umum
• Tanda vital (TD,suhu, RR, Nadi),
• Manajemen nyeri
• Evaluasi penggunaan WSD
Edukasi
• Menjelaskan tentang penyakit meliputi definisi, etiologi, gejala, dan
terapi
• Prognosis baik jika penatalaksanaan optimal
 G. Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanam : dubia ad bonam
• Quo ad fungsionam : dubia ad bonam