Eka Rahayu
Galar S. Prasuma
Ni Putu Nurdika
Widya Lukitasari
Nama/Usia/TB/BB Ny. SA/28 thn/40 kg/151 cm
Alamat Malang
Status JKN
MRS/KRS 27-2-2019/11-3-2019
Keluhan utama Kejang, lemas
Riwayat penyakit saat ini Px post serangan kejang kurang lebih 2 hari yang lalu, selama kurang lebih 30
menit, diare
Riwayat pengobatan ARV (berhenti), Cotrimoxazole , Clindamycin, New diatab, Pirimetamin,
Valganciclovir
Alergi Seafood
Riwayat Penyakit Sakit kepala, Tukak lambung, Vertigo, HIV (sejak 2017)
Riwayat keluarga Diabetes (Bapak), HT (Ibu)
Diagnosa awal 1. Toxoplasmosis cerebri
2. Chronic diarrhea
3. HIV st IV dropout ARV (CD4 <50)
4. Post GTK (Generalized Tonik Klonik) Seizure DT no.1
5. Blurred vision
6. Severe headache + history of seizure
7. Epilepsy symptomatic
Diagnosa akhir Sama dengan diagnose awal
Pasien berasal dari IGD RS P lalu dirujuk ke RSSA
Diagnosa HIV sejak 2017, sudah minum ARV namun dropout sejak
Agustus 2018 dan belum kembali minum ARV
Penglihatan kabur (mata kiri) secara bertahap sejak 1 tahun yang lalu,
terasa jika terkena cahaya
Nyeri (seperti ditusuk-tusuk) sejak 2 bulan yang lalu, terutama saat
malam hari
Diare sejak 1 bulan yang lalu, tidak ada darah, frekuensi 4-5 kali/hari
HIV (Human Immunodeficiency Virus) merupakan retrovirus
bersifat limfotropik khas yang menginfeksi sel-sel dari sistem
kekebalan tubuh, menghancurkan atau merusak sel darah putih
spesifik yang disebut limfosit T-helper atau limfosit pembawa
faktor T4 (CD4).
Dipiro, 2015
Infection
with HIV
(Dipiro, 2015)
(WHO, 2017)
(WHO, 2017)
(Dipiro, Tabert, Yee, Martzke, & Possey, 2015)
(WHO, 2017)
(WHO, 2017)
Toxoplasmosis Cerebral merupakan suatu
infeksi pada jaringan otak yang disebabkan
oleh parasit protozoa Toxoplasma Gondii.
EPIDEMIOLOGI
Sekitar 10–15% penduduk di Hasil pemeriksaan IgM dan
Toxoplasma gondii hampir Amerika Serikat menunjukkan IgG anti Toxoplasma di
dapat ditemukan di seluruh hasil positif dalam Indonesia, manusia sekitar 2–
dunia dan telah menginfeksi pemeriksaan serologi. 63%, kucing 35–73%, babi
lebih dari 50% populasi Seropositif pada pasien HIV- 11–36%, kambing 11–61%,
manusia di dunia. Aids memperkirakan sekitar anjing 75% dan ternak
10 –45%. lainnya di bawah 10%.
ETIOLOGI
Toxoplasma Gondii merupakan parasit
obligate intraselular, terdiri dari 3 bentuk:
Ookista
Tachyzoit Kista (bradyzoite)
(spozoite)
Gangguan
neurologis fokal
AIDSinfo.Guidelines for the Prevention and Treatment
of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and
Adolescents. Last update 2017.
AIDSinfo.Guidelines for the Prevention and Treatment of
Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents.
Last update 2017
Diare kronik: BAB dengan tinja cair 3x atau lebih per hari secara terus
menerus dalam 1 bulan (Kemenkes RI, 2011)
Diare merupakan salah satu manifestasi klinis HIV yang umum terjadi
Pada pasien HIV/AIDS, salah satu atau lebih dari faktor-faktor di atas
“rusak” sehingga rentan terhadap serangan patogen.
Adsorbent: mengikat toksin bakteri, cairan, dan zat-zat
lain di saluran cerna untuk meningkatkan konsistensi
feses.
• Contoh: kaolin, bismuth subsalisilat, atapulgit
Stewart, 2010
Patofisiologi Manifestasi klinis
CMV mencapai retina lewat
darah dan menginfeksi
endotel vaskular kemudian Hilangnya penglihatan
menyebar ke sel retinal. secara bertahap
Berkurangnya jumlah sel Adanya floaters
CD4 menyebabkan replikasi
CMV menjadi tidak Photophobia
terkontrol.
Stewart, 2010
Terapi lini
pertama:
Valganciclovir,
dosis awal: 900
mg 2dd1
selama 21 hari
diikuti dengan
dosis
maintenance
900 mg/hari
Stewart, 2010
Epilepsi simptomatic merupakan gangguan saraf kronik dengan ciri timbulnya gejala-gejala
yang datang dalam serangan-serangan berulang secara spontan yang disebabkan lepasnya
muatan listrik abnormal sel-sel saraf otak yang bersifat reversibel dengan berbagai etiologi.
Menurut International League Against Epilepsi (ILAE), yang disebut epilepsi adalah
kecenderungan untuk terjadinya kejang tipe apapun secara klinis.
Tiap individu yang mengalami epilepsi mempunyai risiko yang bermakna untuk mengalami
kekambuhan kejang.
Waktu munculnya kejang terjadi secara mendadak, tidak disertai demam berulang dan
tidak dapat diprediksi.
Kejang yang menahun dan berulang dapat berakibat fatal, oleh karena itu sasaran terapi
utamanya adalah pengendalian penuh atas kejang.
Kriptogenik
Simptomatis
Panayiotopoulus, 2005
Perubahan konsentrasi ion
diruangan ekstraseluler Hipereksitasi neutron
RR (x/menit) 20 20 20 21 20 20 20 19 19 20 20 20 20 20
Tekanan Darah 120/80 120/8 120/80 110/8 120/8 115/75 120/8 110/80 120/8 105/6 105/6 120/80 110/71 120/80
(mmHg) 0 0 0 0 0 7 7
Dipiro, 2008
Parameter 27/2 28/2 1/3 2/3 3/3 4/3 5/3 6/3 7/3 8/3 9/3 10/3 11/3
Nyeri 2 2 2 2 6 7 2 2 2 2 2 2 2
Mual + + + + + + + + + + + + +
Muntah + + - - - - - - - - - - -
Pusing + + + + + + + + + + + + +
Diare + + + + + + + + + + + + +
GCS 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456
Kejang - - - - - + - - - - - - -
Parameter Nilai normal 29/1 2/3 9/3
Hb 11,4-15,1 12 10,10 10
RBC 4,0-5,0 4,98 4,39 4,17
WBC 4,7-11,3 x 103/µL 5,82 6,46 4,99
Hematokrit (PCV) 38-42% 36,20 31,90 30,60
Trombosit (PLT) 142-424 x 103/µL 293 231 246
MCV 80-93 fl 72,70 72,70 73,40
MCH 27-31 pg 24,10 24,40 24,00
MCHC 32-36 g/dL 33,10 33,00 32,70
RDW 11,5-14,5% 13,90 14,40 16,10
Eosinofil 0-4 13,7 14,7 22,4
Basofil 0-1 0,2 0,2 0,2
Neutrofil 51-67 43,8 51,5 40,1
Limfosit 25-33 32,0 21,5 27,1
Monosit 2-5 10,3 12,1 10,2
Ureum/BUN 10-50 mg/dL 20 17,10 -
Creatinine 0,7-1,5 mg/dL 0,89 0,86 -
SGOT/AST 11-41 U/L 18 16 -
SGPT/ALT 10-41 U/L 9 7 -
8/3, 9/3, 11/3 2019
IgG anti toxo : 7650 (positif)
IgM anti toxo : 0,839 (intermediate)
IgG anti CMV : 176,2 (positif index)
IgM anti CMV : 0,624 (negatif index)
Lesi intraaxial pada lobus temporobasal
kanan menyokong gambaran cerebritis (fase
early capsule)
- CD4+ : 28 cell/mm3
4/3/2019 4/3/2019 -
Kejang (+) HR : 91x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu: 35,8
Dosis: 1 x 200 mg PO
Dosis Literatur: Pemberian loading dose 200mg .
Untuk BB <50kg: 1 x 50 mg. BB>50 kg: 1 x 75 mg
--Efek Samping: Mual muntah, sakit tenggorokan,
defisiensi folat.
Klindamisin
-Indikasi: Terapi kombinasi dengan sulfadiazin dan
klindamisin untuk penanganan infeksi parasiit
T.Gondii pada pasien HIV/AIDS
-Mekanisme: menekan sintesis protein dengan
mengikat subunit 50s, bakteriostatik atau
bakteriosida tergantung pada konsetrat obat.
-Dosis: 4 x 600 mg
Dosis Literatur: 4 x 600 mg
--Efek samping: gangguan GI(kolitis, nyeri
abdomen, mual muntah
27/2/19-11/3/19 27/2/19-11/3/19
Pasien Paracetamol
mengeluhkan nyeri Indikasi: Analgetik untuk meredakan nyeri ringan Monitoring efek samping
kepala ringan Mekanisme: menghambat sisntesis prostaglandin dan toksisitas
Dosis analgetik: 325-650 mg, tiap 4-6 jam PRN
Dosis diberikan: 3 x 500 mg
Efek Sampung: Reaksi alergi, kelainan darah,
kerusakan hati
3/3/19-11/3/19 3/3/19-11/3/19
Monitoring efek samping
Pasien Codein konstipasi pada pasien.
mengelihkan Indikasi: Sebagai analgetk untuk gejala nyeri sedang
peningkatan rasa hingga berat
nyeri di kepala Mekanisme: berikatan dengan reseotor opioid Monitoring efektivitas
yang tidak bisa Dosis literatur untuk analgetik: 15-60 mg tiap 4-6 jam dengan melakukan
tertahankan. Dosis diberikan: 3 x 10 mg penilaian untuk gejala
Efeksamping: Mual muntah ,konstipasi, mengantuk nyeri pasien
Subjektif Objektif Assessment Plan
4/3/2019 4/3/2019 Terapi kombinasi 3 antibiotik Rekomendasi penurunan
Pasien MRS: • Kotrimoksasol 1 x 960 mg PO dosis Pirimeamin dari 1 x 75
Pasien masih CD4 28 iu cell/mm3 • Pirimetamin 1 x 75 mg PO mg menjadi 1 x 50 mg
mengeluhkan pusing • Klindamisin 4 x 200 mg PO
dan kesulitan dalam Hasil MRI: Menghentikan kotrimoksasol
• Lesi intraaxial
berjalan pada lobus
Terjadi DRP untuk pemberian Pirimetamin 1 x
temporobasal 75 mg PO. Penggantian pemberian
Sesekali merasa kanan Berat badan pasien <50 kg sehingga dosis klindamisin menjadi
kejang selama menyokong yang direkomendasikan adalah 1 x 50 mg PO sulfadiazine
beberapa saat gambaran
cerebritis (fase *Penggunaan kotrimoksasol yang sudah Rekomendasi penurunan
Dan gejala blurred early capsule) diberikan sejak Desember hingga saat ini dosis Pirimetamin dari 1 x 75
• Infark kronis
vision masih ada pada nucleus
diduga memberikan efek samping neurologi mg menjadi 1 x 50 mg
lentiformis (kejang) pada pasien
bilateral
*Pemberian klindamisin dirasa tidak
Dx: memberikan perbaikan gejala klinis pasien
Toxoplasma sehingga diganti dengan sulfadiazine
Cerebral
Subjektif Objektif Assessment Plan
5/3/2019 8/3/2019 5/3/2019-11/3/2019 Monitoring Efek Samping aktual
Pasien masih dan potensial dari kombinasi
mengeluhkan pusing Hasil tes Terapi kombinasi 2 antibiotik antibiotik tersebut:
dan kesulitan dalam serologi • Pirimetamin 1 x 50 mg PO • Terutama reaksi alergi dan
berjalan Positif Sulfadiazine resistensi
Reaksi kejang infeksi Indikasi: Alternatif terapi untuk toxoplasma pada pasien • Monitoring kadar Hb
menurun Toxoplasma HIV/AIDS ketika pengguan klindamisin tidak efektif • Mual muntah
Gejala blurred vision IgM anti Mekanisme:
berkurang toxoplasma Inhibitor kompetitif dari enxim bakteri dihydropterotae Monitoring efektivitas terapi:
0,839 synthetase. Enzim ini diperlukan untuk pemrosesan yang tepat Melihat perkembangan klinis
7/3/2019 IgG anti dari asam para-aminobenoic (PABA) yang penting untuk sintesis dari pasien
Pusing berkurang toxoplasma asam folat.
dan sudah bisa >650 Dosis: 2 x 2000 mg Kombinasi terapi ini
berjalan jalan Dosis literatur: 2000-4000 mg/hari, terbagi dalam 2-4 kali sehari mengindikasikan terapi
Reaksi kejang (Aids info,2017) sebelumnya gagal, sehingga
menurun terapi dimulai hari pertama
Gejala blurred vision Menurut rekomendasi pemberian sulfadiazin + pirimetamin hingga 6 minggu kedepan
berkurang dapat menurunkan kadar asam folat dalam tubuh, sehingga
ditambahkan terapi asam folat
9/3/2019 Asam Folat
Reaksi kejang hilang Indikasi: Sebagai profilaksis defisiensi asam folat akibat
pemberian kombinasi pirimetamin dengan sulfadiazin
Mekanisme: meningkatkan pembentuksn koenzim dalam sistem
metabolisme sitesis purin dan pirimidin
Dosis: 1 x 1 mg
Dosis literatur: 10-25 mg/ hari
Dosis yang diberikan terlalu kecil
Subjective Objective Assessment Plan
Cendo Lyteers
Indikasi: untuk membantu melumasi mata akibat
kekurangan cairan mata dan gangguan penglihatan
Kandungan: NaCl, KCl
Dosis: 6x1 ODS
.
Subjective Objective Assessment Plan
27/2-11/3/2019 27/2/2019-11/3/2019 METO :
Diare pasien (apakah semakin
Pasien GCS 456 Attapulgit memburuk atau membaik)
mengalami diare Indikasi: terapi diare pasien
Mekanisme: mengabsorbsi kelebihan MESO :
cairan di saluran cerna, sehingga Konstipasi ringan
meningkatkan konsistensi feses
Dosis: 2 tab/diare (1 tablet: 600 mg)
Dosis literatur: 1200-1500 mg tiap kali
diare, max: 8400 mg/hari (DIH, 2008)
ES: konstipasi ringan
.
Subjektif Objektif Assesment Plan
Pasien KRS dengan catatan. Instruksi tindak lanjut: meneruskan pengobatan hingga 6
minggu, pada minggu ke-3 dilakukan evaluasi. Pasien disarankan kontrol sesuai jadwal.
Rencana dilakukan MRI: 9 April 2019. Rencana tanggal kontrol ke Poli Tropmed: 18/3/19