Laporan Pagi

Identitas Pasien
• Nama : Ny. M

• Tanggal Lahir : 30 September 1980

• Umur : 38 tahun

• Alamat : Perum Gading Sari RT 6/RW 2

• Pekerjaan : Karyawan Swasta

• Status Perkawinan : Menikah

• Tanggal Periksa: 21 Oktober 2018

Anamnesis dilakukan di ruang VK
pada hari Minggu, 21 Oktober 2018.
• Keluhan Utama
• Keluar cairan dari jalan lahir
• RPS :
• Pasien G1P0A0 dengan usia kehamilan 34 minggu datang ke IGD RS Bethesda
Yogyakarta pukul 06.45 WIB rujukan dari RSU Bethesda Lempuyangwangi
dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir. Cairan keluar sejak pukul 01.30
tanggal 20 Oktober 2018. Cairan yang keluar berwarna kuning, tidak ada
perut kenceng-kenceng, flek, keputihan (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
• Keluhan serupa : (-)
• Hipertensi : (-)
• Diabetes Mellitus : (-)
• Penyakit Jantung : (-)
• Asma : (-)
• Infeksi Saluran Kencing : (+)
• Alergi : (-)
Riwayat Menstruasi
• Usia menarche : 12 tahun
• Lama haid : 7 hari
• Jumlah darah : 50 ml
• Siklus haid : Teratur
• Nyeri haid : (+)
• Keputihan : (-)
Riwayat Perkawinan:
• Menikah : 1x
• Menikah saat usia : 31 tahun
• Lama pernikahan : 7 tahun
Riwayat Kehamilan
NO Tahun Persalinan Jenis Persalinan Jenis Kelamin BB (gram)

1 2018 Kehamilan sekarang G1 P0 A0      

Ah0
• Riwayat KB
• Pasien belum pernah menggunakan kontrasepsi
• Riwayat Penyakit Keluarga:
• Kista : (-)
• DM : (-)
• Hipertensi : (+) Ibu
• Asma : (-)
• Alergi : (-)
• Jantung : (-)
• Stroke : (-)
Riwayat Lifestyle
• Pasien seorang karyawan swasta, aktivitas sehari-hari pasien bekerja
dan mengurus keluarga.
• Tidak merokok dan konsumsi alkohol
• Pola makan rutin 3 kali sehari, air putih cukup, sering makan buah dan
sayur.
• Aktivitas olahraga pasien mengatakan jarang berolahraga.
• Pasien mengatakan terkadang menahan kencing (+) dan anyang-
anyangen
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di VK RS Bethesda
pada tanggal 21 Oktober 2018 pukul 17.00 WIB
• Status Generalis
• Keadaan umum : Sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : E4V5M6
• Tanda Vital
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 108 kali/menit
• Napas : 17 kali/menit
• Suhu : 36,8°C
• Berat badan : 63 kg
• Tinggi badan : 149 cm
• IMT : 28 (berat badan lebih)
Status Lokalis
• Kepala : normocephali
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-)
• Leher : limfonodi tidak teraba, nyeri (-), peningkatan JVP (-)
• Thorax : simetris, retraksi dinding dada (-), perkusi sonor, vesikuler (+/+), ronkhi
(-/-), wheezing (-/-), S1/S2 normal tidak ada suara tambahan, bising jantung (-)
• Abdomen :
• Inspeksi : tampak perut membesar
• Auskultasi: peristaltik usus (+) 4-5x/menit
• Perkusi : timpani
• Palpasi : nyeri tekan suprapubik (-), fundus uteri teraba
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), tremor (-)
Status Pemeriksaan Obstetrical
• Pemeriksaan leopold
• Leopold I : teraba bagian bulat dan lunak (kesan bokong)
• Leopold II : Teraba tahanan keras dikiri (kesan punggung dan bagian kecil di
kanan)
• Leopold III :teraba bagian bulat, keras ( Kesan kepala)
• Leopold IV : Bagian bawah belum masuk ke panggul
• DJJ : 143
• TFU : 29 cm
• VT : (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 20 Oktober 2018 pk 02.45 WIB

Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 10,3 g/dl 12,0-16,0

Leukosit 8.710 mm3 4.800-10.800

Hematokrit 31,1  37-47

Eritrosit 3,62 jt/ mm3 4,2-5,4

Trombosit 336 mm3 150.000-450.000

MCV 85,9 FL 79,0-99,0

MCH 28,5 PG 27,0-31,0

MCHC 33,1 g/dl 33,0-37,0

Basofil 0,2 % 0-1

Eosinofil 1,4 % 2-4

Neutrofil 68,5 % 50-70

Urinalisa
Makroskopis   Nilai normal
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Agak keruh Jernih
Berat Jenis 1020 1005-1030
pH 6,5 5,8-8,0
Protein (-) (-)
Reduksi (-) (-)
Mikroskopis    
Eritrosit 3+/LPB (-)
Leukosit 3+/LPB (-)
Sel epitel 3+/LPB (-)
Silinder Hyalin (-) (-)
Silinder Granuler (-) (-)
Kristal Ca oxalat 12 (-)
Lain-lain Bakteri 2+/LPK  
DIAGNOSIS
• Diagnosis Utama : G1P0A0 UK 34 minggu dengan Ketuban Pecah
Dini
• Diagnosis Tambahan : Infeksi Saluran Kencing
Diagnosis Banding
• PPI
TATALAKSANA
• Eritromicin 4x250 mg
• Nifedipine  10 mg sub lingual setiap 15-20 menit (sampai 4 kali
pemberian) kemudian 10-20 mg oral setiap 4-6 jam
• Inj. Dexametaxon 6 mg IM setiap 12 jam selama 48 jam
Edukasi
• Bed rest
• Rujuk ke dr spesialis obstetric gynecologic
• Tidak boleh menahan kencing
• Banyak minum air putih minimal 8 gelas 1 hari
• Jaga kebersihan saluran kencing dan genital