LAPORAN PAGI

STASE ANESTESI (ICU)

Jumat, 30 November 2018

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

RS BETHESDA YOGYAKARTA - FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA YOGYAKARTA
2018
 Identitas Pasien

• Nama : Bp. A
• Tanggal Lahir : 10-10-1945 (73 tahun)
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• No. RM : 0015xxxx
• Alamat : Panggunharjo
• HMRS : 25/11/2018
 Tanggal/ Hasil Pemeriksaan, Analisis, Rencana & Instruksi
Waktu Penatalaksanaan Pasien

25/11/108
06.30 S : penurunan kesadaran dan gagal nafas, semula di
rawat ruang H dengan pusing bermutar dan mual,
pandangan kabur
O : KU jelek; TD 120/70; HR 110x/mnt; RR 34x/mnt;
SpO2 93-94%, T 36,8 derajat
A : gagal nafas, resiko ketidakefektifan perfusi jar.
Otak, defisit perawatan diri
P : monitoring dan resusitasi secara kontinyu, rawat
ICU, motivasi keluarga.
 Tanggal/Waktu Hasil Pemeriksaan, Analisis, Rencana & Instruksi
Penatalaksanaan Pasien
20/10/10 S:-
O : Menerima PB pindahan dari ruang H,
08.00 pasien dengan penurunan kesadaran, gagal
nafas, CVA infark ventrikel
KU : lemah-somnolen; respirasi ETT ventilasi
ASV MV 100%, PEEP 5, FiO2 50%.
TD : 130/60 mmHg; HR : 74x/mnt; suhu 36,4;
SpO2 : 91%. Kriteria prioritas 1.
A : Gagal nafas, penkes, CVA infark ventrikel
P : Jaga patensi jalan nafas, monitor V/S tiap
jam, lapor DPJP, edukasi keluarga
 Tanggal/ Hasil Pemeriksaan, Analisis, Rencana & Instruksi
Waktu Penatalaksanaan Pasien
26/11/18

12.00
S:-
O : KU lemah-apatis,, respirasi dng ET+vent. PSIMV 12,
PEEP 5, FiO2 40%, TD 150/70; HR 108x/mnt;; suhu 36,3;
SpO2 90%;
A : Gagal nafas, CVA infark ventrikel
P : Manajemen airway, monitor V/S
 Tanggal/ Hasil Pemeriksaan, Analisis, Rencana & Instruksi
Waktu Penatalaksanaan Pasien

27/11/18

09.30 S:-
O : KU berat, sopor, respirasi respirasi dng
ET+vent. PSIMV 12, PEEP 5, FiO2 40%, TD
130/70; HR 102 x/mnt; suhu 36,3; SpO2 92%;
slem bau +++
A : Gagal nafas, CVA infark ventrikel
P : obs. Jalan nafas, monitor V/S
 Pemeriksaan Laboratorium
(22– 10 – 2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
     
Hemoglobin 13,0 (L) 13,2 – 17,3 g/dL
Hematokrit 43,0 40,0 – 54,0 %
Lekosit 10,8 4,5 – 11,5 ribu/mmk
Eosinofil 0,1 (L) 2 – 4%
Segmen Neutrofil 84,1 (H) 50 – 70 %
Limfosit 8,1 (L) 18 – 42 %
Monosit 5,6 2 – 8%
MCV 89,2 80,0 – 94,0 fl
MCH 26,7 26,0 – 32,0 pg
MCHC 30,0 (L) 32,0 – 36,0 g/dL
Trombisit 291 150 – 450 ribu/mmk
GDS 95,4 70 – 140 mg/dL
Ureum 89,0 (H) 17,0 – 54,0 mg/dL
Creatinin 2,30 (H) 0,73 – 1,18 mg/dL
Natrium 138,2 136 – 146 mmol/L
calsium 8.2 8.80- 10.00 mmol/L
Kalium 4,18 3,5 – 5,1 mmol/L
Diagnosa Masuk ICU
• Gagal nafas
• CVA NH (infark ventrikel)
TERAPI
• Betahistin mesilate 3x 6mg
• Ondansentron 2x 1 amp
• Pantoprazole 1x 1 amp
Terimakasih.