Morning Report

Stase Ilmu Penyakit Dalam

(IGD)
IDENTITAS
Nama : Nn. S
Tanggal lahir : 10 Juli 1948
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 70 tahun
Alamat : Dukuh
No. RM : 0207xxxx
Airway • Bebas
Breathin • Spontan
g adekuat
Circulati •
on Nadi kuat
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari RS Nyi Ageng Serang datang dengan
keluhan sesak napas sejak 4 hari yang lalu. Sesak timbul
saat beraktivitas dan berkurang saat beristirahat. Pasien juga
mengatakan ada batuk (+) berdahak warna putih kental.
Nyeri dada (-), keringat dingin (-), kaki bengkak (-), demam
(-), mual (+), muntah (+) sebanyak 2x berupa makanan dan
cairan. Selain itu pasien mengatakan mudah lelah, sehabis
memasak atau mengerjakan rumah tangga terasa ampeg.
Riwayat Penyakit Dahulu : HT(-), DM(-), asam urat(+),
kolesterol(+), jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : HT(-), DM(-), jantung (-)

ANAMNESIS
Riwayat Pemakaian Obat : (-)

Alergi : (-)

Gaya hidup
Pasien merupakan ibu rumah tangga, sehari-hari
mengerjakan pekerjaan rumah tangga. Pasien tidur mulai
pukul 22.00 – 05.00. pasien makan 2-3x dengan lauk tempe
goreng dan sayuran, kadang pasien suka konsumsi goreng-
gorengan dan makanan bersantan. Selain itu pasien juga
suka mengkonsumsi teh manis sebanyak2x dalam sehari.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sedang
- GCS : E4 V5 M6
- Kesadaran : Compos Mentis
- Vital Sign
Tekanan Darah: 110/70 mmHg
Nadi : 68 x/menit
Suhu : 36,7 0C
RR : 20 x/menit
STATUS LOKALIS
Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi
konjungtiva (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor
Leher : Limfonodi tidak teraba, nyeri tekan (-)
Thorax
Inspeksi : Simetris, tidak ada ketinggalan gerak
Palpasi : DBN, tidak ada nyeri tekan, fremitus normal
Perkusi : Sonor
Auskultasi Cor : SI-SII regular, murmur (+) SIC V
midclavicularis sinistra dan parasternalis sinistra, gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rh +/+, Wh -/-
Abdomen
Inspeksi : distensi (-), jejas (-), benjolan/massa (-)
Auskultasi: peristaltik usus (+)
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)

Ekstremitas
Atas : Akral teraba hangat, CTR < 2 detik,
edema (-)
Bawah: Akral teraba hangat, CTR < 2 detik,
edema (-)
DIAGNOSIS
Diagnosis Banding
•CHF
•Udem pulmo
•Bronkitis
•Asma
PLANNING
• Pemeriksaan darah lengkap
• Pemeriksaan enzim jantung
• Pemeriksaan Na, K, Cl
• Pemeriksaan urin
• Rontgen thoraks
• Rekam jantung (EKG)
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 12,1 12-16
Hematokrit 38,0 35-47
Lekosit 13,81 4,0-11,0
Trombosit 258 150-450
MPV 8,8 6,5-12
RDW-CV 14,1 11-16
MCV 100,7 80-100
MCH 32,1 26-34
MCHC 31,9 32-36
Neutrofil 81,6 50-70
Limfosit 13,5 25-40
Monosit 4,7 3-9
Eosinofil 0,1 0,5-5
Basofil 0,1 0-1
GDS 266 50-200
SGOT 47 0-35
SGPT 26 0-35
Ureum 48 10-50
Creatinin 1,16 0,5-0,9
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Troponin I 0,9 0,00-0,80
Natrium 136,0 135-146
Kalium 3,3 3,4-5,4
Chlorida 94,4 95-100
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Warna –kekeruhan Kuning muda-agak keruh Kuning-jernih

BJ 1.010 1.005-1.030

pH 7,0 5,0-6,5

Keton Negative Negative

Protein-albumin Negative Negative

Glukosa 1+ Negative

Darah samar 2+ Negative

Nitrit Negative Negative

Urobilinogen 0,2 0,2-1,0

Leukosit 3-5 0-3

Eritrosit >50 0-2

Silinder Negative Negative

Epitel 1+ 1+

Bakteri Negative Negative

Kristal Negative Negative

DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
•CHF
RENCANA TERAPI
• Rawat inap
• Infus RL 20 tpm
• Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
• ISDN 3x5mg
• Arixtra 2,5 m/24 jam
TERIMAKASIH