Morning Report

Stase Ilmu Penyakit Dalam

(IGD)
IDENTITAS
Nama : Tn. T
Tanggal lahir : 23 Agustus 1972
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 46 tahun
Alamat : Pundong, Bantul
No. RM : 0207xxxx
Airway • Bebas
Breathin • Spontan
g adekuat
Circulati •
on Nadi kuat
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sudah 6 hari
diikuti demam naik turun, meriang (+), badan lemas (+),
badan pegal-pegal (+), mual (+) dan nafsu makan menurun.
Muntah (-), pusing (-), batuk (-), pilek (-). Pasien mengatakan
hari Minggu sebelum sakit, pasien bertani tidak
menggunakan alas kaki karena terburu-buru. Setelah bertani
pasien langsung mengurus ternaknya dan tidak sempat
mencuci Penyakit
Riwayat kaki dan Dahulu
memakai alas kaki.
: maag

Riwayat Penyakit Keluarga : (-)

ANAMNESIS
Riwayat Pemakaian Obat : (-)

Alergi : (-)

Gaya hidup
Pasien sehari-hari bertani dan mengurus ternak. Jika sedang
tidak musim panen, pasien fokus mengurus ternaknya.
Biasanya pasien selalu menggunakan alat pelindung diri
lengkap seperti sepatu boot dan sarung tangan.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
- GCS : E4 V5 M6
- Kesadaran : Compos Mentis
- Vital Sign
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 112 x/menit
Suhu : 37,5 0C
RR : 22 x/menit
SpO2 : 98%
- Skala Nyeri : 4
STATUS LOKALIS
Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : Limfonodi membesar (-), nyeri tekan (-)
Thorax
Inspeksi : Simetris, tidak ada ketinggalan gerak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, fremitus normal
Perkusi : Sonor
Auskultasi Cor : SI-SII regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen
Inspeksi : distensi (-), jejas (-), benjolan/massa (-)
Auskultasi: peristaltik usus (+)
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan epigastrik (+), massa (-)

Ekstremitas
Atas : Akral teraba hangat, CTR < 2 detik,
edema (-)
Bawah: Akral teraba hangat, CTR < 2 detik,
edema (-)
DIAGNOSIS
Diagnosis Banding
Leptospirosis
Chikungunya
Demam tifoid
Malaria
PLANNING
• Pemeriksaan darah lengkap
• IgM Leptospira
• Widal
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan

Hemoglobin 13,9 g/dl

Hematokrit   41,9 %

Lekosit H 13,4 ribu/uL

Trombosit L 129 ribu/uL

Eritrosit   4,96 juta/uL

Limfosit 4,8 %

Monosit 2,8 %

MCV   84,0 fL

MCH   28,0 Pg

MCHC   33,2 %
PEMERIKSAAN WIDAL
Pemeriksaan Hasil Rujukan

Ty H +1/80 Negatif

Ty O   Negatif Negatif

Para Ty AH Negatif Negatif

Para Ty AO Negatif Negatif

Para Ty BH   Negatif Negatif

Para Ty BO +1/80 Negatif

Para Ty CH +1/80 Negatif

Para Ty CO   Negatif Negatif

PEMERIKSAAN
SEROLOGI
Pemeriksaan Hasil Rujukan

IgM Leptospira Positif Negatif

DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
Leptospirosis
RENCANA TERAPI
• Paracetamol 3x1 tablet
• Inj ondansetron
• Amoxicilin 2x1 tablet
TERIMAKASIH