Morning Report

Stase Ilmu Penyakit Dalam

(IGD)
IDENTITAS
Nama : Sdr. DS
Tanggal lahir : 28 Februari 1995
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 24 tahun
Alamat : Kisaran Timur, Asahan
No. RM : 0207xxxx
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam sejak hari Rabu,
demam naik turun, demam naik setiap maghrib. Sudah diberi
paracetamol kondisi membaik. Tadi pagi saat bangun tidur,
pasien menggigil, batuk, pilek dan mual. Pusing (-), muntah
(-), nyeri telan (-). Nafsu makan baik, BAK dan BAB tidak ada
keluhan.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat Penyakit Keluarga : -
ANAMNESIS
Riwayat Pemakaian Obat : Paracetamol, terakhir minum
hari Rabu sore
Alergi : -

Gaya hidup
• Aktivitas sehari-hari: bekerja di BUMN dari pukul 07.00 –
15.00
• Pola makan: sering makan gorengan, sayur sering, buah
jarang
• Sering berolahraga
• Istirahat dari pukul 22.00-05.00
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sedang
- GCS : E4 V5 M6
- Kesadaran : Compos Mentis
- Vital Sign
Tekanan Darah: 110/70mmHg
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 38 0C
RR : 20 x/menit
STATUS LOKALIS
Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
injeksi konjungtiva (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor
Leher : Limfonodi tidak teraba, nyeri tekan (-)
Thorax
Inspeksi : Simetris, tidak ada ketinggalan gerak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, fremitus normal
Perkusi : Sonor
Auskultasi Cor : SI-SII regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen
Inspeksi : distensi (-), jejas (-), benjolan/massa (-)
Auskultasi: peristaltik usus (+)
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (+), massa (-)

Ekstremitas
Atas : Akral teraba hangat, CTR < 2 detik,
edema (-)
Bawah: Akral teraba hangat, CTR < 2 detik,
edema (-)
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 14,8 g/dl 13,2 – 17,3
Leukosit 5,2 ribu/mmk 4,0 – 11,0
Basofil   1 % 0–1
Eosinofil 2 % 0– 6
Netrofil H 71 % 50-70
Limfosit L 16,0 % 25 – 40
Monosit  H 10 % 2–8
Hematokrit 44,9 % 40,0 – 52,0
Eritrosit 5,08 juta/mmk 4,4 – 5,9
RDW   14,0 % 11,6 – 14,8
MCV   88,4 fL 80,0 – 100,0
MCH   29,1 pg 26,0 – 34,0
MCHC   33,0 g/dL 32,0 – 36,0
Trombosit  L 137 ribu/mmk 150 – 450
DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
• Febris hari 3 dengan trombositopenia

Diagnosis Banding
• Demam Dengue
• Malaria
• Demam Tifoid
• ISPA
TERAPI
• Paracetamol 3 x 500 mg
• Metoclopramide 1x10 mg
• Ambroxol 2x30 mg
TERIMAKASIH