Morning Report

Stase Ilmu Penyakit Dalam

(Bangsal)

“GASTRITIS”
STATUS PASIEN
  Nama : Nn. DPS
 Usia : 15 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
IDENTITAS  Pekerjaan : Pelajar

PASIEN  Alamat
 Tanggal masuk
: Karang Lor, Wonosari
: 10 April 2019
 No RM : 0207xxxx
 Keluhan Utama
 Nyeri ulu hati
Riwayat Penyakit Sekarang
 Pada sore HMRS, pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang
muncul tiba-tiba, terasa seperti ditusuk-tusuk, frekuensi
nyerinya terus menerus sampai mengganggu aktivitas.
Pasien merasa sesak napas, keringat dingin dan mual
namun tidak ada keluhan muntah yang dirasakan.
ANAMNESIS Sebelum alami nyeri ulu hati, pasien sudah ± 3 bulan
terakhir jadwal makannya tidak tepat waktu karena
kegiatan di sekolah sangat padat dan harus mengurus
pensi. Pasien juga mengatakan jarang ngemil dan kurang
istirahat. Pasien sedang menstruasi hari terakhir. Pasien
mengatakan tidak mengalami pusing (-), demam (-),
batuk (-). Selain itu, BAB dan BAK dalam batas normal.
Ibu pasien tidak berani memberikan obat apapun karena
takut obatnya tidak sesuai, maka dari itu pasien langsung
dibawa ke IGD RS Bethesda.
 Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit
 Keluhan serupa : (-) Keluarga
 Asma : (-)  Keluhan serupa :
 Keracunan makanan : (+), (-)
2007
 Asma : (-)
 Kejang demam : (+), usia 2
tahun  Kejang : (-)

ANAMNESIS  DM : (-)
 HT : (-)
 DM : (-)
 HT : (-)
 Alergi – makanan : (-)
 Alergi – makanan : (-)
 Alergi – dingin/debu : (-)
 Alergi – dingin/debu :
 Alergi obat : (-)
(-)
 Alergi obat : (-)
 Riwayat Pengobatan
 Tidak ada
Lifestyle
 Alkohol (-)
 Rokok (-)
 Pasien tinggal di rumah bersama kedua orangtuanya. Pasien
merupakan pelajar SMA kelas 1. Sudah ± 3 bulan terakhir
ini, pasien disibukan dengan kegiatan sekolah seperti
ekstrakulikuler, pelajaran tambahan dan kegiatan osis untuk
ANAMNESIS mempersiapkan pensi yang mana membuat pola makan
pasien menjadi tidak teratur. Pasien biasa makan siang jam
12 siang, namun karena hal tersebut pasien lebih sering
makan siang mulai pukul 16.00 kadang sampai jam 17.00
belum makan siang. Pasien hanya makan 2x per hari dari
yang biasanya 3x per hari. Selain itu pola tidur pasien juga
tidak teratur beberapa hari belakangan. Pasien biasa tidur
sebanyak 8 jam namun sekarang <8 jam. Pasien terkadang
berolahraga sepeda dan badminton di sore hari jika tidak
pulang sampai sore
PEMERIKSAAN
FISIK
 Status generalis
 Keadaan umum : Sedang

 Kesadaran : Compos Mentis

 GCS : E4 V5 M6

PEMERIKSA  Vital Sign

 Tensi : 100/70 mmHg
AN FISIK  Nadi : 88x / min

 Respirasi : 20x/ min

 Suhu : 36,8 0C

 BB : 43 kg
 Status lokalis
Kepala

 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

 Hidung : Sekret (-/-), deviasi septum (-) konka
hiperemis (-/-)
PEMERIKSA  Telinga : Sekret (-/-), nyeri tekan (-/-)
AN FISIK  Mulut : Mukosa bibir kering, lidah kotor (-),

 Tenggorok : Faring hiperemis (-), tonsil tidak

membesar (-)

Leher : Pembesaran kelenjar limfonodi (-), nyeri tekan

KGB (-)
 Thorax
 Jantung : Inspeksi : Iktus cordis terlihat (-), jejas (-)
Palpasi : Iktus cordis teraba pada SIC 5 midclavicularis
sinistra
Perkusi : Batas atas SIC II, batas kanan linea sternalis dextra,
batas kiri linea midclavikularis SIC V
Auskultasi: Suara jantung s1 > s2 reguler, bising jantung (-)
 Paru : Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-), jejas (-)
Palpasi : Fremitus vokal (+/+), nyeri (-), ketinggalan
PEMERIKSA gerak(-)

AN FISIK
Perkusi : Sonor kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Inspeksi : Supel, distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Perkusi : Timpani (9 regio abdomen ), hepatomegali (-) ,
splenomegali (-), nyeri ketok ginjal (-)
Palpasi : NT (+) epigastric; hepar, lien, limpa dan ginjal
tidak teraba
Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-)
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan USG
Kesan: sonoanatomis : tanda gastritis
(tampak penebalan pada antrum gaster).
 ASSESMENT
Diagnosis kerja : gastritis
Diagnosis banding : pankreatitis, cholesistitis
 TATALAKSANA
Rawat Inap dengan pemberian obat-obatan :
Infus RL 30 tpm
Omperazole PO 1x1
Domperidone PO 3x1
Antasida PO 3x1
Tramadol inj