ASPEK LEGAL

DOKUMEN
KEPERAWATAN
TUTI ANGGRIANI UTAMA
 2

Definisi
Dokumen : Menurut (Tungpalan, 1983);
Dokumen adalah suatu catatan atau
rekaman yang dapat dibuktikan
keabsahannya atau dapat dijadikan bukti
dalam persoalan hukum.

Proses Pendokumentasian : Rangkaian proses

“action” dari mencatat atau merekam
peristiwa dari sesuatu objek atau aktifitas
pemberian jasa atau pelayanan yang
dianggap berharga dan penting
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
 3

Dokumen Keperawatan

@Merupakan bukti dari kegiatan pencatatan

atau pelaporan
@Berkaitan dengan aktifitas pelaksanaan
proses keperawatan kepada klien
@Berguna bagi kepentingan klien, perawat dan
mitra kerja.

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

 4

Definisi lain Dokumen

Keperawatan :

1. Merupakan suatu informasi

lengkap yang meliputi status
kesehatan klien & kebutuhan klien.
2. Mencakup kegiatan asuhan
keperawatan serta respons klien
terhadap asuhan keperawatan yang
diterimanya.

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

 5

Rangkaian Proses Dokumentasi

Keperawatan (1)

 Proses pendokumentasian harus dibuat segera

setelah selesai memberikan proses keperawatan
 Pembuatannya merupakan rangkaian kegiatan
yang berkaitan & membentuk sirkulus
 Proses dimulai dari mendapatkan data langsung /
tidak langsung
 Proses diteruskan dgn mencatat & memilah data
untuk dimasukkan dalam kelompok tertentu

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

 6

Rangkaian Proses Dokumentasi

Keperawatan (2)
 Menginput data sesuai dengan jenisnya,
menganalisa data dengan
memperhatikan data yang ditemukan
oleh kolega lain, menarik kesimpulan
dari data tersebut , menentukan rencana
, melaksanakan rencana dan pada
akhirnya melakukan evaluasi serta
membuat umpan balik untuk
menyempurnakan hasil.
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
 8

Pelayanan Kesehatan RS
Merupakan tatanan / sistem yang terdiri dari
banyak komponen yang berhubungan dan
saling mempengaruhi.
Pelayanan kesehatan Rumah Sakit
merupakan gabungan berbagai upaya
pelayanan seperti : pelayanan medik,
pelayanan keperawatan, pelayanan
laboratorium, pelayanan radiologi, pelayanan
rehabilitasi medik dsb.
Semua pelayanan tersebut saling
berhubungan dan berinteraksi dengan tujuan
yang sama.
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
 9

Pelayanan Keperawatan (1)

 Merupakan bagian integral dari

pelayanan Kesehatan di RS
 Memiliki porsi porsi terbesar dari
pelayanan kesehatan di RS
 Memiliki Tujuan yang sama dengan
pelayanan lain di RS
 Dalam prosesnya selalu berinteraksi
dengan pelayanan lain
(medik,lab,radiologi, fisioterapi, dll)
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
 10

Pelayanan Keperawatan (2)

 Penerapannya dilaksanakan secara

profesional
 Mengupayakan pendekatan
“Biopsikososial & Spiritual “ dan
berpayung pada “Kaidah Hukum & Etika
Keperawatan “
 Selalu berubah mengikuti perkembangan
ilmu dan teknologi
 Mampu memberikan pelayanan pada
masyarakat sesuai dengan kebutuhan &
keinginan masyarakat Aspek Legal Dokumen Keperawatan
 12

Aspek legal Dokumentasi

Keperawatan (1)
o Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun
1992, Tentang Kesehatan, tercantum :
Bahwa Penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan dilakukan dengan
pengobatan dan atau perawatan
o Bertolak dari dasar tersebut maka dapat
ditarik kesimpulan bahwa Pelayanan
Keperawatan jelas memegang peranan
penting di dalam Penyembuhan penyakit
dan Pemulihan kesehatan
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
 13

Aspek legal Dokumentasi

Keperawatan (2)
o Dalam pelaksanaan tugas perawat
memerlukan data kesehatan klien
sebagai dasar dari penentu model
asuhan keperawatan, oleh karenanya
sangat diperlukan suatu
Pendokumentasian Keperawatan
o Harus diyakini bahwa Keberhasilan
Tujuan Keperawatan akan sangat
bergantung pada keberhasilan
Mekanisme Pendokumentasian.
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
 14

Aspek legal Dokumentasi

Keperawatan (3)
 Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia, No 32 tahun 1996, Tentang
tenaga kesehatan Bab I, pasal 11, yang
menyatakan bahwa : Tenaga Kesehatan
adalah setiap orang yang mengabdikan
diri dalam bidang kesehatan serta
memiliki pengetahuan dan atau
keterampilan melalui pendidikan di
bidang kesehatan yang untuk jenis
tertentu memerlukan kewenangan untuk
melakukan upaya kesehatan.
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
 15

Aspek legal Dokumentasi

Keperawatan (4)
o Dapat pahami dari Peraturan Pemerintah
diatas adalah dalam melakukan tugas
dan kewenangannya perawat harus
dapat membuat keputusan asuhan
keperawatan yang akan dilakukan,
proses tsb dilakukan berdasarkan ilmu
keperawatan, kemampuan tata kelola
masalah & kewenangan yang melekat
pada profesi keperawatan.
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
 16

Aspek legal Dokumentasi

Keperawatan (5)

 Proses tatakelola masalah keperawatan

tersebut digambarkan dalam suatu lingkaran
tidak terputus yang tdd: Mengumpulkan
data (data collecting)  Memproses data
(process) Luaran (output)  Umpan balik
(feedback).
 Untuk menunjang terlaksananya seluruh
kegiatan diatas diperlukan upaya pencatatan
dan pendokumentasian yang baik.
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
 18

Empat hal yang sering menyebabkan

munculnya Masalah Hukum
1. Lalai tugas (wanprestasi) yang terjadi karena
keterbatasan tingkat keilmuan (lack of knowledge)
dan atau ketidak terampilan (lack of skill).
2. Bekerja tidak berdasarkan pada SOP (standar
operasional prosedur yang seharusnya).
3. Terdapat hubungan langsung yang menyebabkan
perlukaan atau fatal, dalam arti akibat kedua hal
diatas menyebabkan klien terancam dengan
perlukaan atau dapat berakibat fatal bagi jiwa
klien.
4. Menimbulkan kerugian baik materiel maupun moril.
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
 19

Aspek legal Dokumentasi

Keperawatan (6)

o Berdasarkan Permenkes No.

269/Menkes/Per III/2008, dinyatakan
bahwa rekam medik adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

 20

Aspek legal Dokumentasi

Keperawatan (7)
o Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik
berisikan berkas catatan baik catatan medik
(dokter) maupun catatan paramedik (perawat) dan
catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi
melakukan upaya pelayanan kesehatan dimaksud

o Berdasarkan hal diatas serta melihat pada

tanggung jawab atas tugas profesi dengan segala
risiko tanggung gugatnya dihadapan hukum, maka
dokumentasi keperawatan memang benar diakui
eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai
kedudukan yang setara dengan dokumen medik
lain

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

 21

Aspek legal Dokumentasi

Keperawatan (8)

Dengan demikian jelas bahwa Undang -

Undang, Peraturan Pemerintah dan
Permenkes yang berisikan tentang
kewajiban tenaga kesehatan untuk
mendokumentasikan hasil kerjanya
didalam rekam kesehatan juga berlaku
untuk profesi keperawatan.

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

 23

Substansi Dasar Dokumentasi

Keperawatan (1)
Tujuan Utama dari Dokumentasi
Keperawatan
1. Kepentingan komunikasi, yaitu : (1). Sebagai
sarana koordinasi asuhan keperawatan, (2). Untuk
mencegah informasi berulang, (3). Sarana untuk
meminimalkan kesalahan & meningkatkan
penerapan asuhan keperawatan, (4) Mengatur
penggunaan waktu agar lebih efesien.
2. Memudahkan mekanisme pertanggungjawaban &
tanggung gugat, karena : (1). Dapat
dipertanggungjawabkan baik kualitas asuhan
keperawatan dan kebenaran pelaksanaan, (2).
Sebagai sarana perlindungan hukum bagi perawat
bila sampai terjadi gugatan di pengadilan.
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
 24

Substansi Dasar Dokumentasi

Keperawatan (2)
Dua hal penting yang harus diperhatikan dalam
pembuatan dokumentasi keperawatan
1.Selalu melakukan proses pencatatan yang aktual,
faktual dan realistik,
2.Hasil pencatatan yang dibuat harus jelas,
sistematik dan terarah.
Akurasi & kelengkapan dokumen keperawatan selain
dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan,
juga dapat menghindari kesalahan pembacaan,
kesalahan dalam penilaian dan penentuan dan
kesalahan dalam penatalaksanaan yang dapat
membahayakan jiwa klien. Aspek Legal Dokumen Keperawatan
 25

Standar Hukum Dokumen Keperawatan

1. Dokumentasi keperawatan harus Memenuhi &
Memahami Dasar Hukum
2. Catatan keperawatan memberikan informasi kondisi
pasien secara tepat meliputi proses keperawatan
yang diberikan, evaluasi berkala dan mencerminkan
kewaspadaan terhadap perburukan keadaan klien.
3. Memiliki catatan singkat komunikasi perawat
dengan dokter dan intervensi perawatan yang telah
dilakukan
4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat
mengenai penerapan proses keperawatan.
5. Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien dan
mencatat secara rinci masalah kesehatan pasien
terutama pada pasien yang memiliki masalah yang
kompleks atau penyakit yang serius.
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
26

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

 27

Persyaratan Kelengkapan Dokumen

Keperawatan
1. Segeralah mencatat sesaat setelah selesai
melaksanakan suatu asuhan keperawatan.
2. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu
(tanggal, bulan, tahun ) serta diakhiri dengan tanda
tangan dan nama jelas.
3. Catatlah fakta yang aktual dan berkaitan.
4. Catatan harus jelas, ditulis dengan tinta dalam
bahasa yang lugas dan dapat dibaca dengan mudah.
5. Periksa kembali catatan & koreksilah kesalahan
sesegera mungkin.
6. Buatlah salinan untuk diri sendiri karena perawat
harus bertanggung jawab dan bertanggung gugat
atas informasi yang ditulisnya.
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
 28

7. Jangan menghapus atau menutup tulisan yang salah dengan

cairan tipe ex atau apapun, akan tetapi buatlah satu garis
mendatar pada bagian tengah tulisan yang salah, tulis kata
“salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar
disebelahnya atau diatasnya agar terlihat sebagai pengganti
tulisan yang salah.
8. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien
ataupun tenaga kesehatan lain. Tulislah hanya uraian obyektif
perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
9. Hindari penulisan yang bersifat umum, diplomatis dan tidak
terarah, akan tetapi tulislah dengan lengkap, singkat, padat
dan obyektif.
10. Bila terdapat pesanan ataupun instruksi yang meragukan
berilah catatan / tulisan : perlu klarifikasi
11. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong, tutuplah
kalimat dengan suatu tanda baca atau titik yang jelas yang
menandakan bahwa kalimat tersebut telah berakhir.

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

 29

Beberapa Kesalahan Yang

Dapat Memunculkan Masalah Hukum
1. Kesalahan dalam administrasi pengobatan / salah
memberi obat
2. Kelemahan dalam supervisi diagnosis
3. Sebagai asisten dalam tindakan bedah lalai dalam
mengevaluasi peralatan operasi maupun bahan habis
pakai yang digunakan (kasa steril)
4. Akibat kelalaian menyebabkan klien terancam
perlukaan
5. Penghentian obat oleh perawat
6. Tidak memperhatikan teknik a dan antiseptik yang
semestinya
7. Tidak mengikuti standar operasional prosedur yang
seharusnya Aspek Legal Dokumen Keperawatan
 30

Penutup
Pemahaman tentang Undang-undang dan
Peraturan tentang dokumen keperawatan disertai
peningkatan ilmu dan keterampilan profesi
keperawatan melalui pendidikan dan pelatihan,
dikuti dengan perubahan sikap dan perilaku
kearah yang lebih baik juga disertai dengan
keinginan untuk menerapkan pencatatan
dokumentasi keperawatan yang baik akan dapat
menghindarkan perawat dari ancaman gugatan
hukum, disamping itu dapat pula membantu dan
atau menghindarkan mitra kerja ataupun rumah
sakit dari gugatan hukum yang tidak perlu
Aspek Legal Dokumen Keperawatan